长松质骨螺钉加直加压钢板治疗股骨髁间粉碎骨折
作者：陈咏真
单位：江苏省苏州市中医医院215003
关键词：
中医正骨000409 股骨髁间粉碎骨折是膝部严重的关节内骨折，国内外都主张手术治疗。但因其复位困难，且固定不确切，不能早期进行功能锻炼等原因，极易造成膝关节的僵直〔1〕。自1992～1997年10月，作者应用长松质骨螺钉加直加压钢板治疗股骨髁间粉碎骨折21例，取得了较满意的疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组21例，男18例，女3例。年龄20～56岁，平均36岁。左7例，右14例。闭合性骨折11例，开放性骨折10例。合并髌骨骨折9例，创伤性休克3例，无合并神经血管伤。急诊手术10例，其余均在伤后1～2周内手术。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 术前选择8～10孔直加压钢板，一头折弯成阶梯状使之能与股骨外髁紧贴，并选用与之匹配的长松质骨螺钉3～4枚，直径6mm，长7cm左右。手术取仰卧位，患侧臀、膝下垫枕使向健侧斜30°以利操作。作大腿后外侧切口，膝平面斜向前下方至胫骨结节稍下部，切开暴露后将股外侧肌连同髌骨尽量向内侧牵开即显露股骨髁上部，取出游离碎骨片，屈膝60°位牵引，先行股骨髁间复位使关节面平整无阶梯，用1枚克氏针作临时固定，然后于侧副韧带前缘(外髁后下方距关节面1.5cm)向内用1枚长松质骨螺钉固定骨间部，继而调整髁部与股骨干的纵轴线，于外侧放置准备好的直加压钢板，从钢板远端螺钉孔内拧入2～3枚长松质骨螺钉，使髁间得到坚强固定。再按髁上骨折复位操作，放置碎骨片，近端打入4枚普通加压螺钉。
2.2 术后处理 术后放置负压引流24～48小时，不作外固定，屈膝60°卧床休息，2～3天后被动在60°范围内锻练伸膝活动，2周后逐步加强锻炼量。
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3 治疗结果
本组21例均得到随访，随访时间6～24个月，患膝均无疼痛及内外翻畸形，有1例患肢短缩2cm，1例骨不连6个月时钢板断裂。按伸屈膝活动度自定疗效评定标准评定，结果优(0°←→120°)12例，约占57%；良(0°←→90°)5例，约占24%；可；良(0°←→70°)2例，占9.5%，差(屈70°以下)2例，占9.5%，优良率81%。
4 讨论
股骨髁间粉碎骨折治疗方法很多，诸如“L”型钢板、长短4孔钢板及克氏针固定法〔2〕；接骨板、骨栓、弓形针固定法〔3〕；调节固定器固定法〔4〕，以及槽形角状钢板〔5〕、L形加压钢板〔6〕固定法等。其中报道较多的是采用角形钢板治疗，髁间用1枚骨栓作固定〔7〕，但由于其对髁间的加压力不足，髁间不能紧密靠拢，特别是对粉碎骨折，因内、外髁可能还潜在小裂缝，角钢板置入不当易使髁间分离甚至劈裂。因此在术后往往还需用石膏固定4周左右〔7〕，从而影响了早期的功能锻炼，易致关节僵直。用3枚长松质骨螺钉作髁间固定，能使髁间分离能紧密靠拢，2枚长螺钉通过钢板的螺钉孔，使膝关节屈伸时，钉尾的剪力得到分散，加之螺钉较粗，完全能承受骨折端折弯力和扭曲力。本组无1例出现断钉及松动，也说明本固定之牢固程度。膝关节功能的康复与手术切口选择也有着密切的关系〔8、9〕，我们采用后外侧切口，尽量避免了术中损伤伸膝装置。另外我们发现，由于髌上囊延伸到髁上部，髁间骨折后髌上囊大部破裂，术中剥离复位时如随意将其切除，则易发生膝关节的粘连，影响功能，故应尽量保留髌上囊。股骨髁间骨折术后的功能锻炼在膝关节功能的康复中具有重要的临床意义，且往往需要大运动量的锻炼才能达到满意的效果。因此除了病人的主动锻炼之外，还应在医生指导下进行被动锻炼，以促进关节功能的恢复。
, 百拇医药
参考文献
1，钟国荣。股骨髁上骨折后膝关节僵硬及其治疗(附73例分析)。骨与关节损伤杂志 1989；4(11)：14
2，张希忠。11例粉碎性股骨髁上骨折手术治疗分析。哈尔滨医药 1989；9(3)：34
3，姚伦龙。股骨髁间粉碎骨折治疗(附21例报告)。海南医学 1990：1(1)：29
4，朱式仪。应用调节固定器治疗股骨髁间骨折的研究。中华骨科杂志1994；14(1)：19
5，刘树清。股骨髁上骨折槽形角状钢板固定。中华外科杂志 1988；26(12)：736
6，陈正中。L形加压钢板治疗股骨髁上骨折。骨与关节损伤杂志 1989；4(1)：11
7，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学，北京：人民军医出版社 1991；676～677
8，冯赶年。膝关节功能障碍与股骨内固定术的切口选择。骨与关节损伤杂志 1 993；8(1)：38
9，金以军。股骨骨折内固定术和膝关节功能障碍原因及其预防。中国修复重建 外科杂志 1994；8(4)：217
(1999-08-16收稿 1999-12-11修回), 百拇医药
单位：江苏省苏州市中医医院215003
