超声诊断多发性大动脉炎心脏及外周血管病变
作者：段云友 曹铁生 杨炳昂 李 群 张 勇
单位：段云友 曹铁生 杨炳昂 李 群 张 勇 710038 西安第四军医大学唐都医院
关键词：大动脉炎；超声诊断
中国超声医学杂志990811 摘 要 目的：分析多发性大动脉炎外周血管及心脏病变的超声表现。方法：患者35例，女29例，男6例，平均年龄24.3岁。仪器应用美国Acuson 128 XP/10 型和ATL Ultramark-8型超声诊断仪。探头频率2.0～7.0MHz，常规进行心脏及外周血管二维及多普勒超声检查。结果：大动脉炎患者受累血管分布为锁骨下动脉29例，颈总动脉28例，腹主动脉14例，肾动脉14例，无名动脉11例，肠系膜上动脉5例及腹腔动脉3例。病变血管壁厚度2.0～5.2mm，管腔不同程度狭窄或闭塞。35例中，9例左房、左室扩大伴心功能减低，左室前后径48.2±7.4mm/59.2±8.1mm，左房收缩末期前后径39.9±4.6mm，EF 37.7±8.0%，FS 18.6±4.5%；3例升主动脉扩张；2例肺动脉高压；2例为高心病改变及1例中等量心包积液。主动脉瓣返流13例，二、三尖瓣返流各11例，肺动脉瓣返流10例。结论：大动脉炎累及最多血管为锁骨下动脉及颈总动脉，其次腹主动脉、肾动脉及无名动脉。心脏受累较常见，发生率占48.6%。
, 百拇医药
Ultrasonographic Study of the Heart and the Peripheral Vessels in Patients with Aortoarteritis
Duan Yunyou,Chao Teisheng,Yang Bingang,et al
Tangdu Hospital,The Fourth Military Medical University Xian 710038
ABSTRACT Objective:To study the morphology and function of the heart and the peripheral arteries in 35 aortoarteritis (Takayasus arteritis) patients.Methods：Acuson 128 XP/10,ATL Ultramark 8 computed sonography,2.0～7.0 MHz transducer frequency were used for routine examination of the heart and peripheral arteries.Results:Among 35 aortoarteritis patients,peripheral arteries involved including in 29 subclavian,28 common carotid,14 abdominal aorta,14 renal arteries,11 brachiocephalic truncus,5 SMA and 3 coeliacus.The thickness of the involved artery wall was 2.0～5.2mm,either stenosed or occluded.9 enlarged left atria and ventricles with decreased left ventricular function.3 ascending aorta dilated,2 pulmonary hypertension,2 hypertensive heart disease,1 pericardial effusion.13 aortic regurgitation,11 mitral regurgitation,11 tricuspid regurgitation and 10 pulmonary regurgitation.Conclusion:The rate of heart involvement induced by aortoarteritis was 48.6% and the multiple peripheral arterial complications were presented.
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KEY WORDS Aortoarteritis Ultrasonography
多发性大动脉是一种慢性非特异性动脉炎性病变，病因目前尚未清楚，主要累及主动脉及其分支。我们回顾性分析应用二维、彩色及频谱多普勒超声诊断35例多发性大动脉炎外周血管超声表现，并对其累及心脏形态、功能及瓣口返流发生率等方面进行了研究。
资料与方法
患者35例，女29例，男6例，女：男＝4.8：1，年龄11～44岁，其中15～30岁25例，占71.14%，平均年龄24.3岁。35例中上肢血压升高6例，其它病例血压测不到或正常，2例肺动脉高压行心导管检查。所有病例均经临床全面检查确诊或心血管造影证实。
