危重型胆总管囊肿的诊治体会
作者：赵莉 李振东 于增文 陈新英 张道荣
单位：河北医科大学第二医院小儿外科(石家庄 050000)
关键词：胆总管囊肿/诊断；胆总管囊肿/外科学；胆总管囊肿/并发症；腹膜炎/并发症
河北医科大学学报990210 摘 要 目的 提高对危重型胆总管囊肿的诊治水平。方法 对收治的23例危重型胆总管囊肿患儿进行回顾性分析总结。结果 23例中3岁以下婴幼儿占20例(86.95%),均为囊肿型,有囊肿破裂腹膜炎5例;囊肿直径超过10 cm 17例。死亡5例(21.7%)。23例中行囊肿外引流术7例(死亡1例,行Ⅱ期手术治愈6例),囊肿内引流术13例(死亡2例),囊肿切除胆道重建术3例(死亡2例)。结论 危重型胆总管囊肿具有起病急,病情重,婴幼儿多见,囊肿体积大,病死率高等特点。治疗上不同于非重型患儿,应及时处理,正确选择术式。
, 百拇医药 中图号 R657.18
ANALYSIS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CRITICAL CHOLEDOCHAL CYST
Zhao Li Li Zhengdong Yu Zengwen Chen Xinying Zhang Daorong
Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of
Hebei Medical University(Shijiazhuang 050000)
ABSTRACT Objective To improve the diagnosis and treatment of the critical choledochal cyst.Methods Clinical features of 23 patients were analyzed retrospectively.Results 20 cases of 23 patients were less than 3 years old(86.95%).All were cystic choledochal cyst.5 patients had perforation of cyst .The cysts in 17 cases were more than 10 cm in diameter.Five patients died.Seven cases underwent cystic extradrainage,thirteen underwent internal drainage of cyst.Cyst excision and biliary reconstruction were performed in 3 patients.Conclusion The patients with critical choledochal cyst are generally younger in age,larger in the size of cyst,more severe in clinical course and higher in death rate.The treatment of the patients are different from common choledochal cyst.The operative method must be selected correctly and performed as soon as possible.
, 百拇医药
MeSH choledochal cyst/diag;choledochal cyst/surg;choledochal cyst/compl;peritonitis/compl
我院1966年2月～1996年2月共收治先天性胆总管囊肿患儿142例,其中危重型胆总管囊肿23例,占总数的16.1%。此型患儿病情危重,病死率高,处理上不同于非重型胆总管囊肿患儿。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组患儿共23例,男性5例,女性18例;12岁2例,4岁1例,其余20例均为3岁以下婴幼儿,占86.95%,年龄最小25天。23例均为囊肿型。17例囊肿直径大于10 cm,其中大于20 cm 4例,大于30 cm并超过中线2例。胆总管囊肿破裂胆汁性腹膜炎5例。
1.2 危重型胆总管囊肿的诊断标准为:①持续高热,体温在38.5℃以上,持续黄疸,伴食欲不振、营养不良或低蛋白血症,有的可伴有腹痛。②胆总管囊肿破裂并发胆汁性腹膜炎。符合上述之一即可诊断为危重型胆总管囊肿。
, 百拇医药
1.3 术前准备、手术方法:此型患儿多以急症就医。应尽快作出诊断,一般肝胆B超即能确诊。根据二氧化碳结合力或血气分析,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,选择有效的抗生素,本组首选青霉素加灭滴灵。根据需要补充白蛋白、鲜血浆。高热可给予对症处理。囊肿破裂5例和经上述处理不见好转的2例急症行囊肿外引流术;3例行囊肿切除、胆道重建术;13例行囊肿-肠内引流术,其中囊肿空肠Roux-en-Y吻合术11例,囊肿十二指肠吻合术2例。
