采用冠状动脉血管成形术与采用溶栓疗法治疗老年急性心肌梗死的比较
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单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000102 Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis for the Management of
Acute Myocardial Infarction in Elderly Patients
Jeffrey A.Breall,MD,PhD Ayah E.Johnson,PhD Nathan R.Every,MD,MPH.
背景：尽管来自随机试验的证据表明，与早期溶栓疗法比较，急性心肌梗死(AMI)后直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)可降低中年患者的死亡率，但是老年AMI患者是否可从PTCA或早期溶栓疗法获益尚不清楚。
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目的：确定老年患者直接PTCA和溶栓疗法后的生存率。
设计：心血管协作计划，一项使用病历和管理档案资料的回顾性队列研究。
地点：美国的急救医院。
病例：20 683例于1994年1月至1996年2月入院的老年保健医疗获益者。其主要出院诊断均为AMI，患者均于出现症状12小时内到达医院并适合再灌注治疗。
主要预后指标：30天和1年存活率。
结果：总共有80 356例适选患者于到达医院时有AMI并符合入选标准。在到达医院后6小时内，23.2%的患者接受了溶栓疗法，2.5%的患者接受了直接PTCA。接受直接PTCA的患者30天死亡率(8.7%比11.9%，P=0.001)和1年死亡率(14.4%比17.6%，P=0.001)较低。在校正基线心脏危险因素以及入院和医院特征后，直接PTCA与30天(死亡风险比[HR]，0.74；95%可信区间[CI]，0.63～0.88)和1年(HR，0.88；95%CI，0.73～0.94)生存率改善相关。用医院AMI病例数量和当地血管造影分层后，直接PTCA的获益仍持续存在。分类为理想的再灌注治疗的病例，1年随访时，直接PTCA在死亡率方面获益不再显著(HR，0.92；95% CI，0.78～1.08)。
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结论：以AMI就诊的老年患者，直接PTCA与短期和远期死亡率轻度降低相关。在分类为理想的再灌注治疗患者亚组，观察到的直接PTCA的获益不再显著。
急性心肌梗死(AMI)为老年人的主要死亡原因。关于AMI患者最佳治疗策略的选择，已有多个临床试验对其进行过论述，对比溶栓疗法和安慰剂试验的汇总分析亦对此进行过总结。汇总分析发现，小于75岁的患者溶栓疗法获益显著，但是在75岁或以上的患者，死亡率仅有降低趋势1。直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的支持者强调，该法具有较高的早期开通率、较低的死亡率和再梗死发生率，而且还可显著降低脑卒中的发生率。最近一个有关比较溶栓疗法和直接PTCA随机临床试验的汇总分析显示，PTCA可降低短期死亡率和再梗死发生率2。在非选择性病例进行的观察性研究显示，接受直接PTCA的患者其预后与接受溶栓疗法的患者类似3，4。
随机临床试验的结果难以推论到老年患者，因为老年患者存在更为广泛冠状动脉病变、附加危险因素而且有其他共存疾病的可能性较大，这些均可能对恰当的再灌注治疗决定产生影响。在缺乏随机试验结论性证据的情况下，观察性研究资料亦可用于临床治疗结果的评估。观察性研究反映的是社区的一般实践和一般社区标准，而不是高度专业化中心提供的治疗。鉴于这些问题，我们比较了接受溶栓疗法或直接PTCA的老年AMI患者的临床预后。
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方法
研究样本
心血管协作计划( the Cooperative Cardiovascular Project ，CCP)是作为一项正在进行的、旨在改善老年保健医疗(Medicare)AMI患者医疗质量的国家计划，由保健资金筹集署(the Health Care Financing Administration)启动5,6。 本研究采用了CCP数据库的资料，包括1994年1月至1996年2月以AMI为主要出院诊断(International Classification of Disease，9th Revision，Clinical Modification code 410)病例的详细临床资料。
研究人群仅限于出现症状12小时内就诊且到达医院时有AMI证据的患者。我们将AMI定义为CK-MB组分水平升高(>5%)，CK水平升高2倍，或存在有诊断意义的心电图改变(ST抬高或新的Q波)。排除小于65岁的患者。表现为心原性休克的病例亦被排除，因为这一高危人群首选直接PTCA治疗7。我们将研究对象进一步限制在没有溶栓禁忌证(出血性疾病史，既往有内出血证据，入院时有活动性出血，近期外伤或手术，以及入院时心肺复苏)的患者。
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CCP资料的收集过程集中于患者住院期间，转诊病例不从其他医院病历摘录资料。因此，其他医院转来的病例亦从初级分析中排除。被转诊至其他医院的患者包括在本研究中，因为这些患者的主要诊断和治疗方案能够被确定。对CCP队列病例的分析进一步限定于首次AMI入院者(表1)。
表1 心血管协作计划队列研究样本* 原始CCP队列
234 769
排除标准
其他医院转来
42 177
CCP中的重复入院
23 773
