肠外营养对大肠癌术后早期腹腔内热灌注化疗的价值
作者：徐鹏远 谭晶 许世才 甘平 陈加勇
单位：昆明医学院第二附属医院普外科，昆明 650101
关键词：腹腔内热灌注；肠外营养；手术；大肠癌
肠外与肠内营养000104 摘 要：目的：探讨肠外营养在大肠癌术后早期腹腔内热灌注(IPHP)化疗中的临床价值。 方法：选择了32例进展期大肠癌病人于术后当天至术后第4天给予IPHP化疗及肠外营养支持，并观察其毒性、并发症、营养指标及免疫功能变化。 结果：32例病人顺利完成治疗而出院，病人毒副反应小，营养及免疫指标明显改善。 结论：术后早期IPHP化疗安全，毒性小，而PN既有利于机体又能增强化疗效果。
中图分类号： R459.3 文献标识码： A
文章编号： 1007-810X(2000)01-0011-02
, 百拇医药
Effect of postoperational early intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy
and parenteral nutrition on advanced colorectal cancer
XU Peng-yuan
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
TAN Jing
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
, 百拇医药
XU Shi-chai et al
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
Abstract: In order to probe into the chinical value of early intraperitoneal hyperthermic perfusion(IPHP) chemotherapy and parenteral nutrition(PN) in advanced colorectal cancer,32 colorectal cancer patients were operatived and treated.Toxic effect,complication,changes of nutritional and immunologic parameters were obeserved.The results showed that toxicity of IPHP chemotherapy was little,and PN can improve effectively nutritional and immunologic parameters.We conclude that postoperative early IPHP was safe and PN can greatly improve the nutrition of the patients and strengthen the effect of chemotherapy.
, 百拇医药
Key words: Intraperitoneal hyperthermic perfusion; Parenteral nutration; Operation; Colorectal cancer▲
0 引言
大肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，尽管对此类病人实行了根治术，但术后复发和腹膜转移仍较常见，这主要与腹腔内游离癌细胞、经腹腔毛细血管和淋巴管微小转移灶、营养不良和免疫功能受损等因素有关。改善营养状态和有效提高免疫功能的综合治疗是人们目前寻找和关注的热点。我们对32例大肠癌病人术后给予腹腔内热灌注化疗(IPHP)和肠外营养(PN)，现将结果作一总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例，其中男21例，女11例，平均年龄51.2(27～68)岁。结肠癌10例，直肠癌22例。组织学分类：高分化腺癌6例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌6例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：B期8例，C期24例。所有病人均作了相应根治切除术。
, 百拇医药
1.2 腹腔内热灌注化疗 5天为1个疗程，分别为手术后当天至术后第4天。术中于右下腹留置一硅胶管备用，用药名称、剂量及顺序分别为卡铂400～600 mg,丝裂霉素10 mg,5-Fu 1 000 mg,丝裂霉素10 mg,5-Fu 1 000 mg,均用1 000 ml等渗盐水稀释，在适当温度条件下注入腹腔。
1.3 营养支持 所有病人均作锁骨下静脉穿刺置管，双能源供能，总热量104.5～146.4 kJ/(kg。d)，其中脂肪乳占40%～50%，氮量0.16～0.24 g/(kg。d),热氮比不低于627.6 kJ∶1 g,每天给予水乐维他、维他利匹特和安达美各1支，并加维生素C 2 g、维生素B6 0.2 g注意维持水电解质和酸碱平衡，所有物质均在配制室超净台上按规定操作程序注入3 L袋，制成全营养混合液(TNA)于术后第1天进行输注。
