高位头静脉切开锁骨下静脉置管的临床应用
作者：吴锦昌 王汉斌
单位：广东省中山市东升医院外科，中山 528414
关键词：失血性休克；高位头静脉；锁骨下静脉；置管；快速扩容
广东医学院学报990415 锁骨下静脉及颈内静脉穿刺有气栓、气胸或血胸等危险[1～4]。腹部闭合伤并下腔静脉系统损伤时，大隐静脉输液有加重出血的可能[5]。亦有由下肢所输的血液经下腔静脉破裂口流至腹腔的报道[6]。为避免上述并发症，寻找更安全有效的途径，1990～1998年我院对44例腹部闭合伤出血休克患者施行高位头静脉切开锁骨下静脉置管抗休克，置管全部成功，未发现明显并发症。现报道如下。
1 病例与方法
1.1 一般资料 本组共44例，其中男31例，女13例；年龄17～72岁，平均46岁。全部病例为腹部闭合伤出血性休克患者，其中脾破裂15例，肝破裂6例，胃破裂3例，大(小)肠破裂8例，胰腺破裂1例，肾破裂8例，膀胱破裂3例。
, http://www.100md.com
1.2 操作方法 上肢外展60～90°，于三角肌胸大肌间沟处，消毒铺巾。2%利多卡因局麻。作与高位头静脉垂直横切口长约2cm。切开皮肤，用血管钳分离皮下组织及筋膜即见头静脉，游离头静脉一段约1.5cm。在其下方穿过2条1号丝线，结扎头静脉远端，近端暂不结扎，利用远端结扎线作牵引，提起头静脉，在结扎线的近心端用剪刀将静脉作一“V”状小口，插入粗细相宜的塑料管(本组使用头皮针塑料管，长23cm，外径2.1mm，内径2mm)，插入16～18cm，若遇阻力，则往外退出1～2cm，边旋转导管边增大上肢外展角度边插入，回抽见回血，输液顺畅即可。缚紧近端丝线，缝合切口，利用切口缝合线绑扎固定塑料管。
1.3 结果 10～15min完成操作。共计左侧置管15例，右侧29例。按上述方法置管输入平衡液的最大自然流速达100mL/min，即1/2 h内入量达3000 mL。另观察到休克纠正前后的自然流速基本一样。若加压输入，则单位时间内远远超过这一入量。亦可通过此通道输血等。在此扩容基础上同时手术处理病灶。本组死亡3例，其中1例为小肠多处破裂并双大腿严重挤压伤肾功能衰竭死亡，1例为肝破裂并硬膜下血肿广泛脑挫裂伤脑疝形成而死亡，另1例为肝癌破裂无法止血而死亡，余均治愈出院。除3例死亡外，其余病例均于休克纠正病情稳定后拔管，拔管时间1～5 d。44例患者均未出现气栓、血气胸、静脉炎及血栓形成等并发症。
, 百拇医药
2 讨论
处理失血性休克尤其是腹部闭合伤失血性休克的决定性措施是手术止血，而快速扩容稳定血压是手术救治成功的前提和基础。由于血容量减少，产生血管容量保护性收缩，尤其是外周血管，外周血管阻力升高，静脉塌陷，外周静脉穿刺不易成功。纵然成功，其输液的自然流速亦相对缓慢。要达到快速扩容目的，非静脉穿刺或静脉切开腔静脉置管不可，而静脉穿刺置管(如锁骨下静脉或颈内静脉穿刺)有气栓、血气胸等并发症，且需要一定的经验技术，不易被广大医生接受，普及有一定的难度。而静脉切开是在直视下操作的，准确、成功率高，且所置管径远较静脉穿刺者粗。
临床上静脉切开常选用大隐静脉及颈外静脉，特别是低位大隐静脉。按Poiseuille流量定律：流速与管径和液体流动的压力梯度呈正相关，流速与管长和液体粘度呈负相关，即管道越长，液体粘度越大，流速越慢。因大隐静脉低位切开处距心脏行程长，加上低容量血管痉挛，输液速度缓慢，此时若通过此处输入粘度大的血液，速度更慢，难以满足快速扩容的要求。高位大隐静脉切开，因该部位显露大隐静脉有一定的困难，且靠近阴部，容易污染，若遇下腔静脉系统损伤，大隐静脉输液可能加重出血。颈外静脉切开有气栓的危险，且在颈部手术，患者心理上不易接受。为此，我们选择了高位头静脉切开锁骨下静脉置管。
