经尿道输尿管镜取石45例体会
作者：曾云成 朱厚生
单位：湖南省株洲市二医院 株洲 412005
关键词：输尿管结石；输尿管镜取石术
湖南医学000128 【中图分类号】 R693+.4；R699.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0058-02
自1978年Lyon首先报道硬性内窥镜进入输尿管并在下段输尿管中应用，1980年Perezcastro报道应用特制的硬性输尿管镜进入肾盂以来，输尿管结石的治疗发生了根本性变革，开放手术率逐年下降，腔内技术配合体外震波碎石(ESWL)使98%以上的输尿管结石已不须开放手术。本院1997年5月至1998年2月行输尿管镜直视下取石术45例，取得满意效果。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 45例中男性28例，女性17例。年龄20～58岁。左侧21例，右侧24例，均为输尿管中下段结石。结石横径平均5.2 mm，长径平均11 mm，均为单侧单个结石，大部分病例均存在不同程度的肾、输尿管扩张积水。
1.2 手术方法 取截石位，连续硬膜外麻醉。采用德国Wolf输尿管硬镜(F8-9.8型)，MCC压力灌注泵配气压弹道碎石机。窥镜带视频头输入电视显像系统。输尿管镜经尿道进入膀胱，窥及患侧输尿管口后，先置入F5输尿管导管，在导管的引导下，根据管口的形状和输尿管壁内段的方向，先以一定压力放水冲扩输尿管，然后镜体与身体纵轴成30°左右角并抬高25°左右置入输尿管镜，进镜时顺时针或逆时针旋转180°，使斜面向上，以有利于镜体通过管口和壁内段进入输尿管，同时减少盲目性及损伤。一般不须用金属橄榄头或塑料扩张器硬性扩张输尿管。进入输尿管后连续用灌注泵放水冲洗及扩张输尿管，保持视野清晰，缓慢向上移动镜体，越过髂血管时须格外小心。发现结石后根据其大小及形状，用碎石机击碎，用取石钳钳取较大之碎块，2 mm以下者让其自然排出。术后留置输尿管导管3～5 d，膀胱内放置Foley′s导尿管。
, 百拇医药
2 结果
45例中，42例取石成功。成功率93%；3例失败，其中2例因放水冲洗时压力较大，结石滑回肾盂；另1例因管口狭窄镜体不能进入，此3例改行开放手术。
所有病例术后都有不同程度血尿，但尿液很快转清。有4例诉术后腰痛，5例有低度发热，均低于38.5 ℃，经抗炎治疗后好转。无输尿管穿孔、粘膜撕裂、剥脱，形成假道等并发症，也无尿外渗及出血。
3 讨论
由于腔道泌尿外科和ESWL的开展，使尿路结石的治疗取得了突破性进展。输尿管镜窥视下取石术与输尿管切开取石术相比具有创伤小、恢复快的优点，但仍是一种创伤性手术，操作不当常可引起输尿管的撕裂、出血、穿孔等并发症。过去对输尿管中下段结石患者是首选ESWL还是经尿道输尿管取石(USR)意见不一[1]，随着器械的逐步精细完善，操作水平的不断提高，并发症的发生率已逐步下降。本组病例选择着重于中下段输尿管之单侧单个结石，迄今为止，ESWL对髂嵴以上肾、输尿管结石的治疗效果是满意的，而对中下段输尿管结石的治疗则各家报道效果不一。本组45例中有5例经输尿管镜取石前曾多次行体外冲击波碎石术，但均未能成功，后经输尿管镜窥视下发现，其中2例结石远端有息肉，另3例则发现炎性肉芽包裹结石，使结石嵌顿，此类结石碎石效果差，但输尿管镜窥视下清除息肉及炎性肉芽，弹道碎石机击碎结石5例均取石成功。输尿管结石如嵌顿时间大于6周时ESWL很难治愈此类结石[2]。同时因骨髂重叠，冲击波到达结石较为困难，结石与管壁之间缺乏空间，冲击波难以将结石粉碎，即使结石碎裂也难以崩解，且结石碎块之间形成“气穴”将冲击波大部分吸收[3]，加之含钙较少之阴性结石X线对其诊断及定位均较困难，难以准确聚焦也使ESWL的应用受限。此外冲击波对卵巢的影响尚无定论。故未婚及生育期妇女难以用ESWL解决中下段结石[4]。URS则可弥补以上之不足，虽属侵入性手术，但如果技术操作及病例选择得当，术中仔细轻柔，并发症的发生率是较低的。由于是直视下操作又有电视显像系统，使取石变得简便快捷。随着经验的不断积累和手术器械的不断完善，URS取除输尿管中下段结石的优越性已越来越明显，如和ESWL相结合则手术成功率更高，开放手术更会减少。
, http://www.100md.com
【作者简介】 曾云成(1958～)，男，湖南武冈市人，主治医师，主要从事体外冲击波碎石及输尿管镜取石的研究。
【参 考 文 献】
[1] 吴开俊，李 逊，单炽昌.输尿管直视下取石术3年经验总结[J].临床泌尿外科杂志，1989，10：24
[2] 薛兆英，贺占举，孙相如.经尿道输尿管镜取石132例小结[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：338
[3] 吴开俊，李 逊，单炽昌.输尿管肾镜窥视下取石术102例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：335
[4] 王永悦，张 明，钟戈宁.经尿道输尿管镜取石100例报告[J].中华泌尿外科杂志，1990，11：15