1.4 结果:23例重型胆总管囊肿患儿中,手术后死亡5例,病死率21.7%。其中外引流术7例中,6例分别在术后2～3个月又接受了第二次手术,行囊肿切除胆道重建4例,囊肿十二指肠内引流术2例,6例均治愈;死亡1例为新生儿,术后病情无缓解,全身衰竭。囊肿空肠Roux-en-Y吻合术11例,死亡2例,分别在术后8天、28天死于肺炎、胸腔感染。自动出院1例为70天患儿,术后出现吻合口瘘,切口裂开。3例囊肿切除术中2例死亡,均死于肠瘘。
2 讨论
, 百拇医药
危重型胆总管囊肿具有起病急,病情重,以婴幼儿多见,囊肿体积较大,病死率高等特点。大多需急症处理。本文认为该类患儿在诊断和处理上有特殊性,应将其单列为一类。下面将危重型囊肿患儿的术前准备及手术选择分别进行讨论。
2.1 术前准备:此型患儿因为持续高热,不能正常进食,巨大囊肿液潴留,腹膜炎腹腔渗出等都可造成不同程度的脱水、电解质紊乱和营养不良、低蛋白血症。持续性梗阻性黄疸常导致免疫功能低下[1],常并发胆系感染。合理恰当的术前准备是使患儿转危为安的基础。第一,纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡。根据脱水的程度计算补液量,一般用2∶1等张含钠液。还要补充日需量,适当补钾,并根据二氧化碳结合力补充和调整碱性药物的用量。第二,抗感染和对症处理。此类患儿有胆道梗阻胆系感染或腹膜炎。应联合应用有效的抗生素,本组首选青霉素加灭滴灵或先锋霉素加灭滴灵,疗效满意。第三,纠正低蛋白血症,患儿持续高烧,不能进食,营养状态极差,都有不同程度的低蛋白,术前应间断静脉输入白蛋白、血浆或少量新鲜血,有条件时给胃肠外营养液输入效果更佳。只有营养状态改善,才有耐受较大手术的基本保障。第四,对症处理,患儿有高烧,可以给物理降温,必要时给药物降温,以防发生高热惊厥和减少患儿的能量消耗,有利于改善一般情况。第五,经上述处理2～3天内病情仍不见好转时,应立即行手术治疗。
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2.2 手术选择:术前准备是基础,术式选择是关键。手术选择包括手术时机及术式的选择。
2.2.1 囊肿外引流术:此术式方法简单,手术时间短,是抢救生命的一种行之有效的措施,适用于危重患儿。凡经上述术前准备不见好转者,囊肿破裂、腹膜炎等一般情况极差者,均能选用。随囊肿外引流术,可以解除胆道梗阻使胆系感染得到控制,黄疸消退,同时患儿的免疫力、低蛋白等情况可以随之恢复,再行Ⅱ期手术,Ⅱ期手术可以根据患儿情况选择囊肿切除胆道重建或囊肿内引流术。本组7例外引流术中除1例死亡外,6例均行Ⅱ期手术治愈。Ⅱ期手术时间的选择应以下列条件为准:引流后病情好转,体温正常、黄疸消退,夹管后粪便为黄色,胆汁引流量不大,不影响电解质平衡者,可在术后3个月行Ⅱ期手术。如果胆汁引流量大,电解质丢失过多,不能维持电解质平衡者,待病情好转即可行Ⅱ期手术。但这种情况不宜做囊肿切除胆道重建的较复杂手术,宜行囊肿内引流术。在行囊肿外引流时应注意:尽可能少的扰乱腹腔,以免造成腹腔粘连,给再次手术造成困难。
, 百拇医药
2.2.2 囊肿-肠内引流术:包括胆总管囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿十二指肠吻合术,术式亦比较简单。患儿经纠正后,一般情况仍稍差者可行该术式;或囊肿破裂时间短,腹腔污染不重,一般情况好的较大患儿也可选用内引流术。尽管没有切除囊肿,但囊肿液引流至肠道,免于胆汁丢失而致电解质紊乱。此术式手术时间短,对患儿的影响小,一般患儿均可以耐受。
2.2.3 胆总管囊肿切除、胆道重建术:先天性胆总管囊肿非重型,原则上应行该术式。由于该术式较复杂,手术时间长,对于危重型患儿只有在一般情况好,已纠正了水电解质紊乱,营养状态已改善方可使用,切不可勉强做此根治性手术。应首先抢救生命,否则会出现严重的后果。因为危重型胆总管囊肿的患儿短期内虽可纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,但持续黄疸、营养不良、低蛋白状态不易完全纠正。特别是梗阻性黄疸的患儿免疫功能低下,免疫功能调节紊乱是易发感染的重要因素[2]。低蛋白血症是影响切口愈合的重要因素,本组3例行囊肿切除的患儿中,2例死于肠瘘就是这个原因。因此,对危重型患儿选择该术式一定要慎重。
参考文献
1.Siegel I,Liu TL,Gleicher N.The red-cell immune system.Lancet,1981,12(6):556
2.杨晓发,李开宗,付由池,等.梗阻性黄疸患者围手术期红细胞免疫功能的临床研究.中华外科杂志,1995,33(7):414
(1998-01-14 收稿), 百拇医药
