介入诊治所致心脏创伤18例临床分析
作者：章志量
单位：310012 杭州医学高等专科学校
关键词：心脏创伤；医源性创伤
中国介入心脏病学杂志000216 【摘要】 目的 探讨医源性心脏创伤的损伤机理和救治原则。方法 对近20年来作者处理的18例心脏创伤病人进行回顾性分析研究。结果 全组男性6例，女性12例，年龄11～60岁；致伤原因主要有心脏介入性诊断或治疗过程中的损伤、心包穿刺损伤。死亡率为11%。结论 心脏创伤的临床表现和凶险程度因其接受的损伤方式及机理形成等因素不同而表现各异，必须根据病情及轻重缓急决定抢救方式，才能有效地降低死亡率。
医源性心脏创伤成因复杂，表现凶险，病死率极高。为探讨其致伤机理及诊治、预防对策，兹作者处理的18例在诊治过程中造成心脏创伤的病人进行回顾性分析。
, 百拇医药 临床资料
本组共18例，男性6例，女性12例，年龄11～60岁。3例在右心造影中发生右房或室壁孔；3例心包积液在行心包穿刺中损伤室壁，其中1例同时损伤左冠状动脉前降支；12例风心病在行二尖瓣球囊扩张术中心室或心房壁穿孔；另有1例车祸致双侧多发性肋骨骨折急诊观察24 h后因呼吸功能不全心跳骤停，胸外心脏按摩无效开胸时发现心包和右心室前壁破裂，显系胸外心肘按摩时肋骨断端内移所致。全组除车祸伤1例外，多在损伤后即刻行心包引流术，然后据病情急诊开胸修补抑或后期处理。全组死亡3例，包括车祸伤、造影致心室穿孔、心包穿刺致冠状动脉损伤各1例。
讨 论
心脏及胸内大血管破裂伤的临床表现及其凶险程度因其接受的损伤方式、致伤途径或伤道形成、心包及/或心腔开放与否、开放口径大小及两者口径的相对比例以及心脏伤道所在腔内的压力大小、冠脉主要分支是否同时受损等因素不同而表现各异[1，2]。
, 百拇医药
细小锐器直接穿通性损伤甚至嵌入心肌时，仅表现为心脏壁内异物，多无危及生命的急性症状出现，除非正好损伤心脏冠脉系统的主干或重要分支才导致血心包，影响心肌血供，出现低心排综合征，甚至心跳骤停而致命。本组1例即因心包穿刺损伤冠状动脉前降支， 为解除心包填塞急诊开胸手术，虽妥善地予以止血，最后仍因严重的心原性休克于术后12 h死亡。当心脏损伤而心包无伤口或相对较小时，则主要表现为心包内积血或心包填塞，这是行心内诊治操作时不慎造成心腔内向心腔外穿通性损伤的主要临床表现。心包及心脏均保持开放的伤口或胸内大血管伤口向胸腔内开放时，必将表现为严重的失血性休克，病情十分凶险。
尚有部分心脏穿通性损伤，虽在受伤后亦有心包内出血，但不久可因种种因素而产生自限性出血停止、甚至自愈[3]。心室壁的斜行或扁平状穿透性小伤口，可因纵横交错的心肌纤维弹性回缩而自行闭合。本组有2例虽在球囊二尖瓣扩张术中电视透视及床边心脏超声检查证实心脏损伤，但在近半月的观察过程中并无心包填塞扩症状出现，表现为亚临床型[4]，仅在开胸行二尖瓣扩张术时才发现心包积血，心脏损伤破口已无法找到。另有3例由右室造影引起的心脏损伤病人，因受损心腔不同，结果却大相径庭。其中1例右房穿孔未经任何手术处理痊愈，可能是因为右心房为低压腔，即使伤口开放，心包内积血造成的内压增高与右房腔内压力平衡反而起了限制心房出血的作用，但又不致于引起严重的心包填塞，这也是其得以自行愈合的一个重要前提。而心室壁开放性伤口则会导致急性进展的心包填塞，甚至死亡。
, 百拇医药
