鼻疽肺炎29例研究报告*
作者：陈光远 曾夏杏 冯 欣 梁 陶
单位：广东医学院附属医院
关键词：类鼻疽病；肺炎；血清学诊断
中国人兽共患病杂志990414 摘 要 目的 提高人们对类鼻疽肺炎严重危害健康程度和临床表现的认识、探讨早期诊断与提高治疗效果。方法 对寒战发热病例进行细菌学、血清学检测和胸部X线片三种方法结合来诊断和鉴别诊断类鼻疽肺炎患者。并用分离菌的敏感药物为有效治疗观察。结果 在诊断为类鼻疽肺炎的29例中，有X线阳性征29例。细菌学检查阳性24例，血清学诊断5例，发病后使用有效抗菌药物治愈12例。结论 X线可早期发现肺野病变，细菌学和血清学检测可进一步确定疾病属性。对类鼻疽肺炎病人的诊断和治疗提供可靠依据。
STUDY ON THE 29 CASE OF MELIOIDOSIC PNEUMONIA
, 百拇医药
Chen Guangyuan Zeng Xiaxing Feng Xin Liang Tao
(Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001)
ABSTRACT Aim To improve the understanding of damage degree of Melividosie Pneumonia to health and clinical manifestation;to improve the method of early diagnosis and the therapeutic effect.Methods The patients with chill and fever were examined by bacteriology,serology and chest X-ray to diagnose and differential diagnose melioidosic pneumonia.The drug sensivity of isolated bacteria was used as observation of effective treatment.Results In the diagnosed 29 cases of melioidosic pneumonia,29 were positive in X-ray;24 were positive in bacteriologic examination and 5 were positive in serologic examination.12 cases were cured after treated by effective antibiotics.Conclusion X-ray can detect lung lesion in early stage.However,bacteriologic and serologic examination can confirm the nature of the disease,so they can supply the reliable evidence of diagnosis and theatment for melioidosic pneumionia.
, 百拇医药
KEY WORDS Melioidosic pneumonia Serologic diagnosis
自1989年在我国湛江发现类鼻疽败血症病例[1]以来，已证实该病是广东粤西地区的地方性、流行性传染病之一[2]，严重地危害着当地人民的健康。类鼻疽肺炎又是类鼻疽病危及生命的引起全身播散的主要病变部位。因此，为加强对该病的诊治，现对该病探讨的总结报告如下：
1 材料与方法
1.1 病例 所有病例均来自我院收治的畏寒发热患者，记载入病案。均系雷州半岛地区长期居住的居民。
1.2 方法
1.2.1 类鼻疽病的诊断 寒战发热患者的血液、脓液、细菌培养阳性，经临床证实的类鼻疽患者[1]。寒战发热患者血清的类鼻疽抗体在大于诊断效价(1∶100)基础上前后2次检测呈4倍以上升高的患者[3]。
, 百拇医药
1.2.2 类鼻疽肺炎患者的诊断 X线照片肺部出现阳性征病人；或兼有肺部听诊出现罗音或水泡音患者。
符合上述两点的类鼻疽患者归属为本组类鼻疽肺炎的研究对象。
2 结果
2.1 一般情况 1990年1月～1998年7月共发现类鼻疽病肺炎29例，其中细菌培养阳性24例，血清诊断5例，死亡17例。分布于茂名、湛江2市，4个区、6县19个镇和1个政府单位。29例类鼻疽肺炎患者中，男24例，女5例，年龄最小17岁(女)和19岁(男)；～20岁3人；～30岁4人；～40岁5人；～50岁4人；～60岁4人；～70岁6人；>70岁3人。
