妇科手术误伤膀胱16例原因分析及防治
作者：侯成玉 李法升 张洪芹
单位：山东省滨州市滨州医学院附属医院[256603]
关键词：绝育，输卵管/外科学；子宫肿瘤/诊断；盆腔肿瘤/诊断；手术后并发症；膀胱破裂/损伤；膀胱阴道瘘/诊断
临床误诊误治990459 Key words Sterilization,tubal/surgery Uterine neoplasms/diagnosis Pelvic neoplasms/diagnosis Postoperative complications Rupture of urinary bladder/injuries Vesicovaginal fistula/diagnosis
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1982年1月～1996年12月收治术后膀胱损伤16例，年龄26～59岁，平均42岁。手术名称：经腹输卵管结扎术8例，盆腔炎性肿块切除术3例，子宫肌瘤切除术3例，子宫颈癌切除术2例。
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1.2 病情经过及治疗结果 行输卵管结扎术的8例，2例术中发现导尿管外露而确定诊断，即行膀胱修补术而愈；另6例术后出现下腹部痛性肿块，并有膀胱刺激症状而就诊。膀胱镜检查示膀胱前壁明显充血、水肿，膀胱充盈时见膀胱前壁凸向膀胱腔内。均施行肿块切除、膀胱修补术，术后抗感染治疗而愈。其余8例，术中及时发现者6例，经过缝合修补，顺利康复；2例形成膀胱阴道瘘，分别经1次和2次手术修补而痊愈。
2 讨论
2.1 膀胱损伤的原因 膀胱损伤的发生率无确切的统计数字，西安医科大学第一附属医院1960～1984年，15 944例妇科手术中膀胱损伤11例，发生率为0.69‰(苏应宽.妇科手术中泌尿道损伤.中华妇产科杂志，1987，22：180)。膀胱损伤可发生在经腹全子宫切除术、次全切除术、剖宫产术、盆腔肿块切除术及输卵管结扎术等。引起膀胱损伤的常见原因有：①术中未排空膀胱或由于子宫肌瘤、阔韧带肌瘤将膀胱上推移位，开腹时损伤膀胱；②分离子宫与膀胱的间隙时伤及膀胱；③缝合阴道残端或子宫下段切口时，缝线穿透膀胱壁。本组16例膀胱损伤的原因均为经腹小切口结扎输卵管时，手术野过小或膀胱未排空，在开腹时损伤膀胱。术中未及时发现的8例，经腹行子宫全切除的5例，4例为分离子宫下部与膀胱后壁间隙时损伤膀胱壁，其中1例发生膀胱阴道瘘；另1例子宫肌瘤切除术病人术后盆腔感染，经久不愈，再次行子宫全切除术，术中缝合阴道残端时，缝线(7号丝线)穿透膀胱壁而引起膀胱阴道瘘。另3例病人为炎性肿块与膀胱壁粘连，分离切除肿块时造成膀胱损伤。
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2.2 膀胱损伤的诊断 膀胱损伤累及膀胱全层者(即粘膜有裂口)立刻有尿液流出；裂口较大者，可见到导尿管从裂口处露出。单纯膀胱肌层有轻度损伤，如粘膜完整，可无任何临床表现，通过组织的再生修复，损伤的膀胱肌层可逐渐愈合。如肌层损伤严重，或用丝线将膀胱壁全层穿透并结扎，随着时间延长，膀胱内压力增高时，可出现膀胱瘘。由缝线穿透膀胱壁引起的膀胱阴道瘘多发生在术后10天左右。膀胱阴道瘘病人经阴道检查时可见到阴道顶端或前壁有尿液流出，甚至可见到瘘孔；一时看不到漏液或瘘孔者，可插入导尿管并向膀胱注入美蓝，可见蓝色液体从瘘孔中流出。膀胱瘘和输尿管瘘同时存在时，需通过膀胱镜检查及逆行输尿管插管检查或静脉肾盂造影方可得到证实。静脉肾盂造影对确定输尿管瘘价值较大，在肾、输尿管已显影、造影剂未进入膀胱前，仔细观察电视屏幕，可找到瘘口所在位置。膀胱镜检查可直接观察瘘口的大小和位置，当瘘口较大时，影响膀胱充盈，故不易观察到膀胱内壁全部情况。膀胱造影对诊断膀胱损伤有重要价值。