年龄<65岁
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17 593
到院时心原性休克
5 967
未报告胸痛
49 649
症状持续时间不明
26 376
症状发生超过12小时
35 220
溶栓禁忌证
43 234
适合再灌注
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80 356
再灌注治疗
59 673
延迟6小时以上
研究样本
20 683
经皮腔内冠状动脉成形
2 038
溶栓
18 645
*CCP：心血管协作计划。所有数据均以病例数表示。1个以上标准适用于单个患者
资料收集
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我们分析的资料成分以前已报告，每例AMI患者均包括140个临床变量8。资料选择包括患者一般情况、既往心脏和非心脏病史、入院特征、诊断性检验结果以及有关住院期间事件和手术操作方面的信息。证实PTCA要求试图进行冠状动脉干预；与冠状动脉干预无关的心导管检查予以除外。从出现症状至到达医院的时间分为<6小时、6～12小时或>12小时。住院期间发生的事件，包括开始溶栓疗法和开始PTCA时间，直接从护理和操作记录中获取。
医院特征，包括医院床位数、每年AMI病例数量以及开展PTCA的能力，通过将CCP资料与从美国医院协会(the American Hospital Association)得到的信息结合而获得9。根据每年AMI病例数量，我们将每个医院分类；以每年入院150例AMI为界值(代表第50百分位数)将医院分为高和低AMI数量医院。同样，以250张床为界值(第50百分位数)将医院分为大和小两种医院。
对于缺项成分，在我们的分析中使用了指标变量。未证实的分类变量，被视为患者病史的缺如。
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分析的主要临床终点是30天和1年死亡率，两者均通过Medicare注册数据库查证。次要终点包括AMI后心绞痛、住院期间再梗死、心力衰竭、出血(即，胃肠道、泌尿生殖系统和肺出血)、颅内出血、缺血或出血性脑卒中以及实施心导管检查、冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路手术。
统计学分析
研究样本分为两个队列。接受溶栓疗法的研究队列包括到达医院6小时内接受组织型纤溶酶原激活剂或链激酶治疗的患者。接受直接PTCA的研究队列包括到达医院6小时内没有进行前述溶栓而接受PTCA的患者。对1.5%既接受溶栓又接受PTCA的病例，起始队列的确定以首次治疗方式为准。以6小时为界是为了选择从两种再灌注方式获益最大的病例，也是为了将直接PTCA病例与以后的紧急或择期PTCA病例区别开。
采用χ2检验比较分类特征，并以构成比表示。采用t检验比较连续变量之间的差异。采用Medicare注册数据库确定死亡时间已被文献确认10。采用1990年人口普查资料11，通过直接方法计算男女性患者的年龄校正死亡率。
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应用Kaplan-Meier法确定每一种再灌注方式的总存活率12。用对数秩检验以及Wilcoxon秩和检验两种方法检验生存曲线的均一性。
30天生存率的多变量相关性以Cox模型检验13。用于分析的候选预测因子变量是那些在已发表研究中显示为重要预测因子的变量，以及那些在接受两种治疗方式的患者之间有差异的变量，包括：心脏危险因素(年龄、性别、糖尿病、高血压和吸烟)，种族，功能状态(肺气肿、活动受限、痴呆和既往脑卒中)，心脏病史(既往心肌梗死、既往心力衰竭、既往PTCA或冠状动脉旁路移植手术史)，就诊特征(心脏骤停、低血压、心动过缓和心力衰竭)，心电图特征(Q波、ST抬高、右和左束支阻滞、心房颤动和前壁梗死)，入院血清磷酸肌酸激酶水平，住院期间冠状动脉旁路移植手术和医院特征(病床数量、每年治疗AMI病例数量和实施PTCA的能力)14。所有经单变量分析(P<0.10)证实为死亡率重要死亡预测因子的候选预测变量均被包括在最后的多变量Cox回归模型中13。我们报告了CCP队列实施直接PTCA与溶栓疗法在30天和1年时的风险比(HR)和95%可信区间(CI)。 应用30天Cox回归模型，根据患者的不同情况(75岁以上、性别、到院时有高血压、糖尿病或充血性心力衰竭以及梗死部位)，对这种直接再灌注方式的HR和95%CIs进行分层。采用SAS 6.12统计分析软件包进行统计学处理14。
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以习用的特征分层，通过系列亚组分析，进一步证实我们的发现。通过将我们的队列限制于到院时有ST抬高或左束支阻滞并于出现症状6小时内到医院就诊，我们首先确定了一个理想亚组。为了对治疗AMI经验不同的医院所用再灌注方法进行评估，我们将医院分类为低或高AMI病例数量医院，并进行重复分析。在最后的亚组分析中，我们评估了治疗医院对预后的影响。我们按照开展PTCA的能力将医院分层，并对可行两种再灌注方式医院的死亡率进行了比较。
最后，我们还用χ2检验，对接受再灌注治疗与未接受再灌注治疗患者的总死亡率进行了比较。
结果
基线特征
根据CCP数据库，80 356例患者于到院时有AMI，并符合入选标准。研究样本来源见表1。在这一队列中，6小时内，有18 645例(23.2%)接受了溶栓治疗，2 038例患者(2.5%)接受了PTCA治疗。接受溶栓治疗者，76.5%接受组织型纤溶酶原激活剂，22.6%接受链激酶，0.7%接受Anistreplase，0.2%接受尿激酶。其余59 673例患者(74.2%)在到达医院后最初6小时内未接受再灌注治疗，其中54 989例(68.4%)始终未接受PTCA或溶栓疗法。