2.2 临床表现 所有病例均有寒战发热，热度39℃～40.5℃，呈弛张热型，主诉：以受凉后突然寒战发热起病18例；糖尿病期寒战发热加重入院3例；寒战发热腹痛腹泻起病3例；指、足部外伤感染寒战发热起病3例；寒战发热尿频尿急尿痛起病1例；风湿性心脏病(二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全)寒战发热加重入院1例。症状与体征见表1。
, 百拇医药
表1 29例类鼻疽肺炎临床症状及体征
Table 1 chinical manifestations 29 case of Melioidosic pneumonia 临床症状
symptoms
发生例数
positive number
体征
sign
发生例数
positive number
畏寒 发热
, 百拇医药 29
肺部罗音
21
乏力 纳差
25
下肢水肿
10
咳嗽 咳痰
24
肝脾肿大
12
皮肤化脓病变
8
, http://www.100md.com 皮下出血点
5
腹痛 腹泻 呕吐
5
休克DIC
6
胸痛 盗汗
6
胸水
5
心悸 气促
3
腹水
, 百拇医药 5
黑便
11
淋巴结肿大
4
鼻衄
1
双下肢肿痛
2
尿痛 血尿 少尿
5
颈抵抗
3
精神错乱
, 百拇医药
3
心脏杂音
4
实验室检查：18例血WBC>10×109/L、15例Hb(血红蛋白)>100g/L与PLT<100×109/L、12例患者ALT>50u、11例尿蛋白阳性、26例ESR>25mm/h、最高达158mm/h。大便隐血试验阳性11例，尿糖阳性3例(其血糖最高达20.7mmol/L，最低为6.2mmol/L)。
2.3 基础疾病与并发症 29例中有糖尿病8例(其中Ⅱ型6例)、阿杰金氏病2例、肺结核2例、风湿性心脏病(二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全)、粒细胞白血病、脑部疾病各1例。本组病例的最严重并发症是肝功能损害12例，严重者可使全身黄染，甚至误以急性黄疸肝炎入院，但轻者只有肝脏轻度肿大，肝功能低单位改变；其次是肾功能的损害和衰竭8例；第三是消化道症状11例以出血(11例)腹痛、腹泻(5例)为主要表现。
, http://www.100md.com
2.4 X线肺部特征
2.4.1 特征表现 29例中初期纹理增粗双侧4例，单右侧1例；逐渐变成为斑点状、粟粒状阴影(其中5例兼有结节状影)病例中的小片状致密影(10例)和大片状致密影(13例)，散在多发按叶段分布，有融洽趋势，其中7例融洽成类圆形透亮区，直径从1cm～5cm不等，密度均匀或欠均匀，边缘可见，有的模糊不清，部分可见液面，侧位透视背段部分可与后壁相连，不随呼吸上下活动，其基底不能与后胸壁分开。
2.4.2 病变部位 29例中以侵犯右中上肺野18例为多，其次是右下肺野、左上肺野和左下肺野各10例。所有病变常常累及多个部位，左右肺双侧感染20例，单右侧感染8例，单左侧感染1例。
2.4.3 胸腔积液 5例有胸腔积液患者中，双侧积液4例，单右侧1例。
2.4.4 治疗后X线表现 有效治疗4周后，斑点状、斑片状阴影变淡直至消失；类圆形空洞透亮区变成不规则空洞，周围斑片阴影仍存，再3周后空洞壁变薄，可见少量纤维条索影；临床表现已康复。
, 百拇医药
2.4.5 29例患者细菌培养与血清学检查 进行血液培养1次有1人，2次有10人，3次有15人，5次有3人，共83人次，阳性23人54人次；骨髓培养1次3人，阳性2人；脓液培养9人12次，阳性2人其中一人是血与骨髓培养阴性患者。其中有21例细菌培养阳性患者于发病后不同期间进行1～3次血清学检查共51次，其效价>1∶100滴度有49次，有2例发病初期(第一次检查)其效价<1∶100外，发病中后期(入院2周后)全部检查血清效价均达1∶1600～1∶6400以上；5例细菌培养阴性患者检查15次(每人检查2—3次)。首次效价均>1∶100滴度，以后检测逐次升高。大于初次检查的4倍以上，达1∶1600的2例，1∶6400的3例。详见表2。表2 细菌学与血清学检查结果表
Table 2 table Results of bacteriology and serology examination
细菌培养
, 百拇医药
bacteria isolated
血清学
serology
人数
case
次数
number