使用Acuson 128 XP/10型和ATL Ultramark-8型超声诊断仪。外周血管检查：探头5.0～7.0MHz,声束与血流方向夹角15～60°。患者取仰卧位，以颈、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉等顺序行超声检查，二维超声显示检查血管长轴及短轴切面图像，然后观察测量病变血管壁厚度、回声强度及血管内径，彩色多普勒观察有无血管狭窄及闭塞，频谱多普勒测量不同程度狭窄部位的血流速度。心脏超声检查：探头频率2.0～3.0MHz。患者取左侧卧位，常规显示左室长轴、大血管短轴及四腔心等切面图像，测量各房室腔及大血管内径，室壁厚度及幅度等，并计算左心功能。多普勒超声观测各瓣口血流速度、有无返流及程度。
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结 果
1、大动脉炎外周血管超声检查
35例大动脉炎分型中，混合型占19例，头臂动脉型15例及主肾动脉型1例。受累血管分布情况见表1，合并降主动脉瘤及腹主动脉夹层动脉瘤2例〔1〕。
表1 大动脉炎累及血管分布 部位
例数
锁骨下动脉
颈总动脉
腹主动脉
肾动脉
无名动脉
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肠系膜上动脉
腹腔动脉
29
28
14
14
11
5
3
二维超声显示病变血管壁广泛而不规则增厚，回声增强，血管壁厚度2.0～5.2mm，导致不同程度动脉狭窄或闭塞，其中7支血管闭塞，病变动脉搏动减弱或消失。受累血管多位于动脉开口，少数病例累及颈总动脉全程，出现锁骨下动脉盗血8例。彩色多普勒超声显示狭窄血管内五彩镶嵌样血流束，较长段血管狭窄或管腔闭塞则显示低速单色(兰或红色)细小血流束或无彩色血流信号出现。频谱多普勒测量狭窄血管最大血流速度140～550cm/s，少数病例血流速度减低或无血流信号(图1～4)。
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图1 颈总动脉长轴切面，显示增厚血管壁，内膜增厚，回声
增强，表面不光滑，管腔狭窄，低速红色血流束
图2 主动脉弓长轴，彩色多普勒显示左颈总动脉、左锁骨下动脉五彩样血流束，频谱多普勒
测量左锁骨下动脉最大血流速度265cm/s
图3 腹腔动脉二维及彩色多普勒图像，多普勒显示高速湍流频谱
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图4 左肾动脉长轴及彩色多普勒图像，多普勒超声显示高速湍流频谱
2、大动脉炎心脏超声检查
35例中，17例有心脏形态学改变，其中9例左房、左室扩大伴左心功能减低，左室前后径48.2±7.4mm/59.2±8.1mm，左房收缩末期前后径39.9±4.6mm，右房室及主动脉内径正常，3例合并肺动脉扩张，室壁厚度正常，搏动幅度减低，射血分值(EF)37.7±8.0%，小轴缩短率(FS)18.6±4.5%，详值见表2；3例升主动脉扩张，内径34～40mm；2例中重度肺动脉高压，表现右房室扩大，左室短轴切面室间隔平直，肺动脉血流速度频谱峰值前移，加速时间80ms,三尖瓣返流速度大于400cm/s；2例为高血压性心脏病改变，室间隔及左室后壁肥厚，左房室扩大；1例中等量心包积液。彩色及频谱多普勒超声发现各瓣口均有不同程度返流。主动脉瓣返流13例，最大血流速度250～400cm/s；二尖瓣返流11例，最大血流速度180～460cm/s；三尖瓣返流11例，最大血流速度150～466cm/s；肺动脉瓣返流10例，最大血流速度140～300cm/s。返流程度轻至中度。18例心内结构与功能正常。
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表2 9例以左心系统扩大患者的心腔内径及心功能测值 (单位：mm) 序号
性别
年龄
左室
左房
右室
右房
EF(%)
FS(%)
主动脉
肺动脉
1
2
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3
4
5
6
7
8
9
男
女
男
女
女
女
女
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女
女
20
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22
11
11
34
12
18
18
56/71
51/59
63/73
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38/50
44/52
47/62
46/53
44/56
45/57
38
44
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31
35
40
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43
23
25
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31
21
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注：测量左室收缩及舒张末期前后径、左房收缩末期前后径、右室收缩末期前后径及右室收缩末期横径。
讨 论
大动脉炎多发青年女性，本组35例中女性占82.9%，平均发病年龄24.3岁。高分辨实时二维超声显像、彩色及频谱多普勒技术已成为临床公认可信赖的外周血管病检测手段。
