鼻窦恶性肿瘤侵犯眼眶的手术治疗
作者：朱习平 侯萍 袁弘
单位：朱习平(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)；侯萍(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)；袁弘(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000215 筛窦、上颌窦恶性肿瘤向外上扩展可侵犯眼眶至眶内，致使眼球突出、视力障碍、溢泪，并可累及邻近组织，甚至破坏颅底骨质侵入脑膜，给治疗带来一定困难。手术中如何处理眶内及邻近组织的病变，直接关系到手术的成功和患者的预后。1984～1995年，我科收治此类患者14例，均经手术治疗，取得一定的临床经验。报告如下。
1 临床资料
14例窦眶恶性肿瘤患者，男9例，女5例；年龄21～68岁。病程6～18个月。主要临床表现为鼻塞、涕血；面部畸形，眼球突出，运动障碍。其中，筛窦9例，上颌窦5例。CT扫描提示筛窦、上颌窦内有占位性病变，均累及眶壁及眶内致眼球外突，部分病例累及颅底及邻近颌面皮肤致面部畸形。
, 百拇医药
2 手术方法与结果
根据肿瘤部位、范围、扩展情况，7例采用鼻侧切开术，3例采用扩大鼻侧切开、上颌骨部分切除，4例采用上颌骨全切加眶内容切除术。全部切除肉眼所见病变。病理学诊断：低分化癌2例，鳞癌4例，腺样囊性癌4例，恶性黑色素瘤1例，腺泡型横纹肌肉瘤3例。
术后9例行放疗，照射量在40～50 Gy。3例腺泡型横纹肌肉瘤，在治疗后6个月至2年内复发转移，死于全身衰竭。2例上颌窦腺癌分别在25个月及32个月后复发，给放疗及化疗3个月后死亡。2例低分化癌和1例鳞癌在治疗后，均于3年零2个月内局部复发，经再次手术切除并放疗后病情稳定。其余6例术后第5年随访仍健在。
3 讨论
窦眶部恶性肿瘤切除范围，主要依据肿瘤分期、原发部位大小及肉眼所见肿瘤外观而定。切除范围的扩大应确定在能完整切除肿瘤的可能性上。根据我们的经验：①对肿瘤占据筛窦并长入鼻腔，压迫筛骨纸板凸入眼眶者，应行鼻侧切开，并将切口向内眦及眉处沿长。术中应将下鼻甲附着以上至中鼻甲根附着处组织、筛窦全部切除，并于术中认真检查蝶窦、眶纸板、上颌窦。②对肿瘤占据筛窦并长入鼻腔，破坏鼻腔外侧壁，并突破筛骨纸板长入眶内，但未浸润至眶骨膜，眼球轻度外突但活动度及视力好者，应行鼻腔外侧壁整块切除，全部切除筛窦并切除与肿瘤相应部位的眶板、眶骨膜，探查上颌窦、蝶窦、眶内。③对上颌窦癌占据窦腔并向上压迫眼眶底骨突入眶内，但眶骨膜完整无粘连浸润者，应行上颌骨、筛窦全部切除。因鼻窦淋巴回流关系，鼻腔外侧壁要将中鼻甲附着水平以下组织全部切除，并切除眶骨膜及相应的眶骨壁。④对上颌窦癌破坏眶底，侵入眼眶，明显突眼，眼球活动受限，结膜水肿，肿瘤与眶内容有浸润粘连者，应行上颌骨及筛窦、眶内容一起广泛切除。
, 百拇医药
刘经祖(1991)报道，鼻窦恶性肿瘤累及眶内应行眶内容切除。我们的经验是，应根据具体情况决定是否切除眶内容。如对外形规则有假性包膜高分化恶性肿瘤，若肿瘤经缺损处长入眶内及邻近组织，但未侵犯骨质及骨膜软组织，手术时无须特别扩大切除范围。
本文14例中，5例虽然肿瘤长入眶内，但经彻底清除原发部位肿瘤后未做眶内容切除。3年后随访，3例存活良好，无一例眶内肿瘤复发，2例虽有复发但部位不在眶内。由此可见，保留眶内容不仅不是造成复发原因，反而可使患者生存质量有所提高。如术中见肿瘤无假性包膜，与邻近组织界限不清，有明显骨质破坏，即需要广泛切除病变组织，本文7例施行类似手术。其中3例腺泡型横纹肌肉瘤虽经施行扩大切除范围，并术后加放射治疗，仍在6个月～2年内相继复发后死亡，与江孝清等(1996)报道横纹肌肉瘤治疗效果差相一致。
对窦眶恶性肿瘤，经手术切除病变及受累的鼻外颊组织、眶纸板、眶骨膜后，往往遗留组织缺损及眼球下陷等。给患者的生活质量造成不良影响。我们采用前额上带蒂肌瓣修复，将前额近发际处取与缺损区大小皮瓣留皮蒂至鼻根部，将皮瓣间断缝合于缺损处，蒂部用凡士林纱条缠包待皮瓣存活后再将蒂部断去。本文3例用此法修补，因距离近、血运好、成活率高，取得满意效果。眶内、下壁眶骨膜部分切除后，如缺损不大可将部分松懈后缝合加固以免脂肪外露；如缺损过大，可采用额部或颊部肌瓣缝合加固。本组有2例采用此方法修补缺损取得良好效果。
另外术前鼻窦眶CT轴位，尤其水平冠状位对全面了解病情，手术切除范围大小、效果，可提供充分的依据，是处理窦眶恶性肿瘤必要的检查手段。
(收稿 1999-01-19 修回 1999-08-03), http://www.100md.com
