陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗
作者：倪斌 贾连顺 刘洪奎 李家顺 袁文 陈德玉
单位：上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003
关键词：齿突尖；骨折；寰枢关节；脱位；骨科手术方法
中华骨科杂志000802
【摘要】目的观察陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位的手术疗效，并分析影响疗效的因素。 方法1987年6月～1998年3月共收治陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位患者65例，男47例，女18例 ；年龄15～58岁，平均37岁。病程3周～14个月，平均3.5个月。根据JOA评分标准，32例脊 髓受压者中，轻度脊髓损伤者26例(JOA评分≥10分)，重度脊髓损伤者6例(JOA评分<10分 )。术后脊髓功能改善率，以改善>50%为优，改善25%～50%为良，改善0～25%为中,术 后症状加重为差。65例患者中37例行寰枢椎融合术，包括Gallie法18例，Brooks法15例，Ap ofix椎板钩加压内固定法4例；28例行枕颈融合术。结果随访6个月～11年2个月，平均3年7 个月。其中59例获得坚强骨愈合；6例不愈合，包括枕颈融合术5例，寰枢椎融合术1例。术 后脊髓功能改善情况:优15例，占47%；良8例，占25%；中6例，占19%；差3例，占9%。 轻度脊髓损伤组优良率为77%(20/26)，重度脊髓损伤组优良率为50%(3/6)。局部症状 缓解率为90%(52/58)。结论陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位造成寰枢椎不稳及脊髓受压时 ，应早期进行融合手术。术前复位，控制寰枢椎活动，精心准备植骨床是手术成功的关键。
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Surgical treatment of old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation
NI Bin JIA Lianshun LIU Hongkui et al
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
【 Abstract】 Objective To investigate the results of surgical treatment of old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation. Methods Sixty five cases of old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation were encountered from June 1987 to March 1998. Forty seven of them were male and eighteen were female. The mean age of the patients was 37 years (range 15- 58 years). The course of illness varied from 3 weeks to 14 months with an average of 3.5 months. Thirty two patients with myelopathy were evaluated by JOA score, among them 26 patients had JOA score of 10 or more were considered as mild myelopathy and 6 had JOA score of less than 10 as severe myelopathy. The extent of improvement of myelopathy at follow up were compared with that before surgery. The results were classified into four groups: excellent cases had recovery rate of more than 50% , the cases with recovery rate of 25% to 50% were considered as good, and those with fair recovery rate of zero to 25% as fair, and those with recovery rate of less than zero and worsening of the symptoms as poor. Sixty five patients were treated with surgery. Thirty seven patients were operated upon by
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atlantoaxial arthrodesis using wire fixation or Apofix interlaminar clamping with autologous bone grafts, including 18 Gallie fusion, 15 Brooks fusion, 4 Apofix interlaminar clamping. Twenty eight occipitocervical fusion were performed. Results The patients were followed up for an average of three year and seven months(range 6- 134 months). Solid fusion was seen in fifty nine patients and non union in six cases which occurred in five occipitocervical fusion and one in atlantoaxial fusion. Pain relief was achieved in 90% of the cases. Of the patients with myelopathy evaluated, 47% were rated as excellent, 25% as good, 19% as fair, and 9% as poor. Better surgical results were obtained in mild myelopathy cases(≥ 10 points in JOA score), and 77% were classified as excellent and good. However, the worst results occurred in patients with severe myelopathy(< 10 points in JOA score), of them only 50% were ated as excellent and good. Conclusion Early surgical fusion is recommended for old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation causing instability and cord compression. Anatomic reduction, adequate control of atlantoaxial motion, meticulous preparation of the fusion bed are important measures for successful operation.