1、大动脉炎外周血管病变
多发性大动脉炎病理改变以动脉中层受累为主，继之出现内外膜广泛纤维增生的全层性动脉炎〔2〕。超声诊断大动脉炎外周血管病变文献报道很多，累及最多的动脉为主动脉弓分支的头臂支血管〔3～6〕。本病例组中累及最多血管为锁骨下动脉及颈总动脉，其次为无名动脉、腹主动脉及肾动脉，少数为肠系膜上动脉和腹腔动脉。也有报道累及其它动脉〔2〕。二维超声显示病变动脉管壁广泛而不规则增厚，回声增强，管腔出现不同程度狭窄或闭塞，彩色及频谱多普勒超声可提供不同程度狭窄血管内血流动力学信息。Sharma等〔7〕应用血管内超声评价非特异性大动脉炎患者的病变主动脉壁形态学改变，探头频率12.5MHz，9例患者行血管内超声检查均获成功，无一例并发症。血管内超声清楚显示血管壁三层结构，发现1例胸主动脉壁局限性钙化，对病变血管程度可作出定性和定量评估。
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因每例大动脉炎患者受累血管均在两支以上，为减少或避免超声诊断病变血管误漏诊，在超声检查中应按从上而下顺序依次检查主动脉及分支血管，椎动脉也应作常规检查，以了解颈动脉狭窄后椎动脉血流代偿情况，根据两侧椎动脉血流方向及频谱不同，判断有无锁骨下动脉盗血。如出现锁骨下动脉盗血，则提示应仔细检查锁骨下动脉及无名动脉起始部病变〔8〕。对于检测严重狭窄较长段血管时，注意降低彩色多普勒平均血流速度，发现低速血流，避免得出假性血管闭塞的结论。
2、大动脉炎心脏病变
多发大动脉炎累及心脏较为常见，发生率占48.6%。17例心脏受累病例中主要表现：以左心系统扩大，左心功能减低，类似扩张型心肌病9例(占52.9%)。临床发现6例高血压，而表现高血压性心脏病改变仅2例。其它表现主动脉扩张、肺动脉扩张、肺动脉高压、心包积液及心脏各瓣口均有不同程度关闭不全，发生率分别为主动脉瓣37.1%，二、三尖瓣各31.4%及肺动脉瓣28.6%。Hashimoto等〔9〕报道大动脉炎主要心脏并发症包括主动脉瓣返流、高血压心脏病及冠状动脉受累。文献报道累及肺动脉并不少见，约占50%，三种类型大动脉炎均可合并肺动脉狭窄，但尚未发现单纯肺动脉受累者〔2、10〕。郑德裕等〔11〕对500例大动脉炎的临床分析研究中，138例经同位素肺灌注扫描、胸片或DSA检查，证实肺动脉受累，其中60例DSA检查发现29例累及肺动脉，以右上肺最常见，其次左肺中下野。5例右心导管检查发现有肺动脉高压。超声检查仅能显示主肺动脉及分支，远端血管不能显示，可以评估肺动脉压力，肺动脉受累检出率低，需明确肺血管病变，仍依赖DSA检查。
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多发性大动脉炎除主动脉分支多支血管病变外，累及心脏并不少见。特别注意与原发性扩张型心肌病和原发性肺动脉高压鉴别。超声医师在行大动脉外周血管超声检查同时，要常规做心脏超声，及早发现心脏病变，作出正确诊断以利选择治疗方案。
参考文献
1 段云友，曹铁生，杨炳昂，等.多发性大动脉炎超声检查与DSA对比研究.临床医学影像杂志，1993，4(3)：143～144
2 董承琅，陶寿琪，陈灏珠主编.实用心脏病变.第三版，上海，上海科学技术出版社，1993，884～893
3 Bond JR,Charboneav JW,Stanson AW.Takayasus arteritis carotid duplex sonographic appearance including color Doppler imaging.J Ultrasound Med,1990,9(11):625～629
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4 Hwang BS,Yip PK,Chen RC.Takayasus arteritis:A study by vascular sonography with special emphasis on carotid duplex.Chug Hual Hsueh Tas Chin Taipei,1992,149(2):108～115
5 Khoroshaeva RA,Bakhritdinov FSh,Sharapov NV,et al.The comprehensive diagnosis of the aortic arch syndrome in nonspecific aortoarteritis.Ter Arkh,1992,64(4):48～51
6 Buckley A,Southwood,T.Culbam G,et al.The role of ultrasound in evaluation of Takayasus arteritis.J Rheumatol,1991,18(7):1073～1080
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7 Sharma S,Sharma S,Taneja K,et al.Morphological mural changes in the aorta in nonspecific aortoarteritis(Takavasus arteritis).Assessment by intravascular ultrasound imaging.Clinical Radiology,1998,53(10):37～43