阳性数(次/人)
positive(number/man)
人数
case
阳性数(次/人)positive(number/man)
, 百拇医药
前期precedence
<1∶100 ≥1∶100
中后期meta-anaphase≥1∶1600 ≥1∶3200
1
1
1/1
血
11
2
18/9
21
2/21
, http://www.100md.com
19/21
5/5
25/16
液
15
3
27/11
(细菌培养阳性)
3
5
8/2
骨髓
3
, 百拇医药
1
2/2
5
—
5/5
4/2
6/3
脓液
9
1—2
3/2
(细菌培养阴性)
2.4.6 治疗 本组病例疾病构成较为复杂，治疗上首先是选择控制基础疾病药物及支持疗法药物的同时选择使用菌株的敏感药物，大部分离菌仍然以氯霉素、四环素、强力霉素、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、氟哌酸、磺胺甲基异恶唑、复方新诺明、阿洛西林、哌拉西林药物为敏感。其次考虑手术排脓。本组病例入院前和入院初使用青霉素600万u/日、氨苄青霉素6.0g/日、灭滴灵2.0g/日治疗无好转17人，治疗以降糖药物为主8例、抗结核药物为主2例、白血病和风湿性心脏病药物为主各1例，在诊断类鼻疽以后即能及时使用氧哌嗪青霉素8.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；先锋必2.0g加生理盐水250ml，每日2次，静脉点滴；氯霉素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；四环素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日1次，静脉点滴；先锋Ⅵ3.0g加10%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；0.2g氟哌酸葡萄糖注射液100ml，每日2次，静脉点滴；复达欣2.0g+生理盐水20ml，每日2次，静脉注射；环丙沙星0.2g+5%葡萄糖250ml，静脉点滴。均能选用上述两种以上敏感药物联合使用和交替使用，尚有部分病例采用庆大霉素雾化吸入， 在药物治疗过程中注意出现恶心、呕吐、腹胀，肝、肾损害症状。治愈好转12例，复发4例，2例是基础疾病复发后死亡。2例患者使用泰能(Imipenem)治疗2天退烧，但血培养仍然阳性。有3例患者需作手术排脓。当有效治疗1周以上体温得到控制，经过3周治疗可抑制病程，最长治疗3个月。
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2.4.7 典型病例介绍
例1：男65岁，基层单位职工，家住农村，6天前因受凉畏寒发热38℃～40℃，咳嗽，右侧胸背疼痛，X线胸相示斑片状、块状致密影，其基底不能与后胸分开，可见少量胸积液WBC4.29×109/L，Hb 131g/L、PLT180×109/L、ESR100mm/h，按大叶性肺炎用青霉素、灭滴灵、氨苄青霉素治疗5日，热度仍然40.3℃，至第6天血培养确诊，即停用青霉素、灭滴灵、氨苄青霉素，改用先锋必3.0g加10%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；氧哌嗪青霉素8.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴。2天热度降至37.5℃，增加四环素2.0g/日治疗10天后，体温恢复正常，但出现恶心呕吐，肝功能有轻微变化，停用四环素，改用强力霉素，丁胺卡那霉素，前后5次X线比较肺野渗出性病灶吸收好转，空洞缩小，洞壁转薄。治愈出院。
例2：女54岁，家住农村，患者1个月前患斑丘疹，拟荨麻疹治疗皮疹消退，近3天畏寒发热39.5—40.5℃，尿痛尿少、下腹闷痛，腹胀、恶心呕吐，水样便4—5次/天。下肢有3个节肿，1周后X线右中上肺野示2、3肋间可见一片状模糊影，密度均匀，边界不清，考虑为肺腋段节性肺炎，即用青霉素、氟嗪酸治疗，入院8天血培养出类鼻疽假单胞菌确诊，后改用四环素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日1次，静脉点滴；氯霉素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；头孢噻肟钠2.0g加生理盐水20ml，每日2次，静脉注射。治疗2天后停头孢噻肟钠增加复方新诺明2.0g/日，病程一度好转第10天出现呕吐、腹胀遂停用复方新诺明，第11天停用氯霉素改用卡那霉素，14天后X线示右上叶腋段之病灶已表现为5cm×5cm×4cm的类圆形、边缘光滑，灶周较清的透亮区，16天后X线示肺脓肿形成，巩膜皮肤黄染，第17天停用四环素、卡那霉素，改用丁胺卡那霉素、氟哌酸终因感染性休克死亡。
