换瓣术后围术期肺大泡破裂张力性气胸2例的手术治疗
作者：阮鹏 潘志锋 李峻 钟芝勇
单位：510602 广州空军医院心胸外科
关键词：
实用医学杂志000752 心脏瓣膜替换术后近期发生肺大泡破裂张力性气胸，导致呼吸循环功能严重障碍，对患者的恢复极具威胁。因患者刚经历体外循环心内直视手术的创伤，使医生对再次剖胸手术充满顾虑并增加患者的危险，我们治疗此类患者2例，现报告如下。
1 病例介绍
例1男，46岁。1993年3月11日行DVR术，二尖瓣、主动脉瓣分别置入27号、23号st.Jude双叶机械瓣。术后用900-C呼吸机辅助呼吸，定容呼吸，潮气量12 ml/kg，气道吸气峰压2 kPa，I/E为1∶1.5。术日当晚在呼吸机辅助状况下，FiO2 70%，PaO2降至8.4 kPa，检查发现右侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，即摄胸片示右侧气胸，肺压缩70%。右腋中线放引流管，大量气体溢出，呼吸音恢复，PaO2 15 kPa。因持续漏气不止，次日晨再摄胸片示右肺仍压缩50%。在全麻下经右胸前外侧切口剖胸，见右肺下叶肺大泡3 cm×2 cm有一破口，行肺大泡结扎后肺膨胀良好，下午顺利停呼吸机拔管。
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例2男，17岁。1996年6月19日行MVR+TVP。置入27号Carbomedics双叶机械瓣。术后呼吸机辅助与呼吸模式参数均同例1。次日晨顺利脱机拔管。术后第5天上午9时因用力咳嗽突然气急，呼吸窘迫，呼吸42次/min，无法平卧。右胸饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管左偏，床边胸片示右肺压缩80%。经右腋中线五肋间闭式引流放出大量气体后呼吸改善。次日上午8∶30咳嗽后再次呼吸窘迫，全身冷汗，濒死感，原闭式引流管无气体排出，胸片示右肺压缩60%。在右锁骨中线2肋间穿刺抽气3L后仍有大量气体冲顶注射器，即在穿刺点放入引流管，患者在平静呼吸时仍持续有大量气体漏出。上午7∶00查凝血酶原时间57 s，停服华法林；15∶30静脉注射维生素K1 20 mg；18∶00查凝血酶原时间36 s，再静脉注射维生素K1 10 mg，18∶30在全麻下经右胸前外侧切口剖胸。见中叶内段4 cm×3 cm肺大泡，其中有两个绿豆大破口呈活瓣状，给予修补、缝扎。右下肺不张，肺表面覆盖黄色纤维膜，剥脱后反复冲洗胀肺，胸腔内放入红霉素2 g。次日上午顺利脱机拔管。术后未用止血剂与抗凝剂。凝血酶原时间：27日23 s，29日22 s，30日始口服华法林2.5 mg/d，维持凝血酶原时间20～22 s。
, 百拇医药
2 讨论
肺大泡破裂张力性气胸是心脏瓣膜替换术后罕见而又极其危险的并发症。产生张力性气胸的原因：(1)患者在换瓣术前已有肺大泡的病理基础，但未被发现，此2例术前均无自发性气胸的既往史；(2)心脏直视手术后应用呼吸机正压通气。胸部X线检查是发现肺大泡的最好方法。本文所报道2例的术前胸片，均未能发现肺大泡的征象，可能因肺瘀血改变及肺间质水肿掩盖了肺大泡的X线表现。故对术前疑有肺大泡的患者，应加作肺的CT扫描。心脏换瓣术后一 旦发生肺大泡破裂张力性气胸，经胸腔闭式引流排气后仍有大量气体持续漏出，肺脏依然萎缩，应即行剖胸结扎肺大泡，使肺尽快复张恢复肺功能。而不可消极观望，导致不可逆性循环呼吸衰竭。
在换瓣术后需作急诊手术时，应立即抽血检查凝血酶原时间，同时静脉注射维生素K1 20 mg，并在注射后4～5 h复查凝血酶原时间，如已正常或接近正常值，即可在终止抗凝下手术。病例2在静脉注射维生素K1 20 mg后2 h查凝血酶原时间36 s，因病情危急不能等待，再次静脉注射维生素K1 10 mg后紧急剖胸手术。术中没有遇到广泛渗血及止血困难，术后胸腔引流量不大，术后12 h 150 ml，术后36 h 50 ml，与没有抗凝治疗的常规剖胸手术无异。
(修回日期：2000-01-21), http://www.100md.com