关键词：
中医正骨000409 股骨髁间粉碎骨折是膝部严重的关节内骨折，国内外都主张手术治疗。但因其复位困难，且固定不确切，不能早期进行功能锻炼等原因，极易造成膝关节的僵直〔1〕。自1992～1997年10月，作者应用长松质骨螺钉加直加压钢板治疗股骨髁间粉碎骨折21例，取得了较满意的疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组21例，男18例，女3例。年龄20～56岁，平均36岁。左7例，右14例。闭合性骨折11例，开放性骨折10例。合并髌骨骨折9例，创伤性休克3例，无合并神经血管伤。急诊手术10例，其余均在伤后1～2周内手术。
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2 治疗方法
2.1 手术方法 术前选择8～10孔直加压钢板，一头折弯成阶梯状使之能与股骨外髁紧贴，并选用与之匹配的长松质骨螺钉3～4枚，直径6mm，长7cm左右。手术取仰卧位，患侧臀、膝下垫枕使向健侧斜30°以利操作。作大腿后外侧切口，膝平面斜向前下方至胫骨结节稍下部，切开暴露后将股外侧肌连同髌骨尽量向内侧牵开即显露股骨髁上部，取出游离碎骨片，屈膝60°位牵引，先行股骨髁间复位使关节面平整无阶梯，用1枚克氏针作临时固定，然后于侧副韧带前缘(外髁后下方距关节面1.5cm)向内用1枚长松质骨螺钉固定骨间部，继而调整髁部与股骨干的纵轴线，于外侧放置准备好的直加压钢板，从钢板远端螺钉孔内拧入2～3枚长松质骨螺钉，使髁间得到坚强固定。再按髁上骨折复位操作，放置碎骨片，近端打入4枚普通加压螺钉。
2.2 术后处理 术后放置负压引流24～48小时，不作外固定，屈膝60°卧床休息，2～3天后被动在60°范围内锻练伸膝活动，2周后逐步加强锻炼量。
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3 治疗结果
本组21例均得到随访，随访时间6～24个月，患膝均无疼痛及内外翻畸形，有1例患肢短缩2cm，1例骨不连6个月时钢板断裂。按伸屈膝活动度自定疗效评定标准评定，结果优(0°←→120°)12例，约占57%；良(0°←→90°)5例，约占24%；可；良(0°←→70°)2例，占9.5%，差(屈70°以下)2例，占9.5%，优良率81%。
4 讨论
股骨髁间粉碎骨折治疗方法很多，诸如“L”型钢板、长短4孔钢板及克氏针固定法〔2〕；接骨板、骨栓、弓形针固定法〔3〕；调节固定器固定法〔4〕，以及槽形角状钢板〔5〕、L形加压钢板〔6〕固定法等。其中报道较多的是采用角形钢板治疗，髁间用1枚骨栓作固定〔7〕，但由于其对髁间的加压力不足，髁间不能紧密靠拢，特别是对粉碎骨折，因内、外髁可能还潜在小裂缝，角钢板置入不当易使髁间分离甚至劈裂。因此在术后往往还需用石膏固定4周左右〔7〕，从而影响了早期的功能锻炼，易致关节僵直。用3枚长松质骨螺钉作髁间固定，能使髁间分离能紧密靠拢，2枚长螺钉通过钢板的螺钉孔，使膝关节屈伸时，钉尾的剪力得到分散，加之螺钉较粗，完全能承受骨折端折弯力和扭曲力。本组无1例出现断钉及松动，也说明本固定之牢固程度。膝关节功能的康复与手术切口选择也有着密切的关系〔8、9〕，我们采用后外侧切口，尽量避免了术中损伤伸膝装置。另外我们发现，由于髌上囊延伸到髁上部，髁间骨折后髌上囊大部破裂，术中剥离复位时如随意将其切除，则易发生膝关节的粘连，影响功能，故应尽量保留髌上囊。股骨髁间骨折术后的功能锻炼在膝关节功能的康复中具有重要的临床意义，且往往需要大运动量的锻炼才能达到满意的效果。因此除了病人的主动锻炼之外，还应在医生指导下进行被动锻炼，以促进关节功能的恢复。
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参考文献
1，钟国荣。股骨髁上骨折后膝关节僵硬及其治疗(附73例分析)。骨与关节损伤杂志 1989；4(11)：14
2，张希忠。11例粉碎性股骨髁上骨折手术治疗分析。哈尔滨医药 1989；9(3)：34
3，姚伦龙。股骨髁间粉碎骨折治疗(附21例报告)。海南医学 1990：1(1)：29
4，朱式仪。应用调节固定器治疗股骨髁间骨折的研究。中华骨科杂志1994；14(1)：19
5，刘树清。股骨髁上骨折槽形角状钢板固定。中华外科杂志 1988；26(12)：736
6，陈正中。L形加压钢板治疗股骨髁上骨折。骨与关节损伤杂志 1989；4(1)：11
7，陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等。实用骨科学，北京：人民军医出版社 1991；676～677
8，冯赶年。膝关节功能障碍与股骨内固定术的切口选择。骨与关节损伤杂志 1 993；8(1)：38
9，金以军。股骨骨折内固定术和膝关节功能障碍原因及其预防。中国修复重建 外科杂志 1994；8(4)：217
(1999-08-16收稿 1999-12-11修回), 百拇医药