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【 Key words】 Odontoid process; Fractures; Atlanto axial joint; Dislocations; Orthopedic procedures
颈椎外伤致枢椎齿突骨折是临床上较为常见且后果严重的骨折。由于该部位解剖结构及功能的特殊性，骨折不愈合的发生率较高[1]，如果不及时诊治将会导致寰枢椎不稳及颈脊髓的急性或慢性压迫[2]，处理不当可危及生命。我院自1987年6月～1998年3月共收治陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位患者65例,均行手术治疗。本文重点讨论陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位的原因、后路融合术指征和手术方法的选择，以及影响手术疗效的因素。
资料与方法
一、资料
(一)一般资料
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本组共65例，男47例，女18例；年龄15～58岁，平均37岁。损伤原因分别为高处坠落伤19例，交通伤16例，平地跌伤9例，跳水致伤7例，打架致伤4例，其他伤10例。有合并伤者28例，其中脑震荡16例，头面部挫裂伤12例。本组病程最短3周，最长14个月，平均3.5个月。伤后治疗经过:(1)受伤后未去医院诊治8例，(2)曾经就诊但未明确诊断且未做治疗14例，(3)单纯颈托固定21例，(4)颅骨牵引2～3周后颈托或颈领石膏固定17例，头颈胸石膏固定5例。
(二)临床表现
65例中58例有局部症状，表现为枕颈部疼痛，颈部僵硬、无力等。65例中35例有神经系统症状，包括脊髓压迫症32例，表现为不同程度的肢体感觉运动功能障碍和反射异常，其中17例合并有神经根损伤症状；单纯神经根压迫或刺激症状3例，表现为枕大神经和耳大神经分布区疼痛或感觉过敏。根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准[3]评定32例脊髓压迫症患者术前脊髓功能，JOA评分≥10分为轻度脊髓损伤组，共26例；JOA评分<10分为重度脊髓损伤组，共6例。
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(三)影像学检查及寰枢椎稳定性判断
1.X线检查:所有患者均常规拍摄颈椎正、侧位，开口位和过伸、过屈侧位X线片。其中36例因显像不清或需对骨折进一步分型而又行颈椎分层摄片。65例按Anderson分类，属Ⅱ型骨折即齿突基底与枢椎椎体连接处断裂者56例，占86%(56/65)；Ⅲ型骨折，指齿突骨折线累及枢椎椎体上部，共9例，占14%(9/65)。65例中寰椎前脱位49例，后脱位8例，动力性不稳前后移位8例。37例出现齿突移位，距离为2～8mm，平均4.7mm；其中齿突移位2～4mm者16例，4～6mm者18例，6～8mm者3例。
2.CT扫描:本组有29例进行CT扫描，其中3例寰枢椎动力性不稳者的横断面扫描显示正常。在26例齿突移位者中有4例寰椎椎弓环内可见两个圆形骨影，分别代表齿突骨折的近、远端，其中1例伴有左侧侧块内缘横韧带的撕脱骨折。
3.MRI检查:对有脊髓压迫症的32例中的28例行MRI检查，显示寰枢椎水平的脊髓受压变细。包括寰枢椎前脱位23例，其中脊髓背侧受压20例，腹背侧均受压3例；寰枢椎后脱位3例，压迫均位于脊髓腹侧；动力性不稳2例，表现为局部组织增生对脊髓形成压迫。
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二、方法
(一)术前准备
本组除对8例寰枢椎动力性不稳者直接行寰枢椎融合术外，其余57例术前均常规行头颅牵引，重量为1.5～3.5kg。按寰枢椎复位要求调整牵引力的方向。牵引时间为1～4周，平均15d。牵引1周后床旁摄X线片，如果脱位有复位趋势，则继续牵引直至复位。如无复位的可能则放弃牵引。57例中29例经牵引后复位满意，选择寰枢椎融合术。28例未能复位者则施行枕颈融合术。预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。
(二)手术方法