明确有心脏创伤者多需急诊手术处理，尤其医源性损伤者，一旦出现血流动力学的改变即应行心包切开或置管引流术[5]，如有进行性出血现象或虽引流量不大但心包填塞症状明确，则应及早开胸手术。本组病例之所以需积极手术与其除遭受急性损伤外还与原基础病变有关，以二尖瓣球囊扩张术并发心脏穿孔者为例，主要是基于以下考虑：(1)二尖瓣狭窄时左房大、壁薄、压力高，出血自限的可能性不大；(2)病变心脏，尤其是心脏扩大或心肌萎缩者，对心包积血压迫的耐受性小；(3)球囊扩张后再狭窄仍须手术的机率较高，如不清除心包腔粘连和缩窄，大大增加再次手术的困难。本组12例球囊扩张心脏穿孔者，多数按以上原则处理无1例死亡。
减少医源性心脏创伤发生的关键在于预防，包括严重遵守操作常规、规范，以及掌握了某些特殊治疗的适应证。在开展心脏介入诊治的单位要保持高度警惕，一旦出现心脏损伤征兆时尽快采取正确的抢救措施[1-6]，才有可能挽救病人的生命。
参考文献
, 百拇医药
1，柴莹，陈如坤，张昌铭，等.45例心脏及大血管破裂伤的诊治探讨.中华创伤杂志，1998，8：129.
2，李森华，柴莹.心脏创伤16例临床——X线报告.急诊医学，1993，2：26.
3，Ivatury RR, Rohman M. The injured heart. North Am Surg, 1989,69:95.
4，石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床型处理.中华创伤杂志，1994，10：60.
5，胡坚，叶丁声，查育新，等.二尖瓣狭窄球囊扩张术致心脏穿孔5例.中华胸心血管外科杂志，1993，9：201-202.
6，张晓膺，范晋明，高克柔，等.心脏损伤分级抢救体会.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4：5.
(收稿:2000-01-05), 百拇医药
单位：310012 杭州医学高等专科学校
关键词：心脏创伤；医源性创伤
中国介入心脏病学杂志000216 【摘要】 目的 探讨医源性心脏创伤的损伤机理和救治原则。方法 对近20年来作者处理的18例心脏创伤病人进行回顾性分析研究。结果 全组男性6例，女性12例，年龄11～60岁；致伤原因主要有心脏介入性诊断或治疗过程中的损伤、心包穿刺损伤。死亡率为11%。结论 心脏创伤的临床表现和凶险程度因其接受的损伤方式及机理形成等因素不同而表现各异，必须根据病情及轻重缓急决定抢救方式，才能有效地降低死亡率。
医源性心脏创伤成因复杂，表现凶险，病死率极高。为探讨其致伤机理及诊治、预防对策，兹作者处理的18例在诊治过程中造成心脏创伤的病人进行回顾性分析。
, 百拇医药 临床资料
本组共18例，男性6例，女性12例，年龄11～60岁。3例在右心造影中发生右房或室壁孔；3例心包积液在行心包穿刺中损伤室壁，其中1例同时损伤左冠状动脉前降支；12例风心病在行二尖瓣球囊扩张术中心室或心房壁穿孔；另有1例车祸致双侧多发性肋骨骨折急诊观察24 h后因呼吸功能不全心跳骤停，胸外心脏按摩无效开胸时发现心包和右心室前壁破裂，显系胸外心肘按摩时肋骨断端内移所致。全组除车祸伤1例外，多在损伤后即刻行心包引流术，然后据病情急诊开胸修补抑或后期处理。全组死亡3例，包括车祸伤、造影致心室穿孔、心包穿刺致冠状动脉损伤各1例。
讨 论
心脏及胸内大血管破裂伤的临床表现及其凶险程度因其接受的损伤方式、致伤途径或伤道形成、心包及/或心腔开放与否、开放口径大小及两者口径的相对比例以及心脏伤道所在腔内的压力大小、冠脉主要分支是否同时受损等因素不同而表现各异[1，2]。