, 百拇医药
例3：男53岁，家住农村，10天前受凉咳黄脓痰，畏寒发热39℃～40℃，多饮多食，体重减轻10kg多，3天前急诊留察后转入院，尿糖阳性(+ ++)，ESR 114mm/h，血糖17.4mmol/L，扁桃体Ⅱ°肿大，右小腿前内侧可见4cm×5cm慢性溃疡，X线示右中上第2～3前肋见大片状致密影形成空洞，左下心缘旁见片状模糊影，X线意见为双肺化脓性感染。诊断为糖尿病Ⅱ型和双肺感染，治疗药以降糖药物和先锋必2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴。住院3天自动出院死亡。血3次培养出类鼻疽假单胞菌。
3 讨论
广东粤西地区内的稻田水源及其污染的潮湿土壤中常常存活着该菌[4]，本组患者有基层干部、工人、学生、农民、他们均家居农村，常参与农忙时节的劳务，时有引起并不在意的皮肤破损和感染。可能就是潜伏于肺的亚临床型原发感染病灶[5]。此外消化道可能又是一传播途径。本组有11例患者具有消化症状和出血，随着人民生活水平提高，居民饮生水的习惯已极为少见，但在劳动饥渴之际食入一些用污染水源洗涤的瓜果之类食物在所难免，是否是造成消化道感染的原因之一，同时肺炎患者痰液中含有大量的细菌，当咳嗽咯痰时吞入消化道也可能是消化道感染的主要原因。
, 百拇医药
类鼻疽假单胞菌一旦进入人体，藉着丰厚的荚膜致使一些药物难以进入细胞内[5]，形成自然耐药性。即使敏感药物，常规浓度也可能会受一定影响。可能是引起亚临床型、复发或潜伏于某些部位伺机再发的原因。肺部是类鼻疽假单胞菌入侵后隐蔽、栖息繁殖的主要场所，一旦当机体抵抗力低下时，或受基础疾病影响，就会迅猛繁殖，又因多形核白细胞、吞噬细胞吞噬了该菌后不能杀灭[6]，病灶迅速扩大融合，通过观察不同时期的X线的照片显示，斑片状阴影1周内即可融合成空洞，是与分枝杆菌所不能比拟和区别。引起败血症，向全身扩散，可累及所有器官包括生殖和神经等任何器官和系统；但以血液流量，灌注量最多而又滞留时较长的器官和部位的功能损害为最，如肝、脾、肾、双下肢肌肉等，在局部脓肿和毒素的作用下，临床上表现出多种多样的症状。
类鼻疽肺炎的治疗效果，很大程度上取决于对该病的早期诊断。X线和支气管镜探查虽可证实炎症病灶存在，尚需细菌学或血清学的进一步证实。细菌学诊断最为可靠，但需一定时间，和受多种因素影响；血清学检测近年发展很快，包被抗原有脂多糖抗原、脱氧核糖核酸抗原19.5和30kDa片段；诊断方法有IHA(间接血凝)和ELISA(酶联免疫试验)，诊断效率不断提高[7]。本组有26例病例除进行细菌学检测外同步进行血清学检测，使用2000bp片段特异抗原作间接ELISA，诊断有效率达98.39%，以两次检测抗体呈4倍升高为现症感染[3]，我们以细菌学、血清学和X线进行诊断和鉴别诊断类鼻疽肺炎，从而使部份病例得到有效及时的治疗。
, 百拇医药
该课题获广东医学科学技术研究资金资助
参考文献
1.陈光远、程军科、唐德
，等.3例类鼻疽假单胞菌败血症及其鉴定.中华医学检验杂志，1990，13(5)：305.
2.陈光远、张湘宁、曾夏杏，等.13例类鼻疽病的调查研究.中国人兽共患病杂志，1995，11(4)：52.
3.陈光远、曾夏杏、冯欣，等.间接ELISA特异抗原的研究及其诊断类鼻疽病的临床应用.中国人兽共患病杂志，1997，13(5)：174.
4.李俐、陆振豸、韩藕儿，等.我国类鼻疽流行病学调查.中华流行病学杂志，1994，15(5)：292.
, http://www.100md.com
5.Pieeke K,Wagner S,Eller J,et al.Pulmonary melioidos is in a German Southeast Asiatourist Pneumonologia.1997,51(5):499.
6.Egam AM,Gordon DL.Burkholderia pseudomallei activates complement and is ingested but not killed by poly morphonuclear leukocytes.Infecton and Immunity,1996,64(12):4952.