本组采用鼻腔插管全麻34例，局麻31例。患者俯卧于石膏床。28例行枕颈融合术，采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术，其中27例切除寰椎后弓以解除对颈脊髓的压迫。37例行后路寰枢椎内固定植骨融合术，其中Gallie法18例，Brooks法15例，Apofix椎板钩加压内固定法4例。传统的Gallie手术是在寰椎后弓及枢椎椎板表面植骨。而Brooks法是将植骨块嵌入寰椎后弓及枢椎椎板间隙行椎板间植骨。本组有14例进行了植骨改进，将自体髂骨修剪成?T斝危度脲臼嘧底蛋寮凹恢洌蛊浼扔凶蛋寮渲补怯钟凶蛋灞砻嬷补牵黾又补墙?触面。Apofix装置由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成，通过内外套筒相插进行连接。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓，将枢椎棘突向头端提拉，在扩大的C2，3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。将骨块植入寰枢椎椎板间隙后，用两把加压钳同时对左右、上下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便将植骨块嵌紧成为一体，对连接部进行钳夹固定即可。
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(三)术后处理
术后常规应用抗生素5～7d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静脉滴注3～5d。枕颈融合术后使用头颈胸石膏或卧石膏床3个月。寰枢椎融合术后鼓励患者早期离床活动，硬性颈颏围领或头颈胸石膏外固定3个月后复查。
(四)临床疗效评定
(1)X线检查是评价手术疗效的重要手段，包括术后1周、3、6个月时的颈椎常规X线检查，检查植骨愈合情况。并摄颈椎过伸、过屈侧位X线片，观察动态情况下寰枢椎是否稳定。(2)对仅有枕颈部疼痛等局部症状的患者，随访观察术后症状的缓解情况。(3)根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准[3]评定手术前后的脊髓功能，并计算术后脊髓功能的改善率:优，脊髓功能改善率>50%；良，脊髓功能改善率25%～50%；中，脊髓功能改善率0～25%；差，术后症状加重。
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图1陈旧性齿突骨折不连接并寰枢椎前脱位术前X线片1a开口位1b侧位图2Apofix椎板钩加压内固定寰枢椎融合术后7个月X线片，寰枢椎复位，植骨融合2a开口位2b侧位
结果
本组65例，随访6个月～11年2个月，平均3年7个月。59例获得骨性愈合，其中枕颈融合术后延迟愈合者4例，发生在髂骨与枕骨接触处3例，髂骨与枢椎椎板接触处1例。不愈合6例，其中枕颈融合术5例，寰枢椎融合术1例。在58例有局部症状的患者中，6例仍残留枕大神经痛，其余枕颈部疼痛症状消失，局部症状缓解率90%(52/58)。32例有脊髓压迫症患者的术后脊髓功能改善情况：优15例，占47%(15/32)；良8例，占25%(8/32)；中6例，占19%(6/32)；差3例，占9%(3/32)。在轻度脊髓损伤组:优15例，占58%(15/26)；良5例，占19%(5/26)；中4例，占15%(4/26)；差2例，占8%(2/26)；优良率为77%(20/26)。在重度脊髓损伤组:良3例，占50%(3/6)；中2例，占33%(2/6)；差1例，占17%(1/6)；优良率为50%(3/6)(图1，2)。
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讨论
齿突及其附着韧带是连接枕骨-寰椎-枢椎的重要解剖结构，而齿突作为寰枢椎复合体的骨性中轴，是维持局部稳定最为重要的结构。齿突骨折将直接导致局部的解剖及生理功能破坏，形成寰枢椎不稳。在损伤瞬间，强大的暴力在造成齿突骨折的同时常并发急性寰枢椎脱位及颈脊髓损伤，大多数患者因呼吸衰竭而死亡。而存活的齿突骨折患者，多为轻度寰椎移位或无移位、局部症状较轻者，或伴有严重的多发性损伤从而忽视了局部症状。本组有14例因局部骨性结构重叠、影像学检查显示不清造成早期漏诊、误诊。齿突骨折后若得不到及时、正确的固定，在头颅的前倾倾向和颈椎的动态活动作用下，处于不稳定状态下的齿突与寰椎一并缓慢前移，形成缓慢迟发的寰枢椎脱位。因寰椎椎管储备有10mm的缓冲间隙，脱位的早期仅表现为局部神经根刺激症状，当脱位达到一定程度，超过脊髓缓冲间隙和代偿极限时，即可出现脊髓压迫症。本组结果表明，轻度脊髓损伤组患者的术后脊髓功能改善情况明显好于重度脊髓损伤组，提示对有脊髓压迫症状的患者应尽早进行手术减压，以免发生脊髓不可逆性改变。手术要重建寰枢椎的稳定性，尽快恢复功能。
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对于陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，应根据其损伤的类型、程度、复位情况来选择相应的治疗方法。对Ⅱ型齿突骨折，由于其自身愈合能力差，不愈合发生率达5%～75%[4]，应以手术治疗为主。我们提出的颈椎后路融合术的指征是[5]:(1)颈脊髓受压;(2)持续严重的颈部症状；(3)齿突骨折不愈合；(4)寰齿间距大于5mm伴有横韧带损伤。