8 段云友，王执民.二维及多普勒超声对头臂型大动脉炎的诊断价值.第四军医大学学报，1994，15(4)：278～280
9 Hashimoto Y,Numano F,Oniki T,et al.Left ventricular geometry in Takayasus arteritis complicated by severe aortic regurgitation.Cardiology,1992,80(3～4)：180～183
10 《临床医学》编委会.中国医学百科书(上).上海，上海科学技术出版社，1997，355～358
11 郑德裕，刘力生，范迪筠，等.500例大动脉炎的临床分析.中华心血管病杂志，1991，19(1)：35
(1999-02-12收稿), 百拇医药
单位：段云友 曹铁生 杨炳昂 李 群 张 勇 710038 西安第四军医大学唐都医院
关键词：大动脉炎；超声诊断
中国超声医学杂志990811 摘 要 目的：分析多发性大动脉炎外周血管及心脏病变的超声表现。方法：患者35例，女29例，男6例，平均年龄24.3岁。仪器应用美国Acuson 128 XP/10 型和ATL Ultramark-8型超声诊断仪。探头频率2.0～7.0MHz，常规进行心脏及外周血管二维及多普勒超声检查。结果：大动脉炎患者受累血管分布为锁骨下动脉29例，颈总动脉28例，腹主动脉14例，肾动脉14例，无名动脉11例，肠系膜上动脉5例及腹腔动脉3例。病变血管壁厚度2.0～5.2mm，管腔不同程度狭窄或闭塞。35例中，9例左房、左室扩大伴心功能减低，左室前后径48.2±7.4mm/59.2±8.1mm，左房收缩末期前后径39.9±4.6mm，EF 37.7±8.0%，FS 18.6±4.5%；3例升主动脉扩张；2例肺动脉高压；2例为高心病改变及1例中等量心包积液。主动脉瓣返流13例，二、三尖瓣返流各11例，肺动脉瓣返流10例。结论：大动脉炎累及最多血管为锁骨下动脉及颈总动脉，其次腹主动脉、肾动脉及无名动脉。心脏受累较常见，发生率占48.6%。
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Ultrasonographic Study of the Heart and the Peripheral Vessels in Patients with Aortoarteritis
Duan Yunyou,Chao Teisheng,Yang Bingang,et al
Tangdu Hospital,The Fourth Military Medical University Xian 710038
ABSTRACT Objective:To study the morphology and function of the heart and the peripheral arteries in 35 aortoarteritis (Takayasus arteritis) patients.Methods：Acuson 128 XP/10,ATL Ultramark 8 computed sonography,2.0～7.0 MHz transducer frequency were used for routine examination of the heart and peripheral arteries.Results:Among 35 aortoarteritis patients,peripheral arteries involved including in 29 subclavian,28 common carotid,14 abdominal aorta,14 renal arteries,11 brachiocephalic truncus,5 SMA and 3 coeliacus.The thickness of the involved artery wall was 2.0～5.2mm,either stenosed or occluded.9 enlarged left atria and ventricles with decreased left ventricular function.3 ascending aorta dilated,2 pulmonary hypertension,2 hypertensive heart disease,1 pericardial effusion.13 aortic regurgitation,11 mitral regurgitation,11 tricuspid regurgitation and 10 pulmonary regurgitation.Conclusion:The rate of heart involvement induced by aortoarteritis was 48.6% and the multiple peripheral arterial complications were presented.