【收稿日期】 1998-12-30, 百拇医药
单位：湖南省株洲市二医院 株洲 412005
关键词：输尿管结石；输尿管镜取石术
湖南医学000128 【中图分类号】 R693+.4；R699.4 【文献标识码】 B 【文章编号】 1001-9421(2000)01-0058-02
自1978年Lyon首先报道硬性内窥镜进入输尿管并在下段输尿管中应用，1980年Perezcastro报道应用特制的硬性输尿管镜进入肾盂以来，输尿管结石的治疗发生了根本性变革，开放手术率逐年下降，腔内技术配合体外震波碎石(ESWL)使98%以上的输尿管结石已不须开放手术。本院1997年5月至1998年2月行输尿管镜直视下取石术45例，取得满意效果。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 45例中男性28例，女性17例。年龄20～58岁。左侧21例，右侧24例，均为输尿管中下段结石。结石横径平均5.2 mm，长径平均11 mm，均为单侧单个结石，大部分病例均存在不同程度的肾、输尿管扩张积水。
1.2 手术方法 取截石位，连续硬膜外麻醉。采用德国Wolf输尿管硬镜(F8-9.8型)，MCC压力灌注泵配气压弹道碎石机。窥镜带视频头输入电视显像系统。输尿管镜经尿道进入膀胱，窥及患侧输尿管口后，先置入F5输尿管导管，在导管的引导下，根据管口的形状和输尿管壁内段的方向，先以一定压力放水冲扩输尿管，然后镜体与身体纵轴成30°左右角并抬高25°左右置入输尿管镜，进镜时顺时针或逆时针旋转180°，使斜面向上，以有利于镜体通过管口和壁内段进入输尿管，同时减少盲目性及损伤。一般不须用金属橄榄头或塑料扩张器硬性扩张输尿管。进入输尿管后连续用灌注泵放水冲洗及扩张输尿管，保持视野清晰，缓慢向上移动镜体，越过髂血管时须格外小心。发现结石后根据其大小及形状，用碎石机击碎，用取石钳钳取较大之碎块，2 mm以下者让其自然排出。术后留置输尿管导管3～5 d，膀胱内放置Foley′s导尿管。
, 百拇医药
2 结果
45例中，42例取石成功。成功率93%；3例失败，其中2例因放水冲洗时压力较大，结石滑回肾盂；另1例因管口狭窄镜体不能进入，此3例改行开放手术。
所有病例术后都有不同程度血尿，但尿液很快转清。有4例诉术后腰痛，5例有低度发热，均低于38.5 ℃，经抗炎治疗后好转。无输尿管穿孔、粘膜撕裂、剥脱，形成假道等并发症，也无尿外渗及出血。
3 讨论
由于腔道泌尿外科和ESWL的开展，使尿路结石的治疗取得了突破性进展。输尿管镜窥视下取石术与输尿管切开取石术相比具有创伤小、恢复快的优点，但仍是一种创伤性手术，操作不当常可引起输尿管的撕裂、出血、穿孔等并发症。过去对输尿管中下段结石患者是首选ESWL还是经尿道输尿管取石(USR)意见不一[1]，随着器械的逐步精细完善，操作水平的不断提高，并发症的发生率已逐步下降。本组病例选择着重于中下段输尿管之单侧单个结石，迄今为止，ESWL对髂嵴以上肾、输尿管结石的治疗效果是满意的，而对中下段输尿管结石的治疗则各家报道效果不一。本组45例中有5例经输尿管镜取石前曾多次行体外冲击波碎石术，但均未能成功，后经输尿管镜窥视下发现，其中2例结石远端有息肉，另3例则发现炎性肉芽包裹结石，使结石嵌顿，此类结石碎石效果差，但输尿管镜窥视下清除息肉及炎性肉芽，弹道碎石机击碎结石5例均取石成功。输尿管结石如嵌顿时间大于6周时ESWL很难治愈此类结石[2]。同时因骨髂重叠，冲击波到达结石较为困难，结石与管壁之间缺乏空间，冲击波难以将结石粉碎，即使结石碎裂也难以崩解，且结石碎块之间形成“气穴”将冲击波大部分吸收[3]，加之含钙较少之阴性结石X线对其诊断及定位均较困难，难以准确聚焦也使ESWL的应用受限。此外冲击波对卵巢的影响尚无定论。故未婚及生育期妇女难以用ESWL解决中下段结石[4]。URS则可弥补以上之不足，虽属侵入性手术，但如果技术操作及病例选择得当，术中仔细轻柔，并发症的发生率是较低的。由于是直视下操作又有电视显像系统，使取石变得简便快捷。随着经验的不断积累和手术器械的不断完善，URS取除输尿管中下段结石的优越性已越来越明显，如和ESWL相结合则手术成功率更高，开放手术更会减少。
, http://www.100md.com
【作者简介】 曾云成(1958～)，男，湖南武冈市人，主治医师，主要从事体外冲击波碎石及输尿管镜取石的研究。
【参 考 文 献】
[1] 吴开俊，李 逊，单炽昌.输尿管直视下取石术3年经验总结[J].临床泌尿外科杂志，1989，10：24
[2] 薛兆英，贺占举，孙相如.经尿道输尿管镜取石132例小结[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：338
[3] 吴开俊，李 逊，单炽昌.输尿管肾镜窥视下取石术102例报告[J].中华泌尿外科杂志，1987，8(6)：335
[4] 王永悦，张 明，钟戈宁.经尿道输尿管镜取石100例报告[J].中华泌尿外科杂志，1990，11：15
【收稿日期】 1998-12-30, 百拇医药