1.4 检测指标 术前1天、术后5天、10天测定血常规、血浆蛋白、血糖和肾功能，IgG、IgA、IgM及T细胞亚群，并测体重、氮平衡，了解病人对疲劳的主观感觉、胃肠道反应及并发症。
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1.5 统计学处理 所有数据以
±s表示，手术前后结果均用自身对照t检验。
2 结果
2.1 一般结果 32例病人均顺利完成了腹腔热灌注化疗，TPN时间为8～15天，平均9.9天，病人均顺利完成治疗而出院，其中2例病人切口感染，经换药和抗感染而治愈；1例出现肺部感染，经抗感染治疗而控制。入院时，平均体重为54.3 kg，术后10天平均为52.2 kg,平均体重丢失2.1 kg,32例病人术后第5天均出现正氮平衡，为(+0.67±1.70)g，术后第10天正氮平衡明显改善，为(+2.16±3.17)g。病人胃肠道反应轻，8例出现恶心、呕吐，其中4例需经注射甲氧氯普胺而控制，病人自我感觉及精神状态较好，32例病人随访(2～24个月)无一例复发。
2.2 实验室检查 本组病人术后第5天白细胞有不同程度增高，血小板轻度降低，术后10天则出现白细胞减少，但与术前比较差异不显著。术后5天血浆白蛋白较术前下降，但没有显著性的差异(P>0.05)，而PA和TF无明显变化，术后10天Alb较术前稍高，也没有显著性差异(P>0.05)，PA和TF明显超过术前水平，均有显著性的差异(P<0.05)。术后5天和10天病人IgG、IgA和IgM轻度升高，而CD3、CD4术后明显增加，CD8减少，CD4/CD8明显增加，与术前比较均有显著差异。
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3 讨论
大肠癌是临床常见的恶性肿瘤，在临床上即使施行了根治性切除术，但肿瘤复发和腹膜播散仍很常见。究其原因，主要与腹腔内游离癌细胞及腹腔毛细血管和淋巴管微小转移灶有关[1，2]。对此，临床上尚无另想的治疗方法。而腹腔内化疗由于将抗癌药直接注入腹腔，腹腔药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能充分、较长时间地浸泡在高浓度的抗癌药物中，提高抗癌药对癌细胞的直接杀伤作用，同时多数抗癌药被毛细血管和淋巴管吸收，药物浓度亦明显高于血浆，有利于腹腔内脏器微小转移灶，特别是肝内微小病灶的杀伤作用。研究发现温度高于43.5℃时，可使细胞出现空泡变性，导致肿瘤细胞破坏，温度与化疗药物并用，可增强肿瘤对药物的敏感性，破坏细胞的稳定性，易于药物接近靶细胞，延长药物抗肿瘤的作用时间，从而加强对肿瘤的杀伤效应[3]。另外，腹腔内药物大部分经肝代谢和解毒，大大降低了抗癌药物的全身毒性作用。本研究提示化疗后病人消化道反应轻，仅有4例反应较重，经甲氧氯普胺治疗后控制。白细胞和血小板术后10天轻度下降，但与术前比较无显著性差异。
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中晚期大肠癌多存在营养不良和免疫功能低下，手术以及术后化疗必然导致白蛋白和肌蛋白迅速分解，蛋白质大量丢失，尿氮排出增加，出现负氮平衡和营养状况恶化。有资料报道，术后TPN支持较单纯术后常规治疗有利于蛋白质合成，改善病人营养状态，提高机体免疫功能[4]。本组病人术后经PN支持，术后第5天病人均出现正氮平衡，术后10天平均体重丢失仅为2.1 kg,Alb升高，而PA和TF则明显超过术前水平，术后5天和10天病人体液免疫指标轻度升高，而CD3、CD4则明显增加，CD8减少，CD4/CD8比值则明显增加，与术前比较差异显著。由此可见，术后适宜的营养支持，能改善肿瘤以及手术和化疗病人的营养不良和免疫功能，32例病人均顺利完成治疗而出院。仅有2例病人发生切口感染，经相应处理而很快治愈。病人自我感觉和精神状态较好。
尽管营养支持能改善肿瘤病人营养和免疫功能，但多数学者认为营养支持亦刺激肿瘤生长，怎样扬长避短是近几年来颇受重视的课题。上海瑞金医院测定静脉营养后胃癌细胞周期时相的变化表明，静脉营养后肿瘤细胞的S%和增殖细胞率显著升高，G0/G1百分比明显下降，此时如给予肿瘤细胞周期特异化疗药物，可使单位时间内对化疗敏感的增殖细胞百分率增多，最终提高化疗效果[5]。有资料表明，单用化疗组与化疗结合营养组比较，疗效有明显统计学差异，营养与化疗同时应用，既可维持病人营养，又能增强化疗作用。本组32例化疗病人，治疗经过顺利，近期随访2～24个月无一例复发。
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结论 术后腹腔热灌注化疗技术简单，毒副反应小，具有其特有的药代动力学优势，而术后给予TPN既有利于机体又能增强化疗效果，二者合用于大肠癌术后病人可以扬长避短。■
作者简介：徐鹏远(1960-)，男，四川人，副主任医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]刘复生，王奇璐，果 红.恶性肿瘤的扩散和转移[J].中国实用外科杂志，1996，17(6)：681.