7.Dharakul T,Songsivlai S,Anuntagool N,et al.Diagnostic value of an antiboby enzyme linked immunosorbent assay using affinity purified antigen in an area endemic for meliodosis.American Journal of Trop Med ＆ Hyg,1997,56(4):418., 百拇医药
单位：广东医学院附属医院
关键词：类鼻疽病；肺炎；血清学诊断
中国人兽共患病杂志990414 摘 要 目的 提高人们对类鼻疽肺炎严重危害健康程度和临床表现的认识、探讨早期诊断与提高治疗效果。方法 对寒战发热病例进行细菌学、血清学检测和胸部X线片三种方法结合来诊断和鉴别诊断类鼻疽肺炎患者。并用分离菌的敏感药物为有效治疗观察。结果 在诊断为类鼻疽肺炎的29例中，有X线阳性征29例。细菌学检查阳性24例，血清学诊断5例，发病后使用有效抗菌药物治愈12例。结论 X线可早期发现肺野病变，细菌学和血清学检测可进一步确定疾病属性。对类鼻疽肺炎病人的诊断和治疗提供可靠依据。
STUDY ON THE 29 CASE OF MELIOIDOSIC PNEUMONIA
, 百拇医药
Chen Guangyuan Zeng Xiaxing Feng Xin Liang Tao
(Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001)
ABSTRACT Aim To improve the understanding of damage degree of Melividosie Pneumonia to health and clinical manifestation;to improve the method of early diagnosis and the therapeutic effect.Methods The patients with chill and fever were examined by bacteriology,serology and chest X-ray to diagnose and differential diagnose melioidosic pneumonia.The drug sensivity of isolated bacteria was used as observation of effective treatment.Results In the diagnosed 29 cases of melioidosic pneumonia,29 were positive in X-ray;24 were positive in bacteriologic examination and 5 were positive in serologic examination.12 cases were cured after treated by effective antibiotics.Conclusion X-ray can detect lung lesion in early stage.However,bacteriologic and serologic examination can confirm the nature of the disease,so they can supply the reliable evidence of diagnosis and theatment for melioidosic pneumionia.
, 百拇医药
KEY WORDS Melioidosic pneumonia Serologic diagnosis
自1989年在我国湛江发现类鼻疽败血症病例[1]以来，已证实该病是广东粤西地区的地方性、流行性传染病之一[2]，严重地危害着当地人民的健康。类鼻疽肺炎又是类鼻疽病危及生命的引起全身播散的主要病变部位。因此，为加强对该病的诊治，现对该病探讨的总结报告如下：
1 材料与方法
1.1 病例 所有病例均来自我院收治的畏寒发热患者，记载入病案。均系雷州半岛地区长期居住的居民。
1.2 方法
1.2.1 类鼻疽病的诊断 寒战发热患者的血液、脓液、细菌培养阳性，经临床证实的类鼻疽患者[1]。寒战发热患者血清的类鼻疽抗体在大于诊断效价(1∶100)基础上前后2次检测呈4倍以上升高的患者[3]。
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1.2.2 类鼻疽肺炎患者的诊断 X线照片肺部出现阳性征病人；或兼有肺部听诊出现罗音或水泡音患者。
符合上述两点的类鼻疽患者归属为本组类鼻疽肺炎的研究对象。
2 结果
2.1 一般情况 1990年1月～1998年7月共发现类鼻疽病肺炎29例，其中细菌培养阳性24例，血清诊断5例，死亡17例。分布于茂名、湛江2市，4个区、6县19个镇和1个政府单位。29例类鼻疽肺炎患者中，男24例，女5例，年龄最小17岁(女)和19岁(男)；～20岁3人；～30岁4人；～40岁5人；～50岁4人；～60岁4人；～70岁6人；>70岁3人。
