玻璃体切除治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体出血的疗效分析
作者：刘薇 王文吉
单位：200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：视网膜静脉阻塞；玻璃体出血；玻璃体切除术
中华眼科杂志990210 【摘要】 目的 研究玻璃体切除术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体出血的疗效及其手术并发症。方法 回顾性分析1992年4月至1996年12月我院行玻璃体切除术的47例患者，并对30例进行了随访。结果 (1)80%患者视力提高，分支静脉阻塞(branch vein occlusion，BVO)组视力好于中央静脉阻塞(central vein occlusion，CVO)组，P<0.05。(2)术中并发症为医源性裂孔，术后并发症中晶体混浊、玻璃体再出血、视网膜脱离和高眼压较多见。(3)术中行眼内激光治疗的患者，玻璃体再出血发生率低，P<0.05。结论 玻璃体切除术使半数以上患眼重新获得有用视力，术中行眼内激光治疗能预防术后玻璃体再出血。
, 百拇医药
Vitrectomy for vitreous hemorrhage caused by retinal vein occlusion LIU Wei, WANG Wenji. Department of Ophthalmology, Eye and ENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and complications of vitrectomy for vitreous hemorrhage after retinal vein occlusion. Methods We retrospectively studied 47 patients (47 eyes) having undergone vitrectomy during the period from April, 1992 to December, 1996. Follow-up was made on 30 patients. Results (1) Visual acuity was improved postoperatively in 80% of the eyes. The patients with branch vein occlusion achieved more favorable final vision than those with central retinal vein occlusion (P<0.05). (2) The most common complications were lens opacity, recurrent vitreous hemorrhage, iatrogenic rhegmatogenous retinal detachment and glaucoma. (3) Patients treated with endophotocoagulation had a lower rate of recurrent vitreous hemorrhage (P<0.05). Conclusions (1) More than half of the petients can achieve ambulant vision after vitrectomy for vitrous hemorrhage induced by retinal vein occlusion. (2) Recurrent vitreous hemorrhage can be effectively prevented by endophotocoagulation during the operation.
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【Key words】 Retinal vein occlusion Vitreous hemorrhage Vitrectomy
玻璃体出血是视网膜静脉阻塞的晚期并发症之一，严重影响视力，保守治疗效果不佳。近年来，我院采用玻璃体切除术治疗本病，取得一定效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：1992年4月至1996年12月我院住院患者47例(47只眼)，其中男33例，女14例；右眼23只眼，左眼24只眼；年龄30～72岁，平均56.3岁。玻璃体积血病程1个月至7年(1个月即手术治疗者因另一眼视力极差)，平均8.8个月。术前均行视力、裂隙灯显微镜和眼底镜检查。38例术前有B超检查结果。既往有明确的视网膜静脉阻塞史者8例，术中清除玻璃体内积血后发现有静脉阻塞者39例。按病因分组：中央静脉阻塞(central vein occlusion,CVO)组14例(14只眼)，分支静脉阻塞(branch vein occlusion,BVO)组33例(33只眼)。
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2.术前患眼视力：CVO组：光感5只眼，手动7只眼，指数2只眼。BVO组：光感5只眼，手动18只眼，指数6只眼，0.01～0.08者2只眼，0.1者1只眼，0.2者1只眼。术前患眼均无虹膜红变。有轻度晶体混浊者21只眼,慢性闭角型青光眼1只眼,B超发现牵引性视网膜脱离者3只眼。