单位：朱习平(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)；侯萍(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)；袁弘(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000215 筛窦、上颌窦恶性肿瘤向外上扩展可侵犯眼眶至眶内，致使眼球突出、视力障碍、溢泪，并可累及邻近组织，甚至破坏颅底骨质侵入脑膜，给治疗带来一定困难。手术中如何处理眶内及邻近组织的病变，直接关系到手术的成功和患者的预后。1984～1995年，我科收治此类患者14例，均经手术治疗，取得一定的临床经验。报告如下。
1 临床资料
14例窦眶恶性肿瘤患者，男9例，女5例；年龄21～68岁。病程6～18个月。主要临床表现为鼻塞、涕血；面部畸形，眼球突出，运动障碍。其中，筛窦9例，上颌窦5例。CT扫描提示筛窦、上颌窦内有占位性病变，均累及眶壁及眶内致眼球外突，部分病例累及颅底及邻近颌面皮肤致面部畸形。
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2 手术方法与结果
根据肿瘤部位、范围、扩展情况，7例采用鼻侧切开术，3例采用扩大鼻侧切开、上颌骨部分切除，4例采用上颌骨全切加眶内容切除术。全部切除肉眼所见病变。病理学诊断：低分化癌2例，鳞癌4例，腺样囊性癌4例，恶性黑色素瘤1例，腺泡型横纹肌肉瘤3例。
术后9例行放疗，照射量在40～50 Gy。3例腺泡型横纹肌肉瘤，在治疗后6个月至2年内复发转移，死于全身衰竭。2例上颌窦腺癌分别在25个月及32个月后复发，给放疗及化疗3个月后死亡。2例低分化癌和1例鳞癌在治疗后，均于3年零2个月内局部复发，经再次手术切除并放疗后病情稳定。其余6例术后第5年随访仍健在。
3 讨论
窦眶部恶性肿瘤切除范围，主要依据肿瘤分期、原发部位大小及肉眼所见肿瘤外观而定。切除范围的扩大应确定在能完整切除肿瘤的可能性上。根据我们的经验：①对肿瘤占据筛窦并长入鼻腔，压迫筛骨纸板凸入眼眶者，应行鼻侧切开，并将切口向内眦及眉处沿长。术中应将下鼻甲附着以上至中鼻甲根附着处组织、筛窦全部切除，并于术中认真检查蝶窦、眶纸板、上颌窦。②对肿瘤占据筛窦并长入鼻腔，破坏鼻腔外侧壁，并突破筛骨纸板长入眶内，但未浸润至眶骨膜，眼球轻度外突但活动度及视力好者，应行鼻腔外侧壁整块切除，全部切除筛窦并切除与肿瘤相应部位的眶板、眶骨膜，探查上颌窦、蝶窦、眶内。③对上颌窦癌占据窦腔并向上压迫眼眶底骨突入眶内，但眶骨膜完整无粘连浸润者，应行上颌骨、筛窦全部切除。因鼻窦淋巴回流关系，鼻腔外侧壁要将中鼻甲附着水平以下组织全部切除，并切除眶骨膜及相应的眶骨壁。④对上颌窦癌破坏眶底，侵入眼眶，明显突眼，眼球活动受限，结膜水肿，肿瘤与眶内容有浸润粘连者，应行上颌骨及筛窦、眶内容一起广泛切除。
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刘经祖(1991)报道，鼻窦恶性肿瘤累及眶内应行眶内容切除。我们的经验是，应根据具体情况决定是否切除眶内容。如对外形规则有假性包膜高分化恶性肿瘤，若肿瘤经缺损处长入眶内及邻近组织，但未侵犯骨质及骨膜软组织，手术时无须特别扩大切除范围。
本文14例中，5例虽然肿瘤长入眶内，但经彻底清除原发部位肿瘤后未做眶内容切除。3年后随访，3例存活良好，无一例眶内肿瘤复发，2例虽有复发但部位不在眶内。由此可见，保留眶内容不仅不是造成复发原因，反而可使患者生存质量有所提高。如术中见肿瘤无假性包膜，与邻近组织界限不清，有明显骨质破坏，即需要广泛切除病变组织，本文7例施行类似手术。其中3例腺泡型横纹肌肉瘤虽经施行扩大切除范围，并术后加放射治疗，仍在6个月～2年内相继复发后死亡，与江孝清等(1996)报道横纹肌肉瘤治疗效果差相一致。
对窦眶恶性肿瘤，经手术切除病变及受累的鼻外颊组织、眶纸板、眶骨膜后，往往遗留组织缺损及眼球下陷等。给患者的生活质量造成不良影响。我们采用前额上带蒂肌瓣修复，将前额近发际处取与缺损区大小皮瓣留皮蒂至鼻根部，将皮瓣间断缝合于缺损处，蒂部用凡士林纱条缠包待皮瓣存活后再将蒂部断去。本文3例用此法修补，因距离近、血运好、成活率高，取得满意效果。眶内、下壁眶骨膜部分切除后，如缺损不大可将部分松懈后缝合加固以免脂肪外露；如缺损过大，可采用额部或颊部肌瓣缝合加固。本组有2例采用此方法修补缺损取得良好效果。
另外术前鼻窦眶CT轴位，尤其水平冠状位对全面了解病情，手术切除范围大小、效果，可提供充分的依据，是处理窦眶恶性肿瘤必要的检查手段。
(收稿 1999-01-19 修回 1999-08-03), http://www.100md.com