2.2 临床表现 所有病例均有寒战发热，热度39℃～40.5℃，呈弛张热型，主诉：以受凉后突然寒战发热起病18例；糖尿病期寒战发热加重入院3例；寒战发热腹痛腹泻起病3例；指、足部外伤感染寒战发热起病3例；寒战发热尿频尿急尿痛起病1例；风湿性心脏病(二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全)寒战发热加重入院1例。症状与体征见表1。
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表1 29例类鼻疽肺炎临床症状及体征
Table 1 chinical manifestations 29 case of Melioidosic pneumonia 临床症状
symptoms
发生例数
positive number
体征
sign
发生例数
positive number
畏寒 发热
, 百拇医药 29
肺部罗音
21
乏力 纳差
25
下肢水肿
10
咳嗽 咳痰
24
肝脾肿大
12
皮肤化脓病变
8
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5
腹痛 腹泻 呕吐
5
休克DIC
6
胸痛 盗汗
6
胸水
5
心悸 气促
3
腹水
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黑便
11
淋巴结肿大
4
鼻衄
1
双下肢肿痛
2
尿痛 血尿 少尿
5
颈抵抗
3
精神错乱
, 百拇医药
3
心脏杂音
4
实验室检查：18例血WBC>10×109/L、15例Hb(血红蛋白)>100g/L与PLT<100×109/L、12例患者ALT>50u、11例尿蛋白阳性、26例ESR>25mm/h、最高达158mm/h。大便隐血试验阳性11例，尿糖阳性3例(其血糖最高达20.7mmol/L，最低为6.2mmol/L)。
2.3 基础疾病与并发症 29例中有糖尿病8例(其中Ⅱ型6例)、阿杰金氏病2例、肺结核2例、风湿性心脏病(二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全)、粒细胞白血病、脑部疾病各1例。本组病例的最严重并发症是肝功能损害12例，严重者可使全身黄染，甚至误以急性黄疸肝炎入院，但轻者只有肝脏轻度肿大，肝功能低单位改变；其次是肾功能的损害和衰竭8例；第三是消化道症状11例以出血(11例)腹痛、腹泻(5例)为主要表现。
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2.4 X线肺部特征
2.4.1 特征表现 29例中初期纹理增粗双侧4例，单右侧1例；逐渐变成为斑点状、粟粒状阴影(其中5例兼有结节状影)病例中的小片状致密影(10例)和大片状致密影(13例)，散在多发按叶段分布，有融洽趋势，其中7例融洽成类圆形透亮区，直径从1cm～5cm不等，密度均匀或欠均匀，边缘可见，有的模糊不清，部分可见液面，侧位透视背段部分可与后壁相连，不随呼吸上下活动，其基底不能与后胸壁分开。
2.4.2 病变部位 29例中以侵犯右中上肺野18例为多，其次是右下肺野、左上肺野和左下肺野各10例。所有病变常常累及多个部位，左右肺双侧感染20例，单右侧感染8例，单左侧感染1例。
2.4.3 胸腔积液 5例有胸腔积液患者中，双侧积液4例，单右侧1例。
2.4.4 治疗后X线表现 有效治疗4周后，斑点状、斑片状阴影变淡直至消失；类圆形空洞透亮区变成不规则空洞，周围斑片阴影仍存，再3周后空洞壁变薄，可见少量纤维条索影；临床表现已康复。
, 百拇医药
2.4.5 29例患者细菌培养与血清学检查 进行血液培养1次有1人，2次有10人，3次有15人，5次有3人，共83人次，阳性23人54人次；骨髓培养1次3人，阳性2人；脓液培养9人12次，阳性2人其中一人是血与骨髓培养阴性患者。其中有21例细菌培养阳性患者于发病后不同期间进行1～3次血清学检查共51次，其效价>1∶100滴度有49次，有2例发病初期(第一次检查)其效价<1∶100外，发病中后期(入院2周后)全部检查血清效价均达1∶1600～1∶6400以上；5例细菌培养阴性患者检查15次(每人检查2—3次)。首次效价均>1∶100滴度，以后检测逐次升高。大于初次检查的4倍以上，达1∶1600的2例，1∶6400的3例。详见表2。表2 细菌学与血清学检查结果表
Table 2 table Results of bacteriology and serology examination
细菌培养
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bacteria isolated
血清学
serology
人数
case
次数
number
阳性数(次/人)
positive(number/man)
人数
case
阳性数(次/人)positive(number/man)