3.玻璃体手术方法：采用局麻。经睫状体平坦部行三切口玻璃体切除术，清除玻璃体内积血。有视网膜前积血者用笛针吸除。压迫巩膜，清除周边部积血。如有视网膜前膜，则用钩、镊尽量剥除，有新生血管及血管闭塞处行眼内激光治疗(1994年后)，术中发现有视网膜裂孔用激光(1994年后)或冷冻处理。合并视网膜脱离者行外加压或环扎。必要时向玻璃体腔内注入空气、C3F8气体或行硅油眼内填充。
4.随访：47例中随访到30例，随访期1～62个月，平均20.8个月。其中随访1年以上者21例。
, http://www.100md.com 结果
1.术后视力：本组47只眼，出院时40只眼(85.1%)视力提高，5只眼视力与术前相同，2只眼视力较术前下降。随访30例中，24只眼(80.0%)视力较术前提高，6只眼(20.0%)视力下降或不变。 CVO组随访8例，其中5只眼(62.5%)视力≥0.01，2只眼(25.0%)视力为0.1。BVO组随访22例，其中15只眼(68.2%)视力≥0.01，11只眼(50.0%)视力≥0.1，有2只眼最佳视力为0.8。BVO组视力恢复好于CVO组，两组间比较采用秩和检验，u值＝1.962(P<0.05)。
2.手术并发症：(1)术中并发症：医源性裂孔5只眼。(2)术后早期并发症：术后1个月内发生晶体混浊或加重8只眼， 玻璃体再出血6只眼，视网膜脱离5只眼，眼压升高3只眼，角膜上皮延迟愈合2只眼，前房积血1只眼，中风1例。(3)术后晚期并发症：随访患者中发生晶体混浊或加重16只眼，高眼压2只眼，玻璃体再出血2只眼，视网膜脱离2只眼，黄斑前膜1只眼，硅胶脱出1只眼。
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讨论
1.疗效： 玻璃体出血是视网膜静脉阻塞的晚期并发症之一， 常导致盲目或低视力。玻璃体手术极大地改善了该病的预后。Oyakawa等[1]及Smiddy等[2]曾报道由BVO所致的玻璃体出血，行玻璃体切除术后视力≥0.1的分别为72.2%(26/36)和73.5%(25/34)。但由CVO所致的玻璃体出血手术效果尚不满意，Yeshaya等[3]报道7只眼，术后仅2只眼视力有改善，Smiddy等[2]报告5只眼，术后仅1只眼视力达5/200以上。可能与CVO的视网膜广泛缺血性改变、黄斑功能障碍均较BVO严重有关。本组资料也显示BVO组的视力恢复好于CVO组。与国外资料相比，本组BVO组视力≥0.1的比例偏低(50.0%)，而CVO组视力恢复好于以往报道(8例中有2例达0.1)，其中1/3患者失访可能影响了视力结果。
2.并发症及处理：
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(1)文献报道晶体混浊发生率为32.0～54.3%[1，2]，且随时间延长，发生率上升[1]。本组47只眼中，术后晶体混浊8只眼(17.0%)，随访30例，16只眼(53.3%)晶体混浊，与国外报道相符。其确切原因不清。Oyakawa等[1]认为与术前玻璃体积血中的含铁血黄素沉积有关。本组晶体混浊21只眼中，视力<0.1的占50.0%；其中3只眼行晶体摘除，2只眼视力由指数分别提高到0.1和0.3，1只眼因玻璃体再出血，术后视力仅为手动。因此，我们认为晶体混浊是术后低视力的重要因素，如患者视网膜尤其是黄斑功能尚好，白内障手术能使多数患者恢复有用视力。
(2)以往报道，术后玻璃体再出血发生率为13.0%～26.3%[4，5]。1994年前，我院尚无眼内激光治疗条件，22只眼中有7只眼发生玻璃体再出血。1994年后，应用眼内激光治疗，25只眼中仅1只眼发生玻璃体再出血，两者相比，χ2＝4.59，P<0.05。一般认为，玻璃体出血与新生血管关系密切[6]。应用眼内激光治疗，术中及时封闭新生血管，明显降低了玻璃体再出血的发生率。术中未行激光治疗者，术后常规行眼外激光治疗；术中已行激光治疗者，术后有4例再次补充激光治疗，补充激光治疗后仍出现玻璃体再出血者，可能是因术后未常规行眼底血管荧光造影、激光治疗量不足的缘故。
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(3)术后视网膜脱离的发生原因：①术中医源性裂孔未及时发现和处理，特别是切口附近器械反复出入眼内，是医源性裂孔好发处。②视网膜静脉阻塞后血供差，视网膜内层萎缩[7]，再加增殖性病变易形成玻璃体-视网膜粘连，因而易导致裂孔及脱离。本组有3只眼为马蹄孔、1只眼为圆孔，均位于血管闭塞区。随着玻璃体手术技术的提高，医源性裂孔的发生率可减少，但术中对于血管闭塞区及周边部可疑孔行激光或冷冻处理，彻底解除牵引对预防视网膜脱离仍至关重要。
(4)本组青光眼的发生原因：①全视网膜光凝引起急性脉络膜渗出，玻璃体腔压力上升，前房变浅，房角关闭[6]；②气体可产生瞳孔阻滞性青光眼或由于气体膨胀、注射过量等致眼压增高；③新生血管性青光眼；④伴有原发性青光眼。王光璐等[5]认为血影细胞阻塞房角可致血影细胞性青光眼，本组未见发生。以上原因提示我们：术中全视网膜光凝点数应适度，不足时术后补充，气体注入不要过量，术后应注意眼压变化。
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由视网膜静脉阻塞所致的玻璃体积血临床常见。玻璃体手术虽可使部分患者恢复有用视力，但手术本身也可产生许多并发症，如医源性裂孔、后期晶体混浊等。因此，我们更强调对静脉阻塞的患者急性期后行眼底血管荧光造影检查，发现视网膜上的无灌注区及新生血管，应及时给予适当的激光治疗，以降低日后玻璃体出血、牵引或孔源性视网膜脱离及黄斑受牵引等并发症的发生，以期保护患眼视力。
参考文献
1 Oyakawa RT, Michels RG, Blase WP. Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Am J Ophthalmol, 1983，96:517-525.