2.3 预防 术前应尽可能明确诊断，了解病变与膀胱的关系，严格掌握手术指征、手术范围与术式，充分估计手术中的难点。对疑有病变累及膀胱者，术前应请泌尿外科医师会诊，行膀胱镜检查，以了解膀胱有无受累及累及的部位与范围。术者应熟练掌握盆腔的局部解剖关系。术前置导尿管，开腹前应了解尿管是否通畅，膀胱是否排空；术中探查时应注意识别盆腔器官与病变的关系，了解泌尿系器官有无异常情况。解剖分离病变组织或器官时，宜靠近子宫或病变组织。经腹子宫切除术时，推离膀胱应超过子宫颈外口，达切缘下1 cm～2 cm；缝合阴道残端时要保证缝针不穿透膀胱壁，不要盲目缝扎膀胱后壁及子宫颈部深层组织。
2.4 治疗 术中发现膀胱损伤者应立即进行修补，用2～0铬制线分层缝合膀胱裂口，术后留置导尿管，以保持尿流通畅。膀胱伤口较大者应放置膀胱造瘘管，充分引流尿液。术后早期发现的膀胱损伤应立即探查并行修补术，并注意彻底引流外渗的尿液，应用抗生素预防感染。术后数月始发现的因尿液外渗而形成的炎性肿块，应在使用抗生素预防感染的同时，或炎症得到控制以后，切除炎性肿块及受累的膀胱壁，缝合修补膀胱。对膀胱阴道瘘的病人，应在3个月后行膀胱阴道瘘修补术。
(收稿时间1998-11-17 修回时间1999-04-06), 百拇医药
单位：山东省滨州市滨州医学院附属医院[256603]
关键词：绝育，输卵管/外科学；子宫肿瘤/诊断；盆腔肿瘤/诊断；手术后并发症；膀胱破裂/损伤；膀胱阴道瘘/诊断
临床误诊误治990459 Key words Sterilization,tubal/surgery Uterine neoplasms/diagnosis Pelvic neoplasms/diagnosis Postoperative complications Rupture of urinary bladder/injuries Vesicovaginal fistula/diagnosis
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1982年1月～1996年12月收治术后膀胱损伤16例，年龄26～59岁，平均42岁。手术名称：经腹输卵管结扎术8例，盆腔炎性肿块切除术3例，子宫肌瘤切除术3例，子宫颈癌切除术2例。
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1.2 病情经过及治疗结果 行输卵管结扎术的8例，2例术中发现导尿管外露而确定诊断，即行膀胱修补术而愈；另6例术后出现下腹部痛性肿块，并有膀胱刺激症状而就诊。膀胱镜检查示膀胱前壁明显充血、水肿，膀胱充盈时见膀胱前壁凸向膀胱腔内。均施行肿块切除、膀胱修补术，术后抗感染治疗而愈。其余8例，术中及时发现者6例，经过缝合修补，顺利康复；2例形成膀胱阴道瘘，分别经1次和2次手术修补而痊愈。
2 讨论