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前期precedence
<1∶100 ≥1∶100
中后期meta-anaphase≥1∶1600 ≥1∶3200
1
1
1/1
血
11
2
18/9
21
2/21
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19/21
5/5
25/16
液
15
3
27/11
(细菌培养阳性)
3
5
8/2
骨髓
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1
2/2
5
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6/3
脓液
9
1—2
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(细菌培养阴性)
2.4.6 治疗 本组病例疾病构成较为复杂，治疗上首先是选择控制基础疾病药物及支持疗法药物的同时选择使用菌株的敏感药物，大部分离菌仍然以氯霉素、四环素、强力霉素、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、氟哌酸、磺胺甲基异恶唑、复方新诺明、阿洛西林、哌拉西林药物为敏感。其次考虑手术排脓。本组病例入院前和入院初使用青霉素600万u/日、氨苄青霉素6.0g/日、灭滴灵2.0g/日治疗无好转17人，治疗以降糖药物为主8例、抗结核药物为主2例、白血病和风湿性心脏病药物为主各1例，在诊断类鼻疽以后即能及时使用氧哌嗪青霉素8.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；先锋必2.0g加生理盐水250ml，每日2次，静脉点滴；氯霉素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；四环素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日1次，静脉点滴；先锋Ⅵ3.0g加10%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；0.2g氟哌酸葡萄糖注射液100ml，每日2次，静脉点滴；复达欣2.0g+生理盐水20ml，每日2次，静脉注射；环丙沙星0.2g+5%葡萄糖250ml，静脉点滴。均能选用上述两种以上敏感药物联合使用和交替使用，尚有部分病例采用庆大霉素雾化吸入， 在药物治疗过程中注意出现恶心、呕吐、腹胀，肝、肾损害症状。治愈好转12例，复发4例，2例是基础疾病复发后死亡。2例患者使用泰能(Imipenem)治疗2天退烧，但血培养仍然阳性。有3例患者需作手术排脓。当有效治疗1周以上体温得到控制，经过3周治疗可抑制病程，最长治疗3个月。
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2.4.7 典型病例介绍
例1：男65岁，基层单位职工，家住农村，6天前因受凉畏寒发热38℃～40℃，咳嗽，右侧胸背疼痛，X线胸相示斑片状、块状致密影，其基底不能与后胸分开，可见少量胸积液WBC4.29×109/L，Hb 131g/L、PLT180×109/L、ESR100mm/h，按大叶性肺炎用青霉素、灭滴灵、氨苄青霉素治疗5日，热度仍然40.3℃，至第6天血培养确诊，即停用青霉素、灭滴灵、氨苄青霉素，改用先锋必3.0g加10%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；氧哌嗪青霉素8.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴。2天热度降至37.5℃，增加四环素2.0g/日治疗10天后，体温恢复正常，但出现恶心呕吐，肝功能有轻微变化，停用四环素，改用强力霉素，丁胺卡那霉素，前后5次X线比较肺野渗出性病灶吸收好转，空洞缩小，洞壁转薄。治愈出院。
例2：女54岁，家住农村，患者1个月前患斑丘疹，拟荨麻疹治疗皮疹消退，近3天畏寒发热39.5—40.5℃，尿痛尿少、下腹闷痛，腹胀、恶心呕吐，水样便4—5次/天。下肢有3个节肿，1周后X线右中上肺野示2、3肋间可见一片状模糊影，密度均匀，边界不清，考虑为肺腋段节性肺炎，即用青霉素、氟嗪酸治疗，入院8天血培养出类鼻疽假单胞菌确诊，后改用四环素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日1次，静脉点滴；氯霉素2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴；头孢噻肟钠2.0g加生理盐水20ml，每日2次，静脉注射。治疗2天后停头孢噻肟钠增加复方新诺明2.0g/日，病程一度好转第10天出现呕吐、腹胀遂停用复方新诺明，第11天停用氯霉素改用卡那霉素，14天后X线示右上叶腋段之病灶已表现为5cm×5cm×4cm的类圆形、边缘光滑，灶周较清的透亮区，16天后X线示肺脓肿形成，巩膜皮肤黄染，第17天停用四环素、卡那霉素，改用丁胺卡那霉素、氟哌酸终因感染性休克死亡。
