带蒂乳突肌骨膜瓣修复重建外耳道30例报告
作者：王广智 顾艳枝 王建华
单位：滨州地区人民医院 山东滨州 256610
关键词：
山东医药002211 慢性中耳乳突炎或胆脂瘤型中耳炎的传统手术治疗是通过乳突根治术将乳突腔扩大，改变外耳道的形状和大小，常导致外耳道共振作用减弱，甚至出现反向共振现象。近年来，我院对慢性中耳乳突炎和胆脂瘤型中耳炎及外耳道巨大胆脂瘤行开放式鼓室成形术胆脂瘤摘除术，同时，应用带蒂乳突肌骨膜瓣一期修复重建外耳道，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组30例，男16例，女14例。年龄13～58岁。其中慢性中耳乳突炎10例，胆脂瘤型中耳炎18例，外耳道巨大胆脂瘤2例。病程最长者11年，最短者9个月。术前均经乳突CT扫描确定乳突骨质病变的部位及其范围。
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1.2手术方法 ①开放式鼓室成形术 耳后弧形切口，切口最宽点距耳廓后附着缘15～20mm，切开皮肤、皮下组织。刀片锐性分离皮下组织，前达耳后附着缘。作肌骨膜瓣，蒂居前侧，瓣上下缘平行，上缘平颞线，下缘近乳突尖，后缘靠近皮肤切口5mm。瓣略宽，整个肌瓣呈横置梯形。肌肉骨膜一次切透，骨膜剥离器剥起肌骨膜瓣，向前分离达外耳道骨段开口。注意肌骨膜瓣的完整性，勿在未切透骨膜前将肌肉剥碎。于瓣的内侧切开骨段外耳道皮肤后壁。将外耳道上、下及后壁皮肤自骨壁剥离，深达鼓环。然后电钻磨除外耳道骨壁隆起部分及乳突气房(乳突轮廓化)，完成病灶去除及中耳成形后，肌骨膜瓣置于开放的乳突腔内。外耳道后壁皮瓣覆盖于面神经骨管垂直段，与肌骨膜瓣相接。如乳突腔过大，可用自体骨粉(磨除乳突皮质时预先保存部分健康骨粉)加纤维蛋白粘合剂填充部分术腔，再覆盖肌骨膜瓣。外耳道内填压四环素油膏纱条一段，耳后皮肤垂直褥式缝合，加压包扎。②外耳道巨大胆脂瘤摘除术后肌骨膜瓣修复重建外耳道 基本方法同开放式鼓室成形术，区别在于外耳道皮肤剥离以胆脂瘤病变范围为限。肌骨膜瓣之大小、形状以胆脂瘤侵蚀乳突造成的空腔大小为准，其边缘与外耳道残存皮肤健康缘相接。后于外耳道内加压放置油纱条。
, 百拇医药
1.3结果 本组30例肌骨膜瓣均一期成活，消除了乳突术后空腔，外耳道形态、大小接近正常。其中28例术后20～42天一期上皮化、干耳。14例术后10～15个月行乳突CT检查，发现乳突腔、外耳道后壁有明显骨化特征。2例伴外耳道慢性肉芽增生，经30%硝酸银灼烧3～6次，亦上皮化、干耳痊愈。全部病例获得8个月～6年随访，无病变复发，外耳道正常，听力测试均有不同程度提高。
2 讨论
2.1肌骨膜瓣的特点 ①肌骨膜瓣在术腔完全上皮化之前以新鲜肉芽方式迅速生长，充填乳突腔。以往颞肌填塞缩小乳突腔的手术，存在以下缺点，即生长缓慢，过早上皮化，达不到重建外耳道的目的；②肌骨膜瓣与术后呈缓坡形斜面的乳突腔接触面扩大，大部分可直接愈合；③肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的营养，防止骨壁萎缩，对外耳道修复重建起促进作用；④有血供的骨膜瓣具备良好的成骨能力。有实验表明，有血供的骨膜瓣移植后，12周内即可见到成骨母细胞的活跃增生，以后逐渐转化为成骨细胞；6周后可见到新骨形成〔1〕。带蒂肌骨膜瓣由于良好的血供，移植后1个月骨膜瓣已上皮化，9个月后X线片上已出现明显骨化。这一特点正是外耳道修复所需要的。
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2.2手术适应症 病灶比较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎行开放式鼓室成形术，以及外耳道巨大胆脂瘤侵蚀破坏乳突造成外耳道扩大、变形，均可应用乳突肌骨膜瓣一期修复重建外耳道。但有耳源性颅内外并发症者需要分期手术。
2.3临床意义 乳突肌骨膜瓣修复重建外耳道，消除乳突死腔，避免了传统乳突根治术后遗留空腔患者需终生洁耳、取痂皮的缺点。修复后的外耳道形态、大小接近正常，恢复了外耳道对声波的共振作用。2.0～4.0kHz的声音进入正常形态、大小的外耳道后可放大20dB〔2〕，这在一定程度上克服了中耳对高频音传导性能差的弱点，并提高了语音清晰度。许多慢性中耳乳突炎患者有不同程度的感音神经性耳聋，由于修复重建后的外耳道不影响其共振特性，开放式鼓室成形术后选配助听器也容易得多。
参考文献
1，Friedman M,Grybauskas V,Toriumi D,et al.Reconstruction of the subglottic larynx with a myoperiosteal flap:clinical and experimental study.Head Neck Surg,1996,8:287.
2，潘世恺，王正敏，江晔，等.开放式鼓室成形术的外耳道声学特性.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(4)：241.