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KEY WORDS Aortoarteritis Ultrasonography
多发性大动脉是一种慢性非特异性动脉炎性病变，病因目前尚未清楚，主要累及主动脉及其分支。我们回顾性分析应用二维、彩色及频谱多普勒超声诊断35例多发性大动脉炎外周血管超声表现，并对其累及心脏形态、功能及瓣口返流发生率等方面进行了研究。
资料与方法
患者35例，女29例，男6例，女：男＝4.8：1，年龄11～44岁，其中15～30岁25例，占71.14%，平均年龄24.3岁。35例中上肢血压升高6例，其它病例血压测不到或正常，2例肺动脉高压行心导管检查。所有病例均经临床全面检查确诊或心血管造影证实。
使用Acuson 128 XP/10型和ATL Ultramark-8型超声诊断仪。外周血管检查：探头5.0～7.0MHz,声束与血流方向夹角15～60°。患者取仰卧位，以颈、椎动脉、锁骨下动脉、无名动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及肾动脉等顺序行超声检查，二维超声显示检查血管长轴及短轴切面图像，然后观察测量病变血管壁厚度、回声强度及血管内径，彩色多普勒观察有无血管狭窄及闭塞，频谱多普勒测量不同程度狭窄部位的血流速度。心脏超声检查：探头频率2.0～3.0MHz。患者取左侧卧位，常规显示左室长轴、大血管短轴及四腔心等切面图像，测量各房室腔及大血管内径，室壁厚度及幅度等，并计算左心功能。多普勒超声观测各瓣口血流速度、有无返流及程度。
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结 果
1、大动脉炎外周血管超声检查
35例大动脉炎分型中，混合型占19例，头臂动脉型15例及主肾动脉型1例。受累血管分布情况见表1，合并降主动脉瘤及腹主动脉夹层动脉瘤2例〔1〕。
表1 大动脉炎累及血管分布 部位
例数
锁骨下动脉
颈总动脉
腹主动脉
肾动脉
无名动脉
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肠系膜上动脉
腹腔动脉
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二维超声显示病变血管壁广泛而不规则增厚，回声增强，血管壁厚度2.0～5.2mm，导致不同程度动脉狭窄或闭塞，其中7支血管闭塞，病变动脉搏动减弱或消失。受累血管多位于动脉开口，少数病例累及颈总动脉全程，出现锁骨下动脉盗血8例。彩色多普勒超声显示狭窄血管内五彩镶嵌样血流束，较长段血管狭窄或管腔闭塞则显示低速单色(兰或红色)细小血流束或无彩色血流信号出现。频谱多普勒测量狭窄血管最大血流速度140～550cm/s，少数病例血流速度减低或无血流信号(图1～4)。
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图1 颈总动脉长轴切面，显示增厚血管壁，内膜增厚，回声
增强，表面不光滑，管腔狭窄，低速红色血流束
图2 主动脉弓长轴，彩色多普勒显示左颈总动脉、左锁骨下动脉五彩样血流束，频谱多普勒
测量左锁骨下动脉最大血流速度265cm/s
图3 腹腔动脉二维及彩色多普勒图像，多普勒显示高速湍流频谱
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图4 左肾动脉长轴及彩色多普勒图像，多普勒超声显示高速湍流频谱
2、大动脉炎心脏超声检查
35例中，17例有心脏形态学改变，其中9例左房、左室扩大伴左心功能减低，左室前后径48.2±7.4mm/59.2±8.1mm，左房收缩末期前后径39.9±4.6mm，右房室及主动脉内径正常，3例合并肺动脉扩张，室壁厚度正常，搏动幅度减低，射血分值(EF)37.7±8.0%，小轴缩短率(FS)18.6±4.5%，详值见表2；3例升主动脉扩张，内径34～40mm；2例中重度肺动脉高压，表现右房室扩大，左室短轴切面室间隔平直，肺动脉血流速度频谱峰值前移，加速时间80ms,三尖瓣返流速度大于400cm/s；2例为高血压性心脏病改变，室间隔及左室后壁肥厚，左房室扩大；1例中等量心包积液。彩色及频谱多普勒超声发现各瓣口均有不同程度返流。主动脉瓣返流13例，最大血流速度250～400cm/s；二尖瓣返流11例，最大血流速度180～460cm/s；三尖瓣返流11例，最大血流速度150～466cm/s；肺动脉瓣返流10例，最大血流速度140～300cm/s。返流程度轻至中度。18例心内结构与功能正常。