常见的手术方法包括寰枢椎融合术和枕颈融合术。施行寰枢椎融合术时，寰枢椎平面椎管的宽度，特别是寰椎后弓内侧缘到颈脊髓硬膜之间的有效间隙，会影响椎板下穿钢丝及放置椎板钩的安全性。
齿突骨折并寰椎前脱位时颈脊髓硬膜外腔隙变小，钢丝及椎板钩固定时有可能损伤脊髓。手术前行寰枢椎复位可极大地降低脊髓损伤的可能性。因此，术前对寰枢椎脱位进行牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位，是术中寰枢椎融合的重要条件。如寰枢椎不稳在颈椎伸、屈动态下可以自行复位，则术前不必牵引。本组8例寰枢椎动力性不稳的患者，术中直接对寰枢椎复位后行寰枢椎融合术。若寰椎后弓完整，可采用钢丝或椎板钩加压内固定技术[4-6]。椎板下穿钢丝技术是该手术的关键之一，之前务必将寰椎后弓上下方及其腹侧骨膜剥离干净，轻巧操作，避免损伤脊髓。Apofix法是采用椎板钩钩住寰椎及枢椎椎板后再行连接固定的一种方法，它减少了穿钢丝损伤脊髓的可能性。椎板钩自身体积较大，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙。为避免压迫脊髓，对脱位患者的复位要求更高。椎板钩比钢丝占有更大表面积，影响到植骨的面积，内固定完成后，还应在椎板钩周围残留空隙内植骨。本组4例行Apofix内固定的病例均获得骨性愈合，未发生内固定的并发症，但病例数较少，有待今后进一步观察。Moskovich等[7]报告一组自体植骨椎板钩加压内固定病例，术中安装内固定不正确致使5例植骨不愈合。此外，椎板钩还存在疲劳性松动等缺点，有时内固定并发症达31%[8]，应引起临床医生的重视。
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对于术前不能复位的寰枢椎脱位及寰椎后弓压迫脊髓者，若需手术减压，应行枕颈融合术。尽管枕颈融合术限制了颅颈间的活动，但作为一种常用的手术方法，由于易于操作且稳定性好，仍为临床医生所采用。寰枢关节的长期摩擦、刺激使寰枕后膜和硬脊膜增厚，形成瘢痕压迫。本组在行寰椎后弓切除时，对8例患者的纤维束带进行切除松解，有效地解除了对脊髓的压迫。
从生物力学的观点来看，对陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，施行寰枢椎融合术较为合理，术后颈部旋转功能的受限相对较少。在限制寰枢椎旋转和移位方面，椎板钩和Brooks法较Gallie法更具优越性。我们在对寰枢椎内固定后，辅助颈椎外固定3个月，有效地加强了对寰枢椎的制动作用。结合植骨方法的改进，增加了植骨接触面积。除1例外，均取得了骨性愈合。由于枕颈融合术的术中均未采用内固定，难以起到即刻稳定作用。术后主要依靠石膏外固定。即使很合身的头颈胸石膏也只能限制正常寰枢椎75%的活动范围[4]，加上石膏松动等原因，均有可能导致枕颈融合术后的植骨不愈合。延迟愈合及不愈合大多发生在髂骨与枕骨接触处，考虑与枕部皮质骨血供较差有关；此外，用骨刀凿制的枕骨骨瓣过于浅表，未穿透枕骨外板也是原因之一。对此，可在确保外固定牢靠的基础上，延长外固定2～3个月，如确实无愈合征象再采用手术方法植骨融合。
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参考文献
1，Greene KA,Dickman CA,Marciano FF,et al. Acute axis fractures： analysis of management and outcome in 340 consecutive cases. Spine,1997,22:1843- 1852.
2，Crockard HA,Heilman AE,Stevens JM. Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: clinical, radiological, and surgical features. J Neurosurg,1993,78:579- 586.
3，Baba H, Furusawa N, Tanaka Y, et al. Anterior decompression and fusion for cervical myeloradiculopathy secondary to ossification of the posterior ligament. Int Orthop, 1994,18:204- 209.
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4，mamn JD. Upper cervical spine fractures: odontoid. Curre Opini Orthop, 1997,8:7- 11.
5，倪斌,贾连顺,刘洪奎,等.寰枢椎后路融合术治疗创伤性寰枢椎不稳.第二军医大学学报,1 998,19:261-263.