, http://www.100md.com
头静脉沿肱二头肌外侧沟向上至三角肌胸大肌间沟中，注入腋静脉，亦有的直接注入锁骨下静脉，腋静脉于第一肋外缘移行为锁骨下静脉，行走于三角肌胸大肌间沟中的一段头静脉即为高位头静脉。锁骨下静脉和腋静脉管径粗多超过10mm，且与周围组织的特殊解剖关系，不易收缩，不存在象大隐静脉那样因低容量血管痉挛影响而输液之虞，这样就解释了我们临床上看到的休克纠正前后高位头静脉切开锁骨下静脉置管的自然流速基本一样的原故。
笔者在切开过程中发现高位头静脉外径达3～7mm，平均4mm。另外，笔者对10例静脉肾盂造影患者，头静脉穿刺注入泛影萄胺的同时行头静脉造影，发现高位头静脉内径达3～5 mm，平均3.8mm，表明置入外径2mm的塑料管是可行的。同时发现高位头静脉起始点到锁骨下静脉的超始点的行程为14～16cm。因此高位头静脉切开，置管插入超过14cm时多能到达锁骨下静脉。另造影又发现头静脉在注入锁骨下静脉前呈“
”形，当上肢外展60～90°时“”形的坡度最小。因此，当置管有阻力时，增大上肢外展角度接近90°，边旋转导管边插入，多能成功。
, 百拇医药
综上所述，高位头静脉切开锁骨下静脉置管术，具有以下优点：(1)头静脉解剖位置恒定，位置表浅，易于显露，管径粗，置入管径粗，流量大，能满足快速扩容的要求。(2)与高位大隐静脉切开相比，更不容易受污染，与低位大隐静脉相比，不受血管痉挛的影响。(3)可避免锁骨下静脉或颈内静脉穿刺可能致气栓或血气胸的并发症。(4)避免当腹部闭合伤并下腔静脉系统损伤时大隐静脉输液而加重出血的可能。(5)本方法所置导管取材极为方便(静脉头皮针塑料管)，无需特殊导管。(6)本静脉切开方法与一般静脉切开术无异，易于普及。但本方法与深静脉穿刺中心静脉置管相比有以下缺点：(1)不能进行中心静脉压测定；(2)牺牲一条头静脉。但本组未出现切开侧上肢水肿。
有报道，经浅静脉途径行中心静脉置管易发生静脉炎和血栓形成，一般适用于二周内短期使用。本组锁骨下静脉置管，未出现静脉炎和血栓形成，可能与置管时间短(1～5 d)有关。因本组患者例数不多，本方法置管可能出现的其它并发症仍有待大综病例进一步探讨。但是本组44例的成功置管(41例治愈)，说明高位头静脉切开锁骨下静脉置管仍不失为救治腹部闭合伤出血休克患者的理想静脉抗容通道。我们将此种技术应用于其他失血性休克(如宫外孕破裂大出血、股动脉破裂大出血休克等)患者的抗休克治疗，效果亦十分理想。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 郭世盛，张艳华，张洁，等.中 心静脉置管1 530例报告.中国实用外科杂志，1995，15(6)：353～354
2 王文祥，王亚金，陈卫民，等.颈内静脉和锁骨下静脉穿刺发生严重并发症3例报告.中国实用外科杂志，1995，15(6)：377
3 区金锐，郑江华，苏洁玲.锁骨下静脉穿刺置管并发症的防治*中华普通外科杂志，1998，13(4)：241
4 刘建胜.颈内静脉穿刺并发症分析(附6例报告).临床麻醉学杂志，1990，6(3)：184～185
5 巢振南，房居敬主编.现代临床急救医学.北京：人民军医出版社，1996.433～157
6 赖传善，郑鸿.腹部大血管损伤的诊治体会.普外临床，1993，8：156～453
收稿日期：1998-05-02, http://www.100md.com