(2000-06-18收稿), 百拇医药
单位：滨州地区人民医院 山东滨州 256610
关键词：
山东医药002211 慢性中耳乳突炎或胆脂瘤型中耳炎的传统手术治疗是通过乳突根治术将乳突腔扩大，改变外耳道的形状和大小，常导致外耳道共振作用减弱，甚至出现反向共振现象。近年来，我院对慢性中耳乳突炎和胆脂瘤型中耳炎及外耳道巨大胆脂瘤行开放式鼓室成形术胆脂瘤摘除术，同时，应用带蒂乳突肌骨膜瓣一期修复重建外耳道，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组30例，男16例，女14例。年龄13～58岁。其中慢性中耳乳突炎10例，胆脂瘤型中耳炎18例，外耳道巨大胆脂瘤2例。病程最长者11年，最短者9个月。术前均经乳突CT扫描确定乳突骨质病变的部位及其范围。
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1.2手术方法 ①开放式鼓室成形术 耳后弧形切口，切口最宽点距耳廓后附着缘15～20mm，切开皮肤、皮下组织。刀片锐性分离皮下组织，前达耳后附着缘。作肌骨膜瓣，蒂居前侧，瓣上下缘平行，上缘平颞线，下缘近乳突尖，后缘靠近皮肤切口5mm。瓣略宽，整个肌瓣呈横置梯形。肌肉骨膜一次切透，骨膜剥离器剥起肌骨膜瓣，向前分离达外耳道骨段开口。注意肌骨膜瓣的完整性，勿在未切透骨膜前将肌肉剥碎。于瓣的内侧切开骨段外耳道皮肤后壁。将外耳道上、下及后壁皮肤自骨壁剥离，深达鼓环。然后电钻磨除外耳道骨壁隆起部分及乳突气房(乳突轮廓化)，完成病灶去除及中耳成形后，肌骨膜瓣置于开放的乳突腔内。外耳道后壁皮瓣覆盖于面神经骨管垂直段，与肌骨膜瓣相接。如乳突腔过大，可用自体骨粉(磨除乳突皮质时预先保存部分健康骨粉)加纤维蛋白粘合剂填充部分术腔，再覆盖肌骨膜瓣。外耳道内填压四环素油膏纱条一段，耳后皮肤垂直褥式缝合，加压包扎。②外耳道巨大胆脂瘤摘除术后肌骨膜瓣修复重建外耳道 基本方法同开放式鼓室成形术，区别在于外耳道皮肤剥离以胆脂瘤病变范围为限。肌骨膜瓣之大小、形状以胆脂瘤侵蚀乳突造成的空腔大小为准，其边缘与外耳道残存皮肤健康缘相接。后于外耳道内加压放置油纱条。
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1.3结果 本组30例肌骨膜瓣均一期成活，消除了乳突术后空腔，外耳道形态、大小接近正常。其中28例术后20～42天一期上皮化、干耳。14例术后10～15个月行乳突CT检查，发现乳突腔、外耳道后壁有明显骨化特征。2例伴外耳道慢性肉芽增生，经30%硝酸银灼烧3～6次，亦上皮化、干耳痊愈。全部病例获得8个月～6年随访，无病变复发，外耳道正常，听力测试均有不同程度提高。
2 讨论
2.1肌骨膜瓣的特点 ①肌骨膜瓣在术腔完全上皮化之前以新鲜肉芽方式迅速生长，充填乳突腔。以往颞肌填塞缩小乳突腔的手术，存在以下缺点，即生长缓慢，过早上皮化，达不到重建外耳道的目的；②肌骨膜瓣与术后呈缓坡形斜面的乳突腔接触面扩大，大部分可直接愈合；③肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的营养，防止骨壁萎缩，对外耳道修复重建起促进作用；④有血供的骨膜瓣具备良好的成骨能力。有实验表明，有血供的骨膜瓣移植后，12周内即可见到成骨母细胞的活跃增生，以后逐渐转化为成骨细胞；6周后可见到新骨形成〔1〕。带蒂肌骨膜瓣由于良好的血供，移植后1个月骨膜瓣已上皮化，9个月后X线片上已出现明显骨化。这一特点正是外耳道修复所需要的。
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2.2手术适应症 病灶比较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎行开放式鼓室成形术，以及外耳道巨大胆脂瘤侵蚀破坏乳突造成外耳道扩大、变形，均可应用乳突肌骨膜瓣一期修复重建外耳道。但有耳源性颅内外并发症者需要分期手术。
2.3临床意义 乳突肌骨膜瓣修复重建外耳道，消除乳突死腔，避免了传统乳突根治术后遗留空腔患者需终生洁耳、取痂皮的缺点。修复后的外耳道形态、大小接近正常，恢复了外耳道对声波的共振作用。2.0～4.0kHz的声音进入正常形态、大小的外耳道后可放大20dB〔2〕，这在一定程度上克服了中耳对高频音传导性能差的弱点，并提高了语音清晰度。许多慢性中耳乳突炎患者有不同程度的感音神经性耳聋，由于修复重建后的外耳道不影响其共振特性，开放式鼓室成形术后选配助听器也容易得多。
参考文献
1，Friedman M,Grybauskas V,Toriumi D,et al.Reconstruction of the subglottic larynx with a myoperiosteal flap:clinical and experimental study.Head Neck Surg,1996,8:287.
2，潘世恺，王正敏，江晔，等.开放式鼓室成形术的外耳道声学特性.中华耳鼻咽喉科杂志，1995，30(4)：241.
(2000-06-18收稿), 百拇医药