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实用医学杂志000752 心脏瓣膜替换术后近期发生肺大泡破裂张力性气胸，导致呼吸循环功能严重障碍，对患者的恢复极具威胁。因患者刚经历体外循环心内直视手术的创伤，使医生对再次剖胸手术充满顾虑并增加患者的危险，我们治疗此类患者2例，现报告如下。
1 病例介绍
例1男，46岁。1993年3月11日行DVR术，二尖瓣、主动脉瓣分别置入27号、23号st.Jude双叶机械瓣。术后用900-C呼吸机辅助呼吸，定容呼吸，潮气量12 ml/kg，气道吸气峰压2 kPa，I/E为1∶1.5。术日当晚在呼吸机辅助状况下，FiO2 70%，PaO2降至8.4 kPa，检查发现右侧胸部饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，即摄胸片示右侧气胸，肺压缩70%。右腋中线放引流管，大量气体溢出，呼吸音恢复，PaO2 15 kPa。因持续漏气不止，次日晨再摄胸片示右肺仍压缩50%。在全麻下经右胸前外侧切口剖胸，见右肺下叶肺大泡3 cm×2 cm有一破口，行肺大泡结扎后肺膨胀良好，下午顺利停呼吸机拔管。
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例2男，17岁。1996年6月19日行MVR+TVP。置入27号Carbomedics双叶机械瓣。术后呼吸机辅助与呼吸模式参数均同例1。次日晨顺利脱机拔管。术后第5天上午9时因用力咳嗽突然气急，呼吸窘迫，呼吸42次/min，无法平卧。右胸饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失，气管左偏，床边胸片示右肺压缩80%。经右腋中线五肋间闭式引流放出大量气体后呼吸改善。次日上午8∶30咳嗽后再次呼吸窘迫，全身冷汗，濒死感，原闭式引流管无气体排出，胸片示右肺压缩60%。在右锁骨中线2肋间穿刺抽气3L后仍有大量气体冲顶注射器，即在穿刺点放入引流管，患者在平静呼吸时仍持续有大量气体漏出。上午7∶00查凝血酶原时间57 s，停服华法林；15∶30静脉注射维生素K1 20 mg；18∶00查凝血酶原时间36 s，再静脉注射维生素K1 10 mg，18∶30在全麻下经右胸前外侧切口剖胸。见中叶内段4 cm×3 cm肺大泡，其中有两个绿豆大破口呈活瓣状，给予修补、缝扎。右下肺不张，肺表面覆盖黄色纤维膜，剥脱后反复冲洗胀肺，胸腔内放入红霉素2 g。次日上午顺利脱机拔管。术后未用止血剂与抗凝剂。凝血酶原时间：27日23 s，29日22 s，30日始口服华法林2.5 mg/d，维持凝血酶原时间20～22 s。
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2 讨论
肺大泡破裂张力性气胸是心脏瓣膜替换术后罕见而又极其危险的并发症。产生张力性气胸的原因：(1)患者在换瓣术前已有肺大泡的病理基础，但未被发现，此2例术前均无自发性气胸的既往史；(2)心脏直视手术后应用呼吸机正压通气。胸部X线检查是发现肺大泡的最好方法。本文所报道2例的术前胸片，均未能发现肺大泡的征象，可能因肺瘀血改变及肺间质水肿掩盖了肺大泡的X线表现。故对术前疑有肺大泡的患者，应加作肺的CT扫描。心脏换瓣术后一 旦发生肺大泡破裂张力性气胸，经胸腔闭式引流排气后仍有大量气体持续漏出，肺脏依然萎缩，应即行剖胸结扎肺大泡，使肺尽快复张恢复肺功能。而不可消极观望，导致不可逆性循环呼吸衰竭。
在换瓣术后需作急诊手术时，应立即抽血检查凝血酶原时间，同时静脉注射维生素K1 20 mg，并在注射后4～5 h复查凝血酶原时间，如已正常或接近正常值，即可在终止抗凝下手术。病例2在静脉注射维生素K1 20 mg后2 h查凝血酶原时间36 s，因病情危急不能等待，再次静脉注射维生素K1 10 mg后紧急剖胸手术。术中没有遇到广泛渗血及止血困难，术后胸腔引流量不大，术后12 h 150 ml，术后36 h 50 ml，与没有抗凝治疗的常规剖胸手术无异。
(修回日期：2000-01-21), http://www.100md.com