单位：河北医科大学第二医院小儿外科(石家庄 050000)
关键词：胆总管囊肿/诊断；胆总管囊肿/外科学；胆总管囊肿/并发症；腹膜炎/并发症
河北医科大学学报990210 摘 要 目的 提高对危重型胆总管囊肿的诊治水平。方法 对收治的23例危重型胆总管囊肿患儿进行回顾性分析总结。结果 23例中3岁以下婴幼儿占20例(86.95%),均为囊肿型,有囊肿破裂腹膜炎5例;囊肿直径超过10 cm 17例。死亡5例(21.7%)。23例中行囊肿外引流术7例(死亡1例,行Ⅱ期手术治愈6例),囊肿内引流术13例(死亡2例),囊肿切除胆道重建术3例(死亡2例)。结论 危重型胆总管囊肿具有起病急,病情重,婴幼儿多见,囊肿体积大,病死率高等特点。治疗上不同于非重型患儿,应及时处理,正确选择术式。
, 百拇医药 中图号 R657.18
ANALYSIS ON DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CRITICAL CHOLEDOCHAL CYST
Zhao Li Li Zhengdong Yu Zengwen Chen Xinying Zhang Daorong
Department of Pediatric Surgery,the Second Hospital of
Hebei Medical University(Shijiazhuang 050000)
ABSTRACT Objective To improve the diagnosis and treatment of the critical choledochal cyst.Methods Clinical features of 23 patients were analyzed retrospectively.Results 20 cases of 23 patients were less than 3 years old(86.95%).All were cystic choledochal cyst.5 patients had perforation of cyst .The cysts in 17 cases were more than 10 cm in diameter.Five patients died.Seven cases underwent cystic extradrainage,thirteen underwent internal drainage of cyst.Cyst excision and biliary reconstruction were performed in 3 patients.Conclusion The patients with critical choledochal cyst are generally younger in age,larger in the size of cyst,more severe in clinical course and higher in death rate.The treatment of the patients are different from common choledochal cyst.The operative method must be selected correctly and performed as soon as possible.
, 百拇医药
MeSH choledochal cyst/diag;choledochal cyst/surg;choledochal cyst/compl;peritonitis/compl
我院1966年2月～1996年2月共收治先天性胆总管囊肿患儿142例,其中危重型胆总管囊肿23例,占总数的16.1%。此型患儿病情危重,病死率高,处理上不同于非重型胆总管囊肿患儿。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组患儿共23例,男性5例,女性18例;12岁2例,4岁1例,其余20例均为3岁以下婴幼儿,占86.95%,年龄最小25天。23例均为囊肿型。17例囊肿直径大于10 cm,其中大于20 cm 4例,大于30 cm并超过中线2例。胆总管囊肿破裂胆汁性腹膜炎5例。
1.2 危重型胆总管囊肿的诊断标准为:①持续高热,体温在38.5℃以上,持续黄疸,伴食欲不振、营养不良或低蛋白血症,有的可伴有腹痛。②胆总管囊肿破裂并发胆汁性腹膜炎。符合上述之一即可诊断为危重型胆总管囊肿。
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1.3 术前准备、手术方法:此型患儿多以急症就医。应尽快作出诊断,一般肝胆B超即能确诊。根据二氧化碳结合力或血气分析,纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,选择有效的抗生素,本组首选青霉素加灭滴灵。根据需要补充白蛋白、鲜血浆。高热可给予对症处理。囊肿破裂5例和经上述处理不见好转的2例急症行囊肿外引流术;3例行囊肿切除、胆道重建术;13例行囊肿-肠内引流术,其中囊肿空肠Roux-en-Y吻合术11例,囊肿十二指肠吻合术2例。