6，Sumi M, Kataoka O, Ikeda M, et al. Atlantoaxial dislocation:a follow- up study of surgical results. Spine, 1997,22:759-764.
7，Moskovich R， Crockard HA. Atlantoaxial arthrodesis using interlaminar clamps: an improved technique.Spine,1992,17:261- 267.
8，Frymoyer JW. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers,1997. 1245-1295.
(收稿日期：1999-09-10), http://www.100md.com
单位：上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003
关键词：齿突尖；骨折；寰枢关节；脱位；骨科手术方法
中华骨科杂志000802
【摘要】目的观察陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位的手术疗效，并分析影响疗效的因素。 方法1987年6月～1998年3月共收治陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位患者65例，男47例，女18例 ；年龄15～58岁，平均37岁。病程3周～14个月，平均3.5个月。根据JOA评分标准，32例脊 髓受压者中，轻度脊髓损伤者26例(JOA评分≥10分)，重度脊髓损伤者6例(JOA评分<10分 )。术后脊髓功能改善率，以改善>50%为优，改善25%～50%为良，改善0～25%为中,术 后症状加重为差。65例患者中37例行寰枢椎融合术，包括Gallie法18例，Brooks法15例，Ap ofix椎板钩加压内固定法4例；28例行枕颈融合术。结果随访6个月～11年2个月，平均3年7 个月。其中59例获得坚强骨愈合；6例不愈合，包括枕颈融合术5例，寰枢椎融合术1例。术 后脊髓功能改善情况:优15例，占47%；良8例，占25%；中6例，占19%；差3例，占9%。 轻度脊髓损伤组优良率为77%(20/26)，重度脊髓损伤组优良率为50%(3/6)。局部症状 缓解率为90%(52/58)。结论陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位造成寰枢椎不稳及脊髓受压时 ，应早期进行融合手术。术前复位，控制寰枢椎活动，精心准备植骨床是手术成功的关键。
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NI Bin JIA Lianshun LIU Hongkui et al
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
【 Abstract】 Objective To investigate the results of surgical treatment of old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation. Methods Sixty five cases of old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation were encountered from June 1987 to March 1998. Forty seven of them were male and eighteen were female. The mean age of the patients was 37 years (range 15- 58 years). The course of illness varied from 3 weeks to 14 months with an average of 3.5 months. Thirty two patients with myelopathy were evaluated by JOA score, among them 26 patients had JOA score of 10 or more were considered as mild myelopathy and 6 had JOA score of less than 10 as severe myelopathy. The extent of improvement of myelopathy at follow up were compared with that before surgery. The results were classified into four groups: excellent cases had recovery rate of more than 50% , the cases with recovery rate of 25% to 50% were considered as good, and those with fair recovery rate of zero to 25% as fair, and those with recovery rate of less than zero and worsening of the symptoms as poor. Sixty five patients were treated with surgery. Thirty seven patients were operated upon by
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atlantoaxial arthrodesis using wire fixation or Apofix interlaminar clamping with autologous bone grafts, including 18 Gallie fusion, 15 Brooks fusion, 4 Apofix interlaminar clamping. Twenty eight occipitocervical fusion were performed. Results The patients were followed up for an average of three year and seven months(range 6- 134 months). Solid fusion was seen in fifty nine patients and non union in six cases which occurred in five occipitocervical fusion and one in atlantoaxial fusion. Pain relief was achieved in 90% of the cases. Of the patients with myelopathy evaluated, 47% were rated as excellent, 25% as good, 19% as fair, and 9% as poor. Better surgical results were obtained in mild myelopathy cases(≥ 10 points in JOA score), and 77% were classified as excellent and good. However, the worst results occurred in patients with severe myelopathy(< 10 points in JOA score), of them only 50% were ated as excellent and good. Conclusion Early surgical fusion is recommended for old odontoid fracture associated with atlantoaxial dislocation causing instability and cord compression. Anatomic reduction, adequate control of atlantoaxial motion, meticulous preparation of the fusion bed are important measures for successful operation.
