“双尿管法”尿道会师牵引术治疗骨盆骨折后尿道损伤
作者：夏庆华 许纯孝
单位：山东省立医院 山东济南250021
关键词：
山东医药001913
对骨盆骨折后尿道损伤的处理方法目前尚有争议。1981年12月至1998年6月，我们对18例骨盆骨折后尿道断裂患者采用“双尿管法”尿道会师和气囊尿管牵引复位术治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
18例均为男性，年龄12～64岁，平均38岁。车祸伤13例，塌方或砸伤5例。行X线骨盆摄片证实为多发性骨盆骨折9例(包括双耻骨支和坐骨支同时骨折合并骶髂关节骨折)，单纯耻骨骨折4例，耻骨联合分离5例。直肠指诊均可触及血肿，有5例可触及浮动的前列腺。患者均试插导尿管失败，入院后8小时内行“双尿管法”尿道会师和气囊尿管牵引复位术。
, 百拇医药
2 手术方法
全麻或硬膜外麻醉下施术，患者取平卧位，耻骨上正中切口，进入并显露膀胱和耻骨后间隙，清除血肿、尿外渗与游离的小骨折片。探查无膀胱或腹内脏器损伤后，切开膀胱前壁，经尿道外口和膀胱颈口各插入1根气囊尿管，2根尿管均经尿道断端进入耻骨后血肿内露出，并缝扎在一起。牵拉膀胱内的尿管，将经尿道外口插入的气囊尿管引入膀胱内，注水15～20ml使气囊膨胀，检查牵拉气囊尿管后两尿道断端对合情况，若不能达到两断端复位固定，则需要将Foley氏尿管尾端加400g重量牵引，以使尿道两断端复位，并需在术后维持牵引7～10天。如术中病情稳定、显露满意，可用特制缝针将尿道两断端缝合2～4针，使两断端达到复位固定，以减少术后导尿管的牵引重量与时间。留置耻骨上膀胱造瘘管。为防止尿道内气囊尿管脱出，应将其与造瘘管用丝线连在一起。缝合膀胱及腹部切口，结束手术。
3 结果
18例均治愈出院。术后随访6个月至18年，平均3年8个月，17例排尿通畅、不需要尿道扩张，8例做尿道造影示后尿道宽畅光滑，造影剂容易通过并进入膀胱无外漏。仅有1例排尿不畅伴轻度尿失禁，需定期行尿道扩张。双侧耻骨、坐骨支骨折患者发生阳痿2例，随访至今性功能尚未恢复。
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4 讨论
骨盆骨折常并发后尿道损伤，发生率为4%～25%[1]。如处理不及时或不当，则可发生尿道狭窄、尿失禁、阳痿等严重并发症，给患者带来终生痛苦。目前，对于后尿道损伤的早期处理尚有争议。有人认为基层医院不具备处理本病的设备与经验，不可能施行复杂的尿道会师修复术，因此主张早期仅作耻骨上膀胱造瘘术，择期再做尿道修复术。单纯膀胱造瘘延期修复尿道是J hanson[2]在1953年提出的，因该术式术中不探查耻骨后血肿，不修复断裂的尿道，不加重盆腔出血及勃起神经、尿道括约肌的损伤，故能保证患者安全，减少阳痿及尿失禁的发生。Webster[3]为263例后尿道损伤患者行早期膀胱造瘘，其阳痿的发生率为11.6%，尿失禁的发生率为1.7%。但延期手术治疗则病程长(3～6个月)，且长期膀胱造瘘除了增加患者精神与经济负担外，亦增加二期手术时的感染率。此外，耻骨后巨大血肿与前列腺尿道严重分离移位，形成长段疤痕与结缔组织，可给二期手术带来困难。
, 百拇医药
急诊行后尿道吻合术仍为国内外许多学者所采用[4]，这种方法是Young在1921年开始使用的，直视下将已分离的尿道两断端吻合，使已游离移位的尿道复位，愈合后瘢痕少，术后尿道狭窄发生率少。但由于其手术野较深，操作难度大，创伤亦较大，伤情重者多不能耐受手术，采用截石位亦可加重骨折移位，且手术解剖剥离可加重尿道括约肌、神经和血管损伤，故可增加阳痿、尿失禁的发生率。
尿道会师术简单易行[5]，绝大多数基层医师均能掌握。常用会师的方法有三种：①双尿道扩张器法。②尿道扩张器与食指结合法。③双气囊尿管法。单纯尿道会师术后尿道断端仍可存留间隙而形成尿道狭窄。为使尿道两断端对合良好，达到解剖复位，有人主张采取以下措施：①将前列腺包膜与耻骨后筋膜缝合固定[6]。②将尿道两断端外膜处缝合固定2～4针。③行膀胱颈会阴牵引固定[7]。④气囊尿管牵引法。⑤用缝线穿过前列腺包膜引出至会阴衬垫纱布条牵引[8]。我们认为，尿道会师后应采用气囊尿管牵引复位固定，在术中直视下牵引气囊尿管，使断裂尿道两端对合紧密，达到解剖复位。如果显露良好，术中可用特制缝针将尿道断端缝合2～4针，以增加断端的对合力，缩短术后牵引重量与时间。此法操作简单，不会加重周围组织的损伤。“双尿管法”尿道会师术简单易行，仅需5～10分钟即可完成，亦适合于基层医院开展。伤后早期，即使因伤情与医疗条件限制做了单纯耻骨上膀胱造瘘，亦应在伤后1周内再行尿道会师牵引复位术。这段时间虽然有渗血与水肿，经尿道会师复位与固定，仍可达到尿道两断端的正确复位与愈合。