[2]Kaibara N,Zitsuka Y,Kimura A et al.Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric carcinoma[J].Cancer,1987,60(1):136.
[3]陈利生.手术加腹腔内热灌注化疗联合治疗中晚期胃肠道癌[J].中国普通外科杂志，1997，6(5)：314.
[4]陆 巧，王吉甫.进展期胃癌根治术后TPN支持对机体细胞免疫功能及胃癌细胞动力学的作用[J].中国临床营养杂志，1995，3(5)：251.
[5]曹伟新，燕 敏，林言箴 等.静脉营养对机体免疫功能及胃癌细胞动力学的作用[J].中国临床营养杂志，1993，1：114.
收稿日期：1999-10-18, 百拇医药
单位：昆明医学院第二附属医院普外科，昆明 650101
关键词：腹腔内热灌注；肠外营养；手术；大肠癌
肠外与肠内营养000104 摘 要：目的：探讨肠外营养在大肠癌术后早期腹腔内热灌注(IPHP)化疗中的临床价值。 方法：选择了32例进展期大肠癌病人于术后当天至术后第4天给予IPHP化疗及肠外营养支持，并观察其毒性、并发症、营养指标及免疫功能变化。 结果：32例病人顺利完成治疗而出院，病人毒副反应小，营养及免疫指标明显改善。 结论：术后早期IPHP化疗安全，毒性小，而PN既有利于机体又能增强化疗效果。
中图分类号： R459.3 文献标识码： A
文章编号： 1007-810X(2000)01-0011-02
, 百拇医药
Effect of postoperational early intraperitoneal hyperthermic perfusion chemotherapy
and parenteral nutrition on advanced colorectal cancer
XU Peng-yuan
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
TAN Jing
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
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XU Shi-chai et al
(Department of General Surgery，2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,China)
Abstract: In order to probe into the chinical value of early intraperitoneal hyperthermic perfusion(IPHP) chemotherapy and parenteral nutrition(PN) in advanced colorectal cancer,32 colorectal cancer patients were operatived and treated.Toxic effect,complication,changes of nutritional and immunologic parameters were obeserved.The results showed that toxicity of IPHP chemotherapy was little,and PN can improve effectively nutritional and immunologic parameters.We conclude that postoperative early IPHP was safe and PN can greatly improve the nutrition of the patients and strengthen the effect of chemotherapy.