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【 Key words】 Odontoid process; Fractures; Atlanto axial joint; Dislocations; Orthopedic procedures
颈椎外伤致枢椎齿突骨折是临床上较为常见且后果严重的骨折。由于该部位解剖结构及功能的特殊性，骨折不愈合的发生率较高[1]，如果不及时诊治将会导致寰枢椎不稳及颈脊髓的急性或慢性压迫[2]，处理不当可危及生命。我院自1987年6月～1998年3月共收治陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位患者65例,均行手术治疗。本文重点讨论陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位的原因、后路融合术指征和手术方法的选择，以及影响手术疗效的因素。
资料与方法
一、资料
(一)一般资料
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本组共65例，男47例，女18例；年龄15～58岁，平均37岁。损伤原因分别为高处坠落伤19例，交通伤16例，平地跌伤9例，跳水致伤7例，打架致伤4例，其他伤10例。有合并伤者28例，其中脑震荡16例，头面部挫裂伤12例。本组病程最短3周，最长14个月，平均3.5个月。伤后治疗经过:(1)受伤后未去医院诊治8例，(2)曾经就诊但未明确诊断且未做治疗14例，(3)单纯颈托固定21例，(4)颅骨牵引2～3周后颈托或颈领石膏固定17例，头颈胸石膏固定5例。
(二)临床表现
65例中58例有局部症状，表现为枕颈部疼痛，颈部僵硬、无力等。65例中35例有神经系统症状，包括脊髓压迫症32例，表现为不同程度的肢体感觉运动功能障碍和反射异常，其中17例合并有神经根损伤症状；单纯神经根压迫或刺激症状3例，表现为枕大神经和耳大神经分布区疼痛或感觉过敏。根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准[3]评定32例脊髓压迫症患者术前脊髓功能，JOA评分≥10分为轻度脊髓损伤组，共26例；JOA评分<10分为重度脊髓损伤组，共6例。
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(三)影像学检查及寰枢椎稳定性判断
1.X线检查:所有患者均常规拍摄颈椎正、侧位，开口位和过伸、过屈侧位X线片。其中36例因显像不清或需对骨折进一步分型而又行颈椎分层摄片。65例按Anderson分类，属Ⅱ型骨折即齿突基底与枢椎椎体连接处断裂者56例，占86%(56/65)；Ⅲ型骨折，指齿突骨折线累及枢椎椎体上部，共9例，占14%(9/65)。65例中寰椎前脱位49例，后脱位8例，动力性不稳前后移位8例。37例出现齿突移位，距离为2～8mm，平均4.7mm；其中齿突移位2～4mm者16例，4～6mm者18例，6～8mm者3例。
2.CT扫描:本组有29例进行CT扫描，其中3例寰枢椎动力性不稳者的横断面扫描显示正常。在26例齿突移位者中有4例寰椎椎弓环内可见两个圆形骨影，分别代表齿突骨折的近、远端，其中1例伴有左侧侧块内缘横韧带的撕脱骨折。
3.MRI检查:对有脊髓压迫症的32例中的28例行MRI检查，显示寰枢椎水平的脊髓受压变细。包括寰枢椎前脱位23例，其中脊髓背侧受压20例，腹背侧均受压3例；寰枢椎后脱位3例，压迫均位于脊髓腹侧；动力性不稳2例，表现为局部组织增生对脊髓形成压迫。
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二、方法
(一)术前准备
本组除对8例寰枢椎动力性不稳者直接行寰枢椎融合术外，其余57例术前均常规行头颅牵引，重量为1.5～3.5kg。按寰枢椎复位要求调整牵引力的方向。牵引时间为1～4周，平均15d。牵引1周后床旁摄X线片，如果脱位有复位趋势，则继续牵引直至复位。如无复位的可能则放弃牵引。57例中29例经牵引后复位满意，选择寰枢椎融合术。28例未能复位者则施行枕颈融合术。预制包括头颈胸腹(背)的前后石膏床。