单位：广东省中山市东升医院外科，中山 528414
关键词：失血性休克；高位头静脉；锁骨下静脉；置管；快速扩容
广东医学院学报990415 锁骨下静脉及颈内静脉穿刺有气栓、气胸或血胸等危险[1～4]。腹部闭合伤并下腔静脉系统损伤时，大隐静脉输液有加重出血的可能[5]。亦有由下肢所输的血液经下腔静脉破裂口流至腹腔的报道[6]。为避免上述并发症，寻找更安全有效的途径，1990～1998年我院对44例腹部闭合伤出血休克患者施行高位头静脉切开锁骨下静脉置管抗休克，置管全部成功，未发现明显并发症。现报道如下。
1 病例与方法
1.1 一般资料 本组共44例，其中男31例，女13例；年龄17～72岁，平均46岁。全部病例为腹部闭合伤出血性休克患者，其中脾破裂15例，肝破裂6例，胃破裂3例，大(小)肠破裂8例，胰腺破裂1例，肾破裂8例，膀胱破裂3例。
, http://www.100md.com
1.2 操作方法 上肢外展60～90°，于三角肌胸大肌间沟处，消毒铺巾。2%利多卡因局麻。作与高位头静脉垂直横切口长约2cm。切开皮肤，用血管钳分离皮下组织及筋膜即见头静脉，游离头静脉一段约1.5cm。在其下方穿过2条1号丝线，结扎头静脉远端，近端暂不结扎，利用远端结扎线作牵引，提起头静脉，在结扎线的近心端用剪刀将静脉作一“V”状小口，插入粗细相宜的塑料管(本组使用头皮针塑料管，长23cm，外径2.1mm，内径2mm)，插入16～18cm，若遇阻力，则往外退出1～2cm，边旋转导管边增大上肢外展角度边插入，回抽见回血，输液顺畅即可。缚紧近端丝线，缝合切口，利用切口缝合线绑扎固定塑料管。
1.3 结果 10～15min完成操作。共计左侧置管15例，右侧29例。按上述方法置管输入平衡液的最大自然流速达100mL/min，即1/2 h内入量达3000 mL。另观察到休克纠正前后的自然流速基本一样。若加压输入，则单位时间内远远超过这一入量。亦可通过此通道输血等。在此扩容基础上同时手术处理病灶。本组死亡3例，其中1例为小肠多处破裂并双大腿严重挤压伤肾功能衰竭死亡，1例为肝破裂并硬膜下血肿广泛脑挫裂伤脑疝形成而死亡，另1例为肝癌破裂无法止血而死亡，余均治愈出院。除3例死亡外，其余病例均于休克纠正病情稳定后拔管，拔管时间1～5 d。44例患者均未出现气栓、血气胸、静脉炎及血栓形成等并发症。
, 百拇医药
2 讨论
处理失血性休克尤其是腹部闭合伤失血性休克的决定性措施是手术止血，而快速扩容稳定血压是手术救治成功的前提和基础。由于血容量减少，产生血管容量保护性收缩，尤其是外周血管，外周血管阻力升高，静脉塌陷，外周静脉穿刺不易成功。纵然成功，其输液的自然流速亦相对缓慢。要达到快速扩容目的，非静脉穿刺或静脉切开腔静脉置管不可，而静脉穿刺置管(如锁骨下静脉或颈内静脉穿刺)有气栓、血气胸等并发症，且需要一定的经验技术，不易被广大医生接受，普及有一定的难度。而静脉切开是在直视下操作的，准确、成功率高，且所置管径远较静脉穿刺者粗。
临床上静脉切开常选用大隐静脉及颈外静脉，特别是低位大隐静脉。按Poiseuille流量定律：流速与管径和液体流动的压力梯度呈正相关，流速与管长和液体粘度呈负相关，即管道越长，液体粘度越大，流速越慢。因大隐静脉低位切开处距心脏行程长，加上低容量血管痉挛，输液速度缓慢，此时若通过此处输入粘度大的血液，速度更慢，难以满足快速扩容的要求。高位大隐静脉切开，因该部位显露大隐静脉有一定的困难，且靠近阴部，容易污染，若遇下腔静脉系统损伤，大隐静脉输液可能加重出血。颈外静脉切开有气栓的危险，且在颈部手术，患者心理上不易接受。为此，我们选择了高位头静脉切开锁骨下静脉置管。