2 Smiddy WE, Isernhagen RD, Michels RG, et al. Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Retina, 1988， 8:88-95.
, http://www.100md.com
3 Yeshaya A, Treister G. Pars plana vitrectomy for vitreous hemorrhage and retinal vein occlusion. Ann Ophthalmol,1983， 7:615-617.
4 姜节凯，尹金福.玻璃体切除术治疗视网膜静脉周围炎玻璃体出血.中华眼科杂志， 1983，19：355-357.
5 王光璐，庞秀琴. 玻璃体切除术治疗非糖尿病性玻璃体出血.中华眼科杂志，1990，26：349-351.
6 张惠蓉，主编.视网膜临床和基础研究. 太原：山西科学出版社,1995，83-238.
7 Frangieh GT, Green WR, Barraquer-Somers E, et al. Histopathologic study of nine branch retinal vein occlusions. Arch Ophthalmol,1982，100:1132-1140.
(收稿：1998-08-21 修回：1998-12-14), http://www.100md.com
单位：200031 上海医科大学附属眼耳鼻喉科医院眼科
关键词：视网膜静脉阻塞；玻璃体出血；玻璃体切除术
中华眼科杂志990210 【摘要】 目的 研究玻璃体切除术治疗视网膜静脉阻塞性玻璃体出血的疗效及其手术并发症。方法 回顾性分析1992年4月至1996年12月我院行玻璃体切除术的47例患者，并对30例进行了随访。结果 (1)80%患者视力提高，分支静脉阻塞(branch vein occlusion，BVO)组视力好于中央静脉阻塞(central vein occlusion，CVO)组，P<0.05。(2)术中并发症为医源性裂孔，术后并发症中晶体混浊、玻璃体再出血、视网膜脱离和高眼压较多见。(3)术中行眼内激光治疗的患者，玻璃体再出血发生率低，P<0.05。结论 玻璃体切除术使半数以上患眼重新获得有用视力，术中行眼内激光治疗能预防术后玻璃体再出血。
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Vitrectomy for vitreous hemorrhage caused by retinal vein occlusion LIU Wei, WANG Wenji. Department of Ophthalmology, Eye and ENT Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200031
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and complications of vitrectomy for vitreous hemorrhage after retinal vein occlusion. Methods We retrospectively studied 47 patients (47 eyes) having undergone vitrectomy during the period from April, 1992 to December, 1996. Follow-up was made on 30 patients. Results (1) Visual acuity was improved postoperatively in 80% of the eyes. The patients with branch vein occlusion achieved more favorable final vision than those with central retinal vein occlusion (P<0.05). (2) The most common complications were lens opacity, recurrent vitreous hemorrhage, iatrogenic rhegmatogenous retinal detachment and glaucoma. (3) Patients treated with endophotocoagulation had a lower rate of recurrent vitreous hemorrhage (P<0.05). Conclusions (1) More than half of the petients can achieve ambulant vision after vitrectomy for vitrous hemorrhage induced by retinal vein occlusion. (2) Recurrent vitreous hemorrhage can be effectively prevented by endophotocoagulation during the operation.