1.4 结果:23例重型胆总管囊肿患儿中,手术后死亡5例,病死率21.7%。其中外引流术7例中,6例分别在术后2～3个月又接受了第二次手术,行囊肿切除胆道重建4例,囊肿十二指肠内引流术2例,6例均治愈;死亡1例为新生儿,术后病情无缓解,全身衰竭。囊肿空肠Roux-en-Y吻合术11例,死亡2例,分别在术后8天、28天死于肺炎、胸腔感染。自动出院1例为70天患儿,术后出现吻合口瘘,切口裂开。3例囊肿切除术中2例死亡,均死于肠瘘。
2 讨论
, 百拇医药
危重型胆总管囊肿具有起病急,病情重,以婴幼儿多见,囊肿体积较大,病死率高等特点。大多需急症处理。本文认为该类患儿在诊断和处理上有特殊性,应将其单列为一类。下面将危重型囊肿患儿的术前准备及手术选择分别进行讨论。
2.1 术前准备:此型患儿因为持续高热,不能正常进食,巨大囊肿液潴留,腹膜炎腹腔渗出等都可造成不同程度的脱水、电解质紊乱和营养不良、低蛋白血症。持续性梗阻性黄疸常导致免疫功能低下[1],常并发胆系感染。合理恰当的术前准备是使患儿转危为安的基础。第一,纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡。根据脱水的程度计算补液量,一般用2∶1等张含钠液。还要补充日需量,适当补钾,并根据二氧化碳结合力补充和调整碱性药物的用量。第二,抗感染和对症处理。此类患儿有胆道梗阻胆系感染或腹膜炎。应联合应用有效的抗生素,本组首选青霉素加灭滴灵或先锋霉素加灭滴灵,疗效满意。第三,纠正低蛋白血症,患儿持续高烧,不能进食,营养状态极差,都有不同程度的低蛋白,术前应间断静脉输入白蛋白、血浆或少量新鲜血,有条件时给胃肠外营养液输入效果更佳。只有营养状态改善,才有耐受较大手术的基本保障。第四,对症处理,患儿有高烧,可以给物理降温,必要时给药物降温,以防发生高热惊厥和减少患儿的能量消耗,有利于改善一般情况。第五,经上述处理2～3天内病情仍不见好转时,应立即行手术治疗。
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2.2 手术选择:术前准备是基础,术式选择是关键。手术选择包括手术时机及术式的选择。
2.2.1 囊肿外引流术:此术式方法简单,手术时间短,是抢救生命的一种行之有效的措施,适用于危重患儿。凡经上述术前准备不见好转者,囊肿破裂、腹膜炎等一般情况极差者,均能选用。随囊肿外引流术,可以解除胆道梗阻使胆系感染得到控制,黄疸消退,同时患儿的免疫力、低蛋白等情况可以随之恢复,再行Ⅱ期手术,Ⅱ期手术可以根据患儿情况选择囊肿切除胆道重建或囊肿内引流术。本组7例外引流术中除1例死亡外,6例均行Ⅱ期手术治愈。Ⅱ期手术时间的选择应以下列条件为准:引流后病情好转,体温正常、黄疸消退,夹管后粪便为黄色,胆汁引流量不大,不影响电解质平衡者,可在术后3个月行Ⅱ期手术。如果胆汁引流量大,电解质丢失过多,不能维持电解质平衡者,待病情好转即可行Ⅱ期手术。但这种情况不宜做囊肿切除胆道重建的较复杂手术,宜行囊肿内引流术。在行囊肿外引流时应注意:尽可能少的扰乱腹腔,以免造成腹腔粘连,给再次手术造成困难。
, 百拇医药
2.2.2 囊肿-肠内引流术:包括胆总管囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿十二指肠吻合术,术式亦比较简单。患儿经纠正后,一般情况仍稍差者可行该术式;或囊肿破裂时间短,腹腔污染不重,一般情况好的较大患儿也可选用内引流术。尽管没有切除囊肿,但囊肿液引流至肠道,免于胆汁丢失而致电解质紊乱。此术式手术时间短,对患儿的影响小,一般患儿均可以耐受。
2.2.3 胆总管囊肿切除、胆道重建术:先天性胆总管囊肿非重型,原则上应行该术式。由于该术式较复杂,手术时间长,对于危重型患儿只有在一般情况好,已纠正了水电解质紊乱,营养状态已改善方可使用,切不可勉强做此根治性手术。应首先抢救生命,否则会出现严重的后果。因为危重型胆总管囊肿的患儿短期内虽可纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱,但持续黄疸、营养不良、低蛋白状态不易完全纠正。特别是梗阻性黄疸的患儿免疫功能低下,免疫功能调节紊乱是易发感染的重要因素[2]。低蛋白血症是影响切口愈合的重要因素,本组3例行囊肿切除的患儿中,2例死于肠瘘就是这个原因。因此,对危重型患儿选择该术式一定要慎重。
参考文献
1.Siegel I,Liu TL,Gleicher N.The red-cell immune system.Lancet,1981,12(6):556
2.杨晓发,李开宗,付由池,等.梗阻性黄疸患者围手术期红细胞免疫功能的临床研究.中华外科杂志,1995,33(7):414
(1998-01-14 收稿), 百拇医药