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Key words: Intraperitoneal hyperthermic perfusion; Parenteral nutration; Operation; Colorectal cancer▲
0 引言
大肠癌是临床上常见的恶性肿瘤，尽管对此类病人实行了根治术，但术后复发和腹膜转移仍较常见，这主要与腹腔内游离癌细胞、经腹腔毛细血管和淋巴管微小转移灶、营养不良和免疫功能受损等因素有关。改善营养状态和有效提高免疫功能的综合治疗是人们目前寻找和关注的热点。我们对32例大肠癌病人术后给予腹腔内热灌注化疗(IPHP)和肠外营养(PN)，现将结果作一总结。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组32例，其中男21例，女11例，平均年龄51.2(27～68)岁。结肠癌10例，直肠癌22例。组织学分类：高分化腺癌6例，中分化腺癌12例，低分化腺癌5例，粘液腺癌6例，印戒细胞癌3例。Dukes分期：B期8例，C期24例。所有病人均作了相应根治切除术。
, 百拇医药
1.2 腹腔内热灌注化疗 5天为1个疗程，分别为手术后当天至术后第4天。术中于右下腹留置一硅胶管备用，用药名称、剂量及顺序分别为卡铂400～600 mg,丝裂霉素10 mg,5-Fu 1 000 mg,丝裂霉素10 mg,5-Fu 1 000 mg,均用1 000 ml等渗盐水稀释，在适当温度条件下注入腹腔。
1.3 营养支持 所有病人均作锁骨下静脉穿刺置管，双能源供能，总热量104.5～146.4 kJ/(kg。d)，其中脂肪乳占40%～50%，氮量0.16～0.24 g/(kg。d),热氮比不低于627.6 kJ∶1 g,每天给予水乐维他、维他利匹特和安达美各1支，并加维生素C 2 g、维生素B6 0.2 g注意维持水电解质和酸碱平衡，所有物质均在配制室超净台上按规定操作程序注入3 L袋，制成全营养混合液(TNA)于术后第1天进行输注。
1.4 检测指标 术前1天、术后5天、10天测定血常规、血浆蛋白、血糖和肾功能，IgG、IgA、IgM及T细胞亚群，并测体重、氮平衡，了解病人对疲劳的主观感觉、胃肠道反应及并发症。
, http://www.100md.com
1.5 统计学处理 所有数据以
±s表示，手术前后结果均用自身对照t检验。2 结果
2.1 一般结果 32例病人均顺利完成了腹腔热灌注化疗，TPN时间为8～15天，平均9.9天，病人均顺利完成治疗而出院，其中2例病人切口感染，经换药和抗感染而治愈；1例出现肺部感染，经抗感染治疗而控制。入院时，平均体重为54.3 kg，术后10天平均为52.2 kg,平均体重丢失2.1 kg,32例病人术后第5天均出现正氮平衡，为(+0.67±1.70)g，术后第10天正氮平衡明显改善，为(+2.16±3.17)g。病人胃肠道反应轻，8例出现恶心、呕吐，其中4例需经注射甲氧氯普胺而控制，病人自我感觉及精神状态较好，32例病人随访(2～24个月)无一例复发。
2.2 实验室检查 本组病人术后第5天白细胞有不同程度增高，血小板轻度降低，术后10天则出现白细胞减少，但与术前比较差异不显著。术后5天血浆白蛋白较术前下降，但没有显著性的差异(P>0.05)，而PA和TF无明显变化，术后10天Alb较术前稍高，也没有显著性差异(P>0.05)，PA和TF明显超过术前水平，均有显著性的差异(P<0.05)。术后5天和10天病人IgG、IgA和IgM轻度升高，而CD3、CD4术后明显增加，CD8减少，CD4/CD8明显增加，与术前比较均有显著差异。
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3 讨论