, 百拇医药
参考文献
1，Fowler JW，Watson G，Smith MF，et al.Diagnosis and treatment of posterior urethral injury.Br J Urol，1986，58∶167.
2，Koraitim MM.pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.J Urol，1996，156∶1288.
3，Webstcr GQ，Mathcs GL，Selli C.prostatomcmbranous urcthral injuries：areview of the literature and rational approach to their management.J Urol，1983，(11)∶898.
, 百拇医药
4，吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，13∶283.
5，Elliott DS，Barrett DM.Longterm follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions.J Urol，1997；157∶814.
6，庞自力，熊旭林，鲁功成，等.男性尿道断裂行前列腺包膜耻骨后筋膜缝合术疗效分析.临床泌尿外科杂志，1996，11∶91.
7，蔡松良，廖胜泽，陈昭典.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会.中华泌尿外科杂志，1998，19∶551.
8，Janknegt Management of complete disruption of the posterior urethral.Brit JUrol，1975，47∶305.
(2000-06-11收稿), 百拇医药
单位：山东省立医院 山东济南250021
关键词：
山东医药001913
对骨盆骨折后尿道损伤的处理方法目前尚有争议。1981年12月至1998年6月，我们对18例骨盆骨折后尿道断裂患者采用“双尿管法”尿道会师和气囊尿管牵引复位术治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
18例均为男性，年龄12～64岁，平均38岁。车祸伤13例，塌方或砸伤5例。行X线骨盆摄片证实为多发性骨盆骨折9例(包括双耻骨支和坐骨支同时骨折合并骶髂关节骨折)，单纯耻骨骨折4例，耻骨联合分离5例。直肠指诊均可触及血肿，有5例可触及浮动的前列腺。患者均试插导尿管失败，入院后8小时内行“双尿管法”尿道会师和气囊尿管牵引复位术。
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2 手术方法
全麻或硬膜外麻醉下施术，患者取平卧位，耻骨上正中切口，进入并显露膀胱和耻骨后间隙，清除血肿、尿外渗与游离的小骨折片。探查无膀胱或腹内脏器损伤后，切开膀胱前壁，经尿道外口和膀胱颈口各插入1根气囊尿管，2根尿管均经尿道断端进入耻骨后血肿内露出，并缝扎在一起。牵拉膀胱内的尿管，将经尿道外口插入的气囊尿管引入膀胱内，注水15～20ml使气囊膨胀，检查牵拉气囊尿管后两尿道断端对合情况，若不能达到两断端复位固定，则需要将Foley氏尿管尾端加400g重量牵引，以使尿道两断端复位，并需在术后维持牵引7～10天。如术中病情稳定、显露满意，可用特制缝针将尿道两断端缝合2～4针，使两断端达到复位固定，以减少术后导尿管的牵引重量与时间。留置耻骨上膀胱造瘘管。为防止尿道内气囊尿管脱出，应将其与造瘘管用丝线连在一起。缝合膀胱及腹部切口，结束手术。
3 结果
18例均治愈出院。术后随访6个月至18年，平均3年8个月，17例排尿通畅、不需要尿道扩张，8例做尿道造影示后尿道宽畅光滑，造影剂容易通过并进入膀胱无外漏。仅有1例排尿不畅伴轻度尿失禁，需定期行尿道扩张。双侧耻骨、坐骨支骨折患者发生阳痿2例，随访至今性功能尚未恢复。
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4 讨论