, 百拇医药
细小锐器直接穿通性损伤甚至嵌入心肌时，仅表现为心脏壁内异物，多无危及生命的急性症状出现，除非正好损伤心脏冠脉系统的主干或重要分支才导致血心包，影响心肌血供，出现低心排综合征，甚至心跳骤停而致命。本组1例即因心包穿刺损伤冠状动脉前降支， 为解除心包填塞急诊开胸手术，虽妥善地予以止血，最后仍因严重的心原性休克于术后12 h死亡。当心脏损伤而心包无伤口或相对较小时，则主要表现为心包内积血或心包填塞，这是行心内诊治操作时不慎造成心腔内向心腔外穿通性损伤的主要临床表现。心包及心脏均保持开放的伤口或胸内大血管伤口向胸腔内开放时，必将表现为严重的失血性休克，病情十分凶险。
尚有部分心脏穿通性损伤，虽在受伤后亦有心包内出血，但不久可因种种因素而产生自限性出血停止、甚至自愈[3]。心室壁的斜行或扁平状穿透性小伤口，可因纵横交错的心肌纤维弹性回缩而自行闭合。本组有2例虽在球囊二尖瓣扩张术中电视透视及床边心脏超声检查证实心脏损伤，但在近半月的观察过程中并无心包填塞扩症状出现，表现为亚临床型[4]，仅在开胸行二尖瓣扩张术时才发现心包积血，心脏损伤破口已无法找到。另有3例由右室造影引起的心脏损伤病人，因受损心腔不同，结果却大相径庭。其中1例右房穿孔未经任何手术处理痊愈，可能是因为右心房为低压腔，即使伤口开放，心包内积血造成的内压增高与右房腔内压力平衡反而起了限制心房出血的作用，但又不致于引起严重的心包填塞，这也是其得以自行愈合的一个重要前提。而心室壁开放性伤口则会导致急性进展的心包填塞，甚至死亡。
, 百拇医药
明确有心脏创伤者多需急诊手术处理，尤其医源性损伤者，一旦出现血流动力学的改变即应行心包切开或置管引流术[5]，如有进行性出血现象或虽引流量不大但心包填塞症状明确，则应及早开胸手术。本组病例之所以需积极手术与其除遭受急性损伤外还与原基础病变有关，以二尖瓣球囊扩张术并发心脏穿孔者为例，主要是基于以下考虑：(1)二尖瓣狭窄时左房大、壁薄、压力高，出血自限的可能性不大；(2)病变心脏，尤其是心脏扩大或心肌萎缩者，对心包积血压迫的耐受性小；(3)球囊扩张后再狭窄仍须手术的机率较高，如不清除心包腔粘连和缩窄，大大增加再次手术的困难。本组12例球囊扩张心脏穿孔者，多数按以上原则处理无1例死亡。
减少医源性心脏创伤发生的关键在于预防，包括严重遵守操作常规、规范，以及掌握了某些特殊治疗的适应证。在开展心脏介入诊治的单位要保持高度警惕，一旦出现心脏损伤征兆时尽快采取正确的抢救措施[1-6]，才有可能挽救病人的生命。
参考文献
, 百拇医药
1，柴莹，陈如坤，张昌铭，等.45例心脏及大血管破裂伤的诊治探讨.中华创伤杂志，1998，8：129.
2，李森华，柴莹.心脏创伤16例临床——X线报告.急诊医学，1993，2：26.
3，Ivatury RR, Rohman M. The injured heart. North Am Surg, 1989,69:95.
4，石应康，田子朴，袁宏声，等.穿透性心脏损伤的临床型处理.中华创伤杂志，1994，10：60.
5，胡坚，叶丁声，查育新，等.二尖瓣狭窄球囊扩张术致心脏穿孔5例.中华胸心血管外科杂志，1993，9：201-202.
6，张晓膺，范晋明，高克柔，等.心脏损伤分级抢救体会.中国胸心血管外科临床杂志，1997，4：5.
(收稿:2000-01-05), 百拇医药