大肠癌是临床常见的恶性肿瘤，在临床上即使施行了根治性切除术，但肿瘤复发和腹膜播散仍很常见。究其原因，主要与腹腔内游离癌细胞及腹腔毛细血管和淋巴管微小转移灶有关[1，2]。对此，临床上尚无另想的治疗方法。而腹腔内化疗由于将抗癌药直接注入腹腔，腹腔药物浓度远远高于血浆，使种植或游离的癌细胞能充分、较长时间地浸泡在高浓度的抗癌药物中，提高抗癌药对癌细胞的直接杀伤作用，同时多数抗癌药被毛细血管和淋巴管吸收，药物浓度亦明显高于血浆，有利于腹腔内脏器微小转移灶，特别是肝内微小病灶的杀伤作用。研究发现温度高于43.5℃时，可使细胞出现空泡变性，导致肿瘤细胞破坏，温度与化疗药物并用，可增强肿瘤对药物的敏感性，破坏细胞的稳定性，易于药物接近靶细胞，延长药物抗肿瘤的作用时间，从而加强对肿瘤的杀伤效应[3]。另外，腹腔内药物大部分经肝代谢和解毒，大大降低了抗癌药物的全身毒性作用。本研究提示化疗后病人消化道反应轻，仅有4例反应较重，经甲氧氯普胺治疗后控制。白细胞和血小板术后10天轻度下降，但与术前比较无显著性差异。
, 百拇医药
中晚期大肠癌多存在营养不良和免疫功能低下，手术以及术后化疗必然导致白蛋白和肌蛋白迅速分解，蛋白质大量丢失，尿氮排出增加，出现负氮平衡和营养状况恶化。有资料报道，术后TPN支持较单纯术后常规治疗有利于蛋白质合成，改善病人营养状态，提高机体免疫功能[4]。本组病人术后经PN支持，术后第5天病人均出现正氮平衡，术后10天平均体重丢失仅为2.1 kg,Alb升高，而PA和TF则明显超过术前水平，术后5天和10天病人体液免疫指标轻度升高，而CD3、CD4则明显增加，CD8减少，CD4/CD8比值则明显增加，与术前比较差异显著。由此可见，术后适宜的营养支持，能改善肿瘤以及手术和化疗病人的营养不良和免疫功能，32例病人均顺利完成治疗而出院。仅有2例病人发生切口感染，经相应处理而很快治愈。病人自我感觉和精神状态较好。
尽管营养支持能改善肿瘤病人营养和免疫功能，但多数学者认为营养支持亦刺激肿瘤生长，怎样扬长避短是近几年来颇受重视的课题。上海瑞金医院测定静脉营养后胃癌细胞周期时相的变化表明，静脉营养后肿瘤细胞的S%和增殖细胞率显著升高，G0/G1百分比明显下降，此时如给予肿瘤细胞周期特异化疗药物，可使单位时间内对化疗敏感的增殖细胞百分率增多，最终提高化疗效果[5]。有资料表明，单用化疗组与化疗结合营养组比较，疗效有明显统计学差异，营养与化疗同时应用，既可维持病人营养，又能增强化疗作用。本组32例化疗病人，治疗经过顺利，近期随访2～24个月无一例复发。
, http://www.100md.com
结论 术后腹腔热灌注化疗技术简单，毒副反应小，具有其特有的药代动力学优势，而术后给予TPN既有利于机体又能增强化疗效果，二者合用于大肠癌术后病人可以扬长避短。■
作者简介：徐鹏远(1960-)，男，四川人，副主任医师，医学学士，从事普通外科专业。
参考文献：
[1]刘复生，王奇璐，果 红.恶性肿瘤的扩散和转移[J].中国实用外科杂志，1996，17(6)：681.
[2]Kaibara N,Zitsuka Y,Kimura A et al.Relationship between area of serosal invasion and prognosis in patients with gastric carcinoma[J].Cancer,1987,60(1):136.
[3]陈利生.手术加腹腔内热灌注化疗联合治疗中晚期胃肠道癌[J].中国普通外科杂志，1997，6(5)：314.
[4]陆 巧，王吉甫.进展期胃癌根治术后TPN支持对机体细胞免疫功能及胃癌细胞动力学的作用[J].中国临床营养杂志，1995，3(5)：251.
[5]曹伟新，燕 敏，林言箴 等.静脉营养对机体免疫功能及胃癌细胞动力学的作用[J].中国临床营养杂志，1993，1：114.
收稿日期：1999-10-18, 百拇医药