2.1 膀胱损伤的原因 膀胱损伤的发生率无确切的统计数字，西安医科大学第一附属医院1960～1984年，15 944例妇科手术中膀胱损伤11例，发生率为0.69‰(苏应宽.妇科手术中泌尿道损伤.中华妇产科杂志，1987，22：180)。膀胱损伤可发生在经腹全子宫切除术、次全切除术、剖宫产术、盆腔肿块切除术及输卵管结扎术等。引起膀胱损伤的常见原因有：①术中未排空膀胱或由于子宫肌瘤、阔韧带肌瘤将膀胱上推移位，开腹时损伤膀胱；②分离子宫与膀胱的间隙时伤及膀胱；③缝合阴道残端或子宫下段切口时，缝线穿透膀胱壁。本组16例膀胱损伤的原因均为经腹小切口结扎输卵管时，手术野过小或膀胱未排空，在开腹时损伤膀胱。术中未及时发现的8例，经腹行子宫全切除的5例，4例为分离子宫下部与膀胱后壁间隙时损伤膀胱壁，其中1例发生膀胱阴道瘘；另1例子宫肌瘤切除术病人术后盆腔感染，经久不愈，再次行子宫全切除术，术中缝合阴道残端时，缝线(7号丝线)穿透膀胱壁而引起膀胱阴道瘘。另3例病人为炎性肿块与膀胱壁粘连，分离切除肿块时造成膀胱损伤。
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2.2 膀胱损伤的诊断 膀胱损伤累及膀胱全层者(即粘膜有裂口)立刻有尿液流出；裂口较大者，可见到导尿管从裂口处露出。单纯膀胱肌层有轻度损伤，如粘膜完整，可无任何临床表现，通过组织的再生修复，损伤的膀胱肌层可逐渐愈合。如肌层损伤严重，或用丝线将膀胱壁全层穿透并结扎，随着时间延长，膀胱内压力增高时，可出现膀胱瘘。由缝线穿透膀胱壁引起的膀胱阴道瘘多发生在术后10天左右。膀胱阴道瘘病人经阴道检查时可见到阴道顶端或前壁有尿液流出，甚至可见到瘘孔；一时看不到漏液或瘘孔者，可插入导尿管并向膀胱注入美蓝，可见蓝色液体从瘘孔中流出。膀胱瘘和输尿管瘘同时存在时，需通过膀胱镜检查及逆行输尿管插管检查或静脉肾盂造影方可得到证实。静脉肾盂造影对确定输尿管瘘价值较大，在肾、输尿管已显影、造影剂未进入膀胱前，仔细观察电视屏幕，可找到瘘口所在位置。膀胱镜检查可直接观察瘘口的大小和位置，当瘘口较大时，影响膀胱充盈，故不易观察到膀胱内壁全部情况。膀胱造影对诊断膀胱损伤有重要价值。
2.3 预防 术前应尽可能明确诊断，了解病变与膀胱的关系，严格掌握手术指征、手术范围与术式，充分估计手术中的难点。对疑有病变累及膀胱者，术前应请泌尿外科医师会诊，行膀胱镜检查，以了解膀胱有无受累及累及的部位与范围。术者应熟练掌握盆腔的局部解剖关系。术前置导尿管，开腹前应了解尿管是否通畅，膀胱是否排空；术中探查时应注意识别盆腔器官与病变的关系，了解泌尿系器官有无异常情况。解剖分离病变组织或器官时，宜靠近子宫或病变组织。经腹子宫切除术时，推离膀胱应超过子宫颈外口，达切缘下1 cm～2 cm；缝合阴道残端时要保证缝针不穿透膀胱壁，不要盲目缝扎膀胱后壁及子宫颈部深层组织。
2.4 治疗 术中发现膀胱损伤者应立即进行修补，用2～0铬制线分层缝合膀胱裂口，术后留置导尿管，以保持尿流通畅。膀胱伤口较大者应放置膀胱造瘘管，充分引流尿液。术后早期发现的膀胱损伤应立即探查并行修补术，并注意彻底引流外渗的尿液，应用抗生素预防感染。术后数月始发现的因尿液外渗而形成的炎性肿块，应在使用抗生素预防感染的同时，或炎症得到控制以后，切除炎性肿块及受累的膀胱壁，缝合修补膀胱。对膀胱阴道瘘的病人，应在3个月后行膀胱阴道瘘修补术。
(收稿时间1998-11-17 修回时间1999-04-06), 百拇医药