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例3：男53岁，家住农村，10天前受凉咳黄脓痰，畏寒发热39℃～40℃，多饮多食，体重减轻10kg多，3天前急诊留察后转入院，尿糖阳性(+ ++)，ESR 114mm/h，血糖17.4mmol/L，扁桃体Ⅱ°肿大，右小腿前内侧可见4cm×5cm慢性溃疡，X线示右中上第2～3前肋见大片状致密影形成空洞，左下心缘旁见片状模糊影，X线意见为双肺化脓性感染。诊断为糖尿病Ⅱ型和双肺感染，治疗药以降糖药物和先锋必2.0g加5%葡萄糖250ml，每日2次，静脉点滴。住院3天自动出院死亡。血3次培养出类鼻疽假单胞菌。
3 讨论
广东粤西地区内的稻田水源及其污染的潮湿土壤中常常存活着该菌[4]，本组患者有基层干部、工人、学生、农民、他们均家居农村，常参与农忙时节的劳务，时有引起并不在意的皮肤破损和感染。可能就是潜伏于肺的亚临床型原发感染病灶[5]。此外消化道可能又是一传播途径。本组有11例患者具有消化症状和出血，随着人民生活水平提高，居民饮生水的习惯已极为少见，但在劳动饥渴之际食入一些用污染水源洗涤的瓜果之类食物在所难免，是否是造成消化道感染的原因之一，同时肺炎患者痰液中含有大量的细菌，当咳嗽咯痰时吞入消化道也可能是消化道感染的主要原因。
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类鼻疽假单胞菌一旦进入人体，藉着丰厚的荚膜致使一些药物难以进入细胞内[5]，形成自然耐药性。即使敏感药物，常规浓度也可能会受一定影响。可能是引起亚临床型、复发或潜伏于某些部位伺机再发的原因。肺部是类鼻疽假单胞菌入侵后隐蔽、栖息繁殖的主要场所，一旦当机体抵抗力低下时，或受基础疾病影响，就会迅猛繁殖，又因多形核白细胞、吞噬细胞吞噬了该菌后不能杀灭[6]，病灶迅速扩大融合，通过观察不同时期的X线的照片显示，斑片状阴影1周内即可融合成空洞，是与分枝杆菌所不能比拟和区别。引起败血症，向全身扩散，可累及所有器官包括生殖和神经等任何器官和系统；但以血液流量，灌注量最多而又滞留时较长的器官和部位的功能损害为最，如肝、脾、肾、双下肢肌肉等，在局部脓肿和毒素的作用下，临床上表现出多种多样的症状。
类鼻疽肺炎的治疗效果，很大程度上取决于对该病的早期诊断。X线和支气管镜探查虽可证实炎症病灶存在，尚需细菌学或血清学的进一步证实。细菌学诊断最为可靠，但需一定时间，和受多种因素影响；血清学检测近年发展很快，包被抗原有脂多糖抗原、脱氧核糖核酸抗原19.5和30kDa片段；诊断方法有IHA(间接血凝)和ELISA(酶联免疫试验)，诊断效率不断提高[7]。本组有26例病例除进行细菌学检测外同步进行血清学检测，使用2000bp片段特异抗原作间接ELISA，诊断有效率达98.39%，以两次检测抗体呈4倍升高为现症感染[3]，我们以细菌学、血清学和X线进行诊断和鉴别诊断类鼻疽肺炎，从而使部份病例得到有效及时的治疗。
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该课题获广东医学科学技术研究资金资助
参考文献
1.陈光远、程军科、唐德
，等.3例类鼻疽假单胞菌败血症及其鉴定.中华医学检验杂志，1990，13(5)：305.2.陈光远、张湘宁、曾夏杏，等.13例类鼻疽病的调查研究.中国人兽共患病杂志，1995，11(4)：52.
3.陈光远、曾夏杏、冯欣，等.间接ELISA特异抗原的研究及其诊断类鼻疽病的临床应用.中国人兽共患病杂志，1997，13(5)：174.
4.李俐、陆振豸、韩藕儿，等.我国类鼻疽流行病学调查.中华流行病学杂志，1994，15(5)：292.
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5.Pieeke K,Wagner S,Eller J,et al.Pulmonary melioidos is in a German Southeast Asiatourist Pneumonologia.1997,51(5):499.
6.Egam AM,Gordon DL.Burkholderia pseudomallei activates complement and is ingested but not killed by poly morphonuclear leukocytes.Infecton and Immunity,1996,64(12):4952.
7.Dharakul T,Songsivlai S,Anuntagool N,et al.Diagnostic value of an antiboby enzyme linked immunosorbent assay using affinity purified antigen in an area endemic for meliodosis.American Journal of Trop Med ＆ Hyg,1997,56(4):418., 百拇医药