(二)手术方法
本组采用鼻腔插管全麻34例，局麻31例。患者俯卧于石膏床。28例行枕颈融合术，采用枕骨骨瓣翻转加自体髂骨植骨术，其中27例切除寰椎后弓以解除对颈脊髓的压迫。37例行后路寰枢椎内固定植骨融合术，其中Gallie法18例，Brooks法15例，Apofix椎板钩加压内固定法4例。传统的Gallie手术是在寰椎后弓及枢椎椎板表面植骨。而Brooks法是将植骨块嵌入寰椎后弓及枢椎椎板间隙行椎板间植骨。本组有14例进行了植骨改进，将自体髂骨修剪成?T斝危度脲臼嘧底蛋寮凹恢洌蛊浼扔凶蛋寮渲补怯钟凶蛋灞砻嬷补牵黾又补墙?触面。Apofix装置由上、下椎板钩和中间的连接套筒组成，通过内外套筒相插进行连接。先置入Apofix左右上椎板钩，使其挂住寰椎后弓，将枢椎棘突向头端提拉，在扩大的C2，3椎板间隙置入下椎板钩，并通过连接套筒与上椎板钩相连接。将骨块植入寰枢椎椎板间隙后，用两把加压钳同时对左右、上下椎板钩进行均衡用力加压，寰枢椎便将植骨块嵌紧成为一体，对连接部进行钳夹固定即可。
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(三)术后处理
术后常规应用抗生素5～7d。若术中对脊髓有扰动，可用地塞米松和速尿静脉滴注3～5d。枕颈融合术后使用头颈胸石膏或卧石膏床3个月。寰枢椎融合术后鼓励患者早期离床活动，硬性颈颏围领或头颈胸石膏外固定3个月后复查。
(四)临床疗效评定
(1)X线检查是评价手术疗效的重要手段，包括术后1周、3、6个月时的颈椎常规X线检查，检查植骨愈合情况。并摄颈椎过伸、过屈侧位X线片，观察动态情况下寰枢椎是否稳定。(2)对仅有枕颈部疼痛等局部症状的患者，随访观察术后症状的缓解情况。(3)根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准[3]评定手术前后的脊髓功能，并计算术后脊髓功能的改善率:优，脊髓功能改善率>50%；良，脊髓功能改善率25%～50%；中，脊髓功能改善率0～25%；差，术后症状加重。
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图1陈旧性齿突骨折不连接并寰枢椎前脱位术前X线片1a开口位1b侧位图2Apofix椎板钩加压内固定寰枢椎融合术后7个月X线片，寰枢椎复位，植骨融合2a开口位2b侧位
结果
本组65例，随访6个月～11年2个月，平均3年7个月。59例获得骨性愈合，其中枕颈融合术后延迟愈合者4例，发生在髂骨与枕骨接触处3例，髂骨与枢椎椎板接触处1例。不愈合6例，其中枕颈融合术5例，寰枢椎融合术1例。在58例有局部症状的患者中，6例仍残留枕大神经痛，其余枕颈部疼痛症状消失，局部症状缓解率90%(52/58)。32例有脊髓压迫症患者的术后脊髓功能改善情况：优15例，占47%(15/32)；良8例，占25%(8/32)；中6例，占19%(6/32)；差3例，占9%(3/32)。在轻度脊髓损伤组:优15例，占58%(15/26)；良5例，占19%(5/26)；中4例，占15%(4/26)；差2例，占8%(2/26)；优良率为77%(20/26)。在重度脊髓损伤组:良3例，占50%(3/6)；中2例，占33%(2/6)；差1例，占17%(1/6)；优良率为50%(3/6)(图1，2)。
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讨论
齿突及其附着韧带是连接枕骨-寰椎-枢椎的重要解剖结构，而齿突作为寰枢椎复合体的骨性中轴，是维持局部稳定最为重要的结构。齿突骨折将直接导致局部的解剖及生理功能破坏，形成寰枢椎不稳。在损伤瞬间，强大的暴力在造成齿突骨折的同时常并发急性寰枢椎脱位及颈脊髓损伤，大多数患者因呼吸衰竭而死亡。而存活的齿突骨折患者，多为轻度寰椎移位或无移位、局部症状较轻者，或伴有严重的多发性损伤从而忽视了局部症状。本组有14例因局部骨性结构重叠、影像学检查显示不清造成早期漏诊、误诊。齿突骨折后若得不到及时、正确的固定，在头颅的前倾倾向和颈椎的动态活动作用下，处于不稳定状态下的齿突与寰椎一并缓慢前移，形成缓慢迟发的寰枢椎脱位。因寰椎椎管储备有10mm的缓冲间隙，脱位的早期仅表现为局部神经根刺激症状，当脱位达到一定程度，超过脊髓缓冲间隙和代偿极限时，即可出现脊髓压迫症。本组结果表明，轻度脊髓损伤组患者的术后脊髓功能改善情况明显好于重度脊髓损伤组，提示对有脊髓压迫症状的患者应尽早进行手术减压，以免发生脊髓不可逆性改变。手术要重建寰枢椎的稳定性，尽快恢复功能。