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【Key words】 Retinal vein occlusion Vitreous hemorrhage Vitrectomy
玻璃体出血是视网膜静脉阻塞的晚期并发症之一，严重影响视力，保守治疗效果不佳。近年来，我院采用玻璃体切除术治疗本病，取得一定效果，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：1992年4月至1996年12月我院住院患者47例(47只眼)，其中男33例，女14例；右眼23只眼，左眼24只眼；年龄30～72岁，平均56.3岁。玻璃体积血病程1个月至7年(1个月即手术治疗者因另一眼视力极差)，平均8.8个月。术前均行视力、裂隙灯显微镜和眼底镜检查。38例术前有B超检查结果。既往有明确的视网膜静脉阻塞史者8例，术中清除玻璃体内积血后发现有静脉阻塞者39例。按病因分组：中央静脉阻塞(central vein occlusion,CVO)组14例(14只眼)，分支静脉阻塞(branch vein occlusion,BVO)组33例(33只眼)。
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2.术前患眼视力：CVO组：光感5只眼，手动7只眼，指数2只眼。BVO组：光感5只眼，手动18只眼，指数6只眼，0.01～0.08者2只眼，0.1者1只眼，0.2者1只眼。术前患眼均无虹膜红变。有轻度晶体混浊者21只眼,慢性闭角型青光眼1只眼,B超发现牵引性视网膜脱离者3只眼。
3.玻璃体手术方法：采用局麻。经睫状体平坦部行三切口玻璃体切除术，清除玻璃体内积血。有视网膜前积血者用笛针吸除。压迫巩膜，清除周边部积血。如有视网膜前膜，则用钩、镊尽量剥除，有新生血管及血管闭塞处行眼内激光治疗(1994年后)，术中发现有视网膜裂孔用激光(1994年后)或冷冻处理。合并视网膜脱离者行外加压或环扎。必要时向玻璃体腔内注入空气、C3F8气体或行硅油眼内填充。
4.随访：47例中随访到30例，随访期1～62个月，平均20.8个月。其中随访1年以上者21例。
, http://www.100md.com 结果
1.术后视力：本组47只眼，出院时40只眼(85.1%)视力提高，5只眼视力与术前相同，2只眼视力较术前下降。随访30例中，24只眼(80.0%)视力较术前提高，6只眼(20.0%)视力下降或不变。 CVO组随访8例，其中5只眼(62.5%)视力≥0.01，2只眼(25.0%)视力为0.1。BVO组随访22例，其中15只眼(68.2%)视力≥0.01，11只眼(50.0%)视力≥0.1，有2只眼最佳视力为0.8。BVO组视力恢复好于CVO组，两组间比较采用秩和检验，u值＝1.962(P<0.05)。
2.手术并发症：(1)术中并发症：医源性裂孔5只眼。(2)术后早期并发症：术后1个月内发生晶体混浊或加重8只眼， 玻璃体再出血6只眼，视网膜脱离5只眼，眼压升高3只眼，角膜上皮延迟愈合2只眼，前房积血1只眼，中风1例。(3)术后晚期并发症：随访患者中发生晶体混浊或加重16只眼，高眼压2只眼，玻璃体再出血2只眼，视网膜脱离2只眼，黄斑前膜1只眼，硅胶脱出1只眼。
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讨论
1.疗效： 玻璃体出血是视网膜静脉阻塞的晚期并发症之一， 常导致盲目或低视力。玻璃体手术极大地改善了该病的预后。Oyakawa等[1]及Smiddy等[2]曾报道由BVO所致的玻璃体出血，行玻璃体切除术后视力≥0.1的分别为72.2%(26/36)和73.5%(25/34)。但由CVO所致的玻璃体出血手术效果尚不满意，Yeshaya等[3]报道7只眼，术后仅2只眼视力有改善，Smiddy等[2]报告5只眼，术后仅1只眼视力达5/200以上。可能与CVO的视网膜广泛缺血性改变、黄斑功能障碍均较BVO严重有关。本组资料也显示BVO组的视力恢复好于CVO组。与国外资料相比，本组BVO组视力≥0.1的比例偏低(50.0%)，而CVO组视力恢复好于以往报道(8例中有2例达0.1)，其中1/3患者失访可能影响了视力结果。
2.并发症及处理：