骨盆骨折常并发后尿道损伤，发生率为4%～25%[1]。如处理不及时或不当，则可发生尿道狭窄、尿失禁、阳痿等严重并发症，给患者带来终生痛苦。目前，对于后尿道损伤的早期处理尚有争议。有人认为基层医院不具备处理本病的设备与经验，不可能施行复杂的尿道会师修复术，因此主张早期仅作耻骨上膀胱造瘘术，择期再做尿道修复术。单纯膀胱造瘘延期修复尿道是J hanson[2]在1953年提出的，因该术式术中不探查耻骨后血肿，不修复断裂的尿道，不加重盆腔出血及勃起神经、尿道括约肌的损伤，故能保证患者安全，减少阳痿及尿失禁的发生。Webster[3]为263例后尿道损伤患者行早期膀胱造瘘，其阳痿的发生率为11.6%，尿失禁的发生率为1.7%。但延期手术治疗则病程长(3～6个月)，且长期膀胱造瘘除了增加患者精神与经济负担外，亦增加二期手术时的感染率。此外，耻骨后巨大血肿与前列腺尿道严重分离移位，形成长段疤痕与结缔组织，可给二期手术带来困难。
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急诊行后尿道吻合术仍为国内外许多学者所采用[4]，这种方法是Young在1921年开始使用的，直视下将已分离的尿道两断端吻合，使已游离移位的尿道复位，愈合后瘢痕少，术后尿道狭窄发生率少。但由于其手术野较深，操作难度大，创伤亦较大，伤情重者多不能耐受手术，采用截石位亦可加重骨折移位，且手术解剖剥离可加重尿道括约肌、神经和血管损伤，故可增加阳痿、尿失禁的发生率。
尿道会师术简单易行[5]，绝大多数基层医师均能掌握。常用会师的方法有三种：①双尿道扩张器法。②尿道扩张器与食指结合法。③双气囊尿管法。单纯尿道会师术后尿道断端仍可存留间隙而形成尿道狭窄。为使尿道两断端对合良好，达到解剖复位，有人主张采取以下措施：①将前列腺包膜与耻骨后筋膜缝合固定[6]。②将尿道两断端外膜处缝合固定2～4针。③行膀胱颈会阴牵引固定[7]。④气囊尿管牵引法。⑤用缝线穿过前列腺包膜引出至会阴衬垫纱布条牵引[8]。我们认为，尿道会师后应采用气囊尿管牵引复位固定，在术中直视下牵引气囊尿管，使断裂尿道两端对合紧密，达到解剖复位。如果显露良好，术中可用特制缝针将尿道断端缝合2～4针，以增加断端的对合力，缩短术后牵引重量与时间。此法操作简单，不会加重周围组织的损伤。“双尿管法”尿道会师术简单易行，仅需5～10分钟即可完成，亦适合于基层医院开展。伤后早期，即使因伤情与医疗条件限制做了单纯耻骨上膀胱造瘘，亦应在伤后1周内再行尿道会师牵引复位术。这段时间虽然有渗血与水肿，经尿道会师复位与固定，仍可达到尿道两断端的正确复位与愈合。
, 百拇医药
参考文献
1，Fowler JW，Watson G，Smith MF，et al.Diagnosis and treatment of posterior urethral injury.Br J Urol，1986，58∶167.
2，Koraitim MM.pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.J Urol，1996，156∶1288.
3，Webstcr GQ，Mathcs GL，Selli C.prostatomcmbranous urcthral injuries：areview of the literature and rational approach to their management.J Urol，1983，(11)∶898.
, 百拇医药
4，吴国荃，高居忠，杜林栋，等.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，13∶283.
5，Elliott DS，Barrett DM.Longterm follow up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions.J Urol，1997；157∶814.
6，庞自力，熊旭林，鲁功成，等.男性尿道断裂行前列腺包膜耻骨后筋膜缝合术疗效分析.临床泌尿外科杂志，1996，11∶91.
7，蔡松良，廖胜泽，陈昭典.骨盆骨折后尿道断裂治疗体会.中华泌尿外科杂志，1998，19∶551.
8，Janknegt Management of complete disruption of the posterior urethral.Brit JUrol，1975，47∶305.
(2000-06-11收稿), 百拇医药
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