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对于陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，应根据其损伤的类型、程度、复位情况来选择相应的治疗方法。对Ⅱ型齿突骨折，由于其自身愈合能力差，不愈合发生率达5%～75%[4]，应以手术治疗为主。我们提出的颈椎后路融合术的指征是[5]:(1)颈脊髓受压;(2)持续严重的颈部症状；(3)齿突骨折不愈合；(4)寰齿间距大于5mm伴有横韧带损伤。
常见的手术方法包括寰枢椎融合术和枕颈融合术。施行寰枢椎融合术时，寰枢椎平面椎管的宽度，特别是寰椎后弓内侧缘到颈脊髓硬膜之间的有效间隙，会影响椎板下穿钢丝及放置椎板钩的安全性。
齿突骨折并寰椎前脱位时颈脊髓硬膜外腔隙变小，钢丝及椎板钩固定时有可能损伤脊髓。手术前行寰枢椎复位可极大地降低脊髓损伤的可能性。因此，术前对寰枢椎脱位进行牵引复位，使其达到解剖复位或者接近解剖复位，是术中寰枢椎融合的重要条件。如寰枢椎不稳在颈椎伸、屈动态下可以自行复位，则术前不必牵引。本组8例寰枢椎动力性不稳的患者，术中直接对寰枢椎复位后行寰枢椎融合术。若寰椎后弓完整，可采用钢丝或椎板钩加压内固定技术[4-6]。椎板下穿钢丝技术是该手术的关键之一，之前务必将寰椎后弓上下方及其腹侧骨膜剥离干净，轻巧操作，避免损伤脊髓。Apofix法是采用椎板钩钩住寰椎及枢椎椎板后再行连接固定的一种方法，它减少了穿钢丝损伤脊髓的可能性。椎板钩自身体积较大，放置时要求椎管内硬膜外有较大的腔隙。为避免压迫脊髓，对脱位患者的复位要求更高。椎板钩比钢丝占有更大表面积，影响到植骨的面积，内固定完成后，还应在椎板钩周围残留空隙内植骨。本组4例行Apofix内固定的病例均获得骨性愈合，未发生内固定的并发症，但病例数较少，有待今后进一步观察。Moskovich等[7]报告一组自体植骨椎板钩加压内固定病例，术中安装内固定不正确致使5例植骨不愈合。此外，椎板钩还存在疲劳性松动等缺点，有时内固定并发症达31%[8]，应引起临床医生的重视。
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对于术前不能复位的寰枢椎脱位及寰椎后弓压迫脊髓者，若需手术减压，应行枕颈融合术。尽管枕颈融合术限制了颅颈间的活动，但作为一种常用的手术方法，由于易于操作且稳定性好，仍为临床医生所采用。寰枢关节的长期摩擦、刺激使寰枕后膜和硬脊膜增厚，形成瘢痕压迫。本组在行寰椎后弓切除时，对8例患者的纤维束带进行切除松解，有效地解除了对脊髓的压迫。
从生物力学的观点来看，对陈旧性齿突骨折并寰枢椎脱位者，施行寰枢椎融合术较为合理，术后颈部旋转功能的受限相对较少。在限制寰枢椎旋转和移位方面，椎板钩和Brooks法较Gallie法更具优越性。我们在对寰枢椎内固定后，辅助颈椎外固定3个月，有效地加强了对寰枢椎的制动作用。结合植骨方法的改进，增加了植骨接触面积。除1例外，均取得了骨性愈合。由于枕颈融合术的术中均未采用内固定，难以起到即刻稳定作用。术后主要依靠石膏外固定。即使很合身的头颈胸石膏也只能限制正常寰枢椎75%的活动范围[4]，加上石膏松动等原因，均有可能导致枕颈融合术后的植骨不愈合。延迟愈合及不愈合大多发生在髂骨与枕骨接触处，考虑与枕部皮质骨血供较差有关；此外，用骨刀凿制的枕骨骨瓣过于浅表，未穿透枕骨外板也是原因之一。对此，可在确保外固定牢靠的基础上，延长外固定2～3个月，如确实无愈合征象再采用手术方法植骨融合。
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(收稿日期：1999-09-10), http://www.100md.com