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(1)文献报道晶体混浊发生率为32.0～54.3%[1，2]，且随时间延长，发生率上升[1]。本组47只眼中，术后晶体混浊8只眼(17.0%)，随访30例，16只眼(53.3%)晶体混浊，与国外报道相符。其确切原因不清。Oyakawa等[1]认为与术前玻璃体积血中的含铁血黄素沉积有关。本组晶体混浊21只眼中，视力<0.1的占50.0%；其中3只眼行晶体摘除，2只眼视力由指数分别提高到0.1和0.3，1只眼因玻璃体再出血，术后视力仅为手动。因此，我们认为晶体混浊是术后低视力的重要因素，如患者视网膜尤其是黄斑功能尚好，白内障手术能使多数患者恢复有用视力。
(2)以往报道，术后玻璃体再出血发生率为13.0%～26.3%[4，5]。1994年前，我院尚无眼内激光治疗条件，22只眼中有7只眼发生玻璃体再出血。1994年后，应用眼内激光治疗，25只眼中仅1只眼发生玻璃体再出血，两者相比，χ2＝4.59，P<0.05。一般认为，玻璃体出血与新生血管关系密切[6]。应用眼内激光治疗，术中及时封闭新生血管，明显降低了玻璃体再出血的发生率。术中未行激光治疗者，术后常规行眼外激光治疗；术中已行激光治疗者，术后有4例再次补充激光治疗，补充激光治疗后仍出现玻璃体再出血者，可能是因术后未常规行眼底血管荧光造影、激光治疗量不足的缘故。
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(3)术后视网膜脱离的发生原因：①术中医源性裂孔未及时发现和处理，特别是切口附近器械反复出入眼内，是医源性裂孔好发处。②视网膜静脉阻塞后血供差，视网膜内层萎缩[7]，再加增殖性病变易形成玻璃体-视网膜粘连，因而易导致裂孔及脱离。本组有3只眼为马蹄孔、1只眼为圆孔，均位于血管闭塞区。随着玻璃体手术技术的提高，医源性裂孔的发生率可减少，但术中对于血管闭塞区及周边部可疑孔行激光或冷冻处理，彻底解除牵引对预防视网膜脱离仍至关重要。
(4)本组青光眼的发生原因：①全视网膜光凝引起急性脉络膜渗出，玻璃体腔压力上升，前房变浅，房角关闭[6]；②气体可产生瞳孔阻滞性青光眼或由于气体膨胀、注射过量等致眼压增高；③新生血管性青光眼；④伴有原发性青光眼。王光璐等[5]认为血影细胞阻塞房角可致血影细胞性青光眼，本组未见发生。以上原因提示我们：术中全视网膜光凝点数应适度，不足时术后补充，气体注入不要过量，术后应注意眼压变化。
, 百拇医药
由视网膜静脉阻塞所致的玻璃体积血临床常见。玻璃体手术虽可使部分患者恢复有用视力，但手术本身也可产生许多并发症，如医源性裂孔、后期晶体混浊等。因此，我们更强调对静脉阻塞的患者急性期后行眼底血管荧光造影检查，发现视网膜上的无灌注区及新生血管，应及时给予适当的激光治疗，以降低日后玻璃体出血、牵引或孔源性视网膜脱离及黄斑受牵引等并发症的发生，以期保护患眼视力。
参考文献
1 Oyakawa RT, Michels RG, Blase WP. Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Am J Ophthalmol, 1983，96:517-525.
2 Smiddy WE, Isernhagen RD, Michels RG, et al. Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Retina, 1988， 8:88-95.
, http://www.100md.com
3 Yeshaya A, Treister G. Pars plana vitrectomy for vitreous hemorrhage and retinal vein occlusion. Ann Ophthalmol,1983， 7:615-617.
4 姜节凯，尹金福.玻璃体切除术治疗视网膜静脉周围炎玻璃体出血.中华眼科杂志， 1983，19：355-357.
5 王光璐，庞秀琴. 玻璃体切除术治疗非糖尿病性玻璃体出血.中华眼科杂志，1990，26：349-351.
6 张惠蓉，主编.视网膜临床和基础研究. 太原：山西科学出版社,1995，83-238.
7 Frangieh GT, Green WR, Barraquer-Somers E, et al. Histopathologic study of nine branch retinal vein occlusions. Arch Ophthalmol,1982，100:1132-1140.
(收稿：1998-08-21 修回：1998-12-14), http://www.100md.com