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表2 9例以左心系统扩大患者的心腔内径及心功能测值 (单位：mm) 序号
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左室
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注：测量左室收缩及舒张末期前后径、左房收缩末期前后径、右室收缩末期前后径及右室收缩末期横径。
讨 论
大动脉炎多发青年女性，本组35例中女性占82.9%，平均发病年龄24.3岁。高分辨实时二维超声显像、彩色及频谱多普勒技术已成为临床公认可信赖的外周血管病检测手段。
1、大动脉炎外周血管病变
多发性大动脉炎病理改变以动脉中层受累为主，继之出现内外膜广泛纤维增生的全层性动脉炎〔2〕。超声诊断大动脉炎外周血管病变文献报道很多，累及最多的动脉为主动脉弓分支的头臂支血管〔3～6〕。本病例组中累及最多血管为锁骨下动脉及颈总动脉，其次为无名动脉、腹主动脉及肾动脉，少数为肠系膜上动脉和腹腔动脉。也有报道累及其它动脉〔2〕。二维超声显示病变动脉管壁广泛而不规则增厚，回声增强，管腔出现不同程度狭窄或闭塞，彩色及频谱多普勒超声可提供不同程度狭窄血管内血流动力学信息。Sharma等〔7〕应用血管内超声评价非特异性大动脉炎患者的病变主动脉壁形态学改变，探头频率12.5MHz，9例患者行血管内超声检查均获成功，无一例并发症。血管内超声清楚显示血管壁三层结构，发现1例胸主动脉壁局限性钙化，对病变血管程度可作出定性和定量评估。
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因每例大动脉炎患者受累血管均在两支以上，为减少或避免超声诊断病变血管误漏诊，在超声检查中应按从上而下顺序依次检查主动脉及分支血管，椎动脉也应作常规检查，以了解颈动脉狭窄后椎动脉血流代偿情况，根据两侧椎动脉血流方向及频谱不同，判断有无锁骨下动脉盗血。如出现锁骨下动脉盗血，则提示应仔细检查锁骨下动脉及无名动脉起始部病变〔8〕。对于检测严重狭窄较长段血管时，注意降低彩色多普勒平均血流速度，发现低速血流，避免得出假性血管闭塞的结论。
2、大动脉炎心脏病变
多发大动脉炎累及心脏较为常见，发生率占48.6%。17例心脏受累病例中主要表现：以左心系统扩大，左心功能减低，类似扩张型心肌病9例(占52.9%)。临床发现6例高血压，而表现高血压性心脏病改变仅2例。其它表现主动脉扩张、肺动脉扩张、肺动脉高压、心包积液及心脏各瓣口均有不同程度关闭不全，发生率分别为主动脉瓣37.1%，二、三尖瓣各31.4%及肺动脉瓣28.6%。Hashimoto等〔9〕报道大动脉炎主要心脏并发症包括主动脉瓣返流、高血压心脏病及冠状动脉受累。文献报道累及肺动脉并不少见，约占50%，三种类型大动脉炎均可合并肺动脉狭窄，但尚未发现单纯肺动脉受累者〔2、10〕。郑德裕等〔11〕对500例大动脉炎的临床分析研究中，138例经同位素肺灌注扫描、胸片或DSA检查，证实肺动脉受累，其中60例DSA检查发现29例累及肺动脉，以右上肺最常见，其次左肺中下野。5例右心导管检查发现有肺动脉高压。超声检查仅能显示主肺动脉及分支，远端血管不能显示，可以评估肺动脉压力，肺动脉受累检出率低，需明确肺血管病变，仍依赖DSA检查。
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多发性大动脉炎除主动脉分支多支血管病变外，累及心脏并不少见。特别注意与原发性扩张型心肌病和原发性肺动脉高压鉴别。超声医师在行大动脉外周血管超声检查同时，要常规做心脏超声，及早发现心脏病变，作出正确诊断以利选择治疗方案。
参考文献
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9 Hashimoto Y,Numano F,Oniki T,et al.Left ventricular geometry in Takayasus arteritis complicated by severe aortic regurgitation.Cardiology,1992,80(3～4)：180～183
10 《临床医学》编委会.中国医学百科书(上).上海，上海科学技术出版社，1997，355～358
11 郑德裕，刘力生，范迪筠，等.500例大动脉炎的临床分析.中华心血管病杂志，1991，19(1)：35
(1999-02-12收稿), 百拇医药