, http://www.100md.com
头静脉沿肱二头肌外侧沟向上至三角肌胸大肌间沟中，注入腋静脉，亦有的直接注入锁骨下静脉，腋静脉于第一肋外缘移行为锁骨下静脉，行走于三角肌胸大肌间沟中的一段头静脉即为高位头静脉。锁骨下静脉和腋静脉管径粗多超过10mm，且与周围组织的特殊解剖关系，不易收缩，不存在象大隐静脉那样因低容量血管痉挛影响而输液之虞，这样就解释了我们临床上看到的休克纠正前后高位头静脉切开锁骨下静脉置管的自然流速基本一样的原故。
笔者在切开过程中发现高位头静脉外径达3～7mm，平均4mm。另外，笔者对10例静脉肾盂造影患者，头静脉穿刺注入泛影萄胺的同时行头静脉造影，发现高位头静脉内径达3～5 mm，平均3.8mm，表明置入外径2mm的塑料管是可行的。同时发现高位头静脉起始点到锁骨下静脉的超始点的行程为14～16cm。因此高位头静脉切开，置管插入超过14cm时多能到达锁骨下静脉。另造影又发现头静脉在注入锁骨下静脉前呈“
”形，当上肢外展60～90°时“”形的坡度最小。因此，当置管有阻力时，增大上肢外展角度接近90°，边旋转导管边插入，多能成功。, 百拇医药
综上所述，高位头静脉切开锁骨下静脉置管术，具有以下优点：(1)头静脉解剖位置恒定，位置表浅，易于显露，管径粗，置入管径粗，流量大，能满足快速扩容的要求。(2)与高位大隐静脉切开相比，更不容易受污染，与低位大隐静脉相比，不受血管痉挛的影响。(3)可避免锁骨下静脉或颈内静脉穿刺可能致气栓或血气胸的并发症。(4)避免当腹部闭合伤并下腔静脉系统损伤时大隐静脉输液而加重出血的可能。(5)本方法所置导管取材极为方便(静脉头皮针塑料管)，无需特殊导管。(6)本静脉切开方法与一般静脉切开术无异，易于普及。但本方法与深静脉穿刺中心静脉置管相比有以下缺点：(1)不能进行中心静脉压测定；(2)牺牲一条头静脉。但本组未出现切开侧上肢水肿。
有报道，经浅静脉途径行中心静脉置管易发生静脉炎和血栓形成，一般适用于二周内短期使用。本组锁骨下静脉置管，未出现静脉炎和血栓形成，可能与置管时间短(1～5 d)有关。因本组患者例数不多，本方法置管可能出现的其它并发症仍有待大综病例进一步探讨。但是本组44例的成功置管(41例治愈)，说明高位头静脉切开锁骨下静脉置管仍不失为救治腹部闭合伤出血休克患者的理想静脉抗容通道。我们将此种技术应用于其他失血性休克(如宫外孕破裂大出血、股动脉破裂大出血休克等)患者的抗休克治疗，效果亦十分理想。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 郭世盛，张艳华，张洁，等.中 心静脉置管1 530例报告.中国实用外科杂志，1995，15(6)：353～354
2 王文祥，王亚金，陈卫民，等.颈内静脉和锁骨下静脉穿刺发生严重并发症3例报告.中国实用外科杂志，1995，15(6)：377
3 区金锐，郑江华，苏洁玲.锁骨下静脉穿刺置管并发症的防治*中华普通外科杂志，1998，13(4)：241
4 刘建胜.颈内静脉穿刺并发症分析(附6例报告).临床麻醉学杂志，1990，6(3)：184～185
5 巢振南，房居敬主编.现代临床急救医学.北京：人民军医出版社，1996.433～157
6 赖传善，郑鸿.腹部大血管损伤的诊治体会.普外临床，1993，8：156～453
收稿日期：1998-05-02, http://www.100md.com