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表2 早期再灌注治疗患者的基线特征*
溶栓组
(n=18 645)
直接PTCA组
(n=2 038)
P值
一般情况
年龄，均值(SD)，岁
73.2(6.0)
73.3(6.0)
0.11
中位年龄(第25、75百分位数)，岁
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72(68.77)
72(68.77)
NA
女性
7 907(42.4)
798(39.2)
0.005
白种人
17 280(92.7)
1 911(93.8)
0.07
危险因素
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高血压
10 407(55.8)
1 168(57.3)
0.20
糖尿病
4 252(22.8)
451(22.1)
0.49
吸烟者
3 735(20.0)
382(18.7)
0.17
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非心脏病史
既往脑卒中
1 230(6.6)
186(9.1)
0.001
COPD
2 931(15.7)
291(14.3)
0.09
痴呆
323(1.7)
24(1.2)
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0.06
活动受限
1 594(8.6)
195(9.6)
0.12
心脏病史
既往MI
3 961(21.2)
418(20.5)
0.44
既往心力衰竭
1 181(6.3)
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111(5.4)
0.12
既往冠状动脉血管成形术
1 296(7.0)
274(13.4)
0.001
既往冠状动脉旁路移植术
1 535(8.2)
236(11.6)
0.001
临床表现
症状出现<6小时
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17 141(91.9)
1 783(87.5)
0.001
到达医院至治疗的平均(SD)时间，min
68.3(54.4)
142.6(68.1)
<0.001
低血压(SBP<90 mmHg)
315(1.7)
33(1.7)
0.83
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最初的BP数据缺失
335(1.8)
45(2.2)
0.41
心动过缓(HR<60/min)
3 343(17.9)
364(17.9)
0.92
最初HR数据缺失
25(0.1)
1(0.05)
0.59
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体检时心力衰竭
2 278(12.2)
205(10.1)
0.004
血清磷酸肌酸激酶，均值(SD)
μmol/L
106(44)
106(70)
0.64
mg/dL
1.2(0.5)
1.2(0.8)
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0.64
心电图特征
ST抬高
12 88(68.0)
1 256(61.1)
0.001
Q波MI
5 640(30.2)
479(23.5)
0.001
前壁MI
9 994(53.6)
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1 083(53.1)
0.69
LBBB
325(1.7)
50(2.4)
0.02
医院特征
每年MI数量多(>150/年)
8 889(47.7)
1 676(82.2)
0.001
大医院(>250张床)
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8 563(45.9)
1 529(75.0)
0.001
可行PTCA治疗
6 805(36.5)
2 038(100)
0.001
*除了特别指出者外数据均以例数(百分比)表示。PTCA：经皮腔内冠状动脉成形术；NA：不能使用；COPD：慢性阻塞性肺疾患；MI：心肌梗死；SBP：收缩压；BP：血压；HR：心率；LBBB：左束支阻滞 表2对溶栓组与PTCA组病例的基线特征进行了比较。该队列患者平均(SD)年龄73.2(6.0)岁， 42.1%的病例为女性。两组间年龄、性别或种族分布无显著差异。心脏危险因素和非心脏病史的分布两组类似；但既往PTCA、既往脑卒中和既往冠状动脉旁路移植手术在直接PTCA组更为多见。
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接受直接PTCA的患者症状发生后就诊时间晚于接受溶栓疗法的患者。并且，接受直接PTCA的患者治疗开始前时间(平均[SD]，142.6[68]分钟；中位数，129分钟)亦较接受溶栓疗法的患者(平均[SD]，68.3[54.4]分钟；中位数，52分钟)长。两组具有类似的临床表现，但接受直接PTCA的患者体检时有充血性心力衰竭者较少。接受直接PTCA的患者较少有ST抬高(61.6%比68.0%，P=0.001)和Q波(23.5%比30.2%，P=0.001)。直接PTCA组有左束支阻滞者较多，但两组差异无显著性。
并发症和死亡率
两组30天和1年死亡率见表3。与溶栓组比较，接受直接PTCA的患者有较低的30天(8.7%比11.9%，P=0.001)和1年死亡率(14.4%比17.6%，P=0.001)。不同性别患者30天和1年死亡率见图1。校正年龄后，直接PTCA组男女患者的死亡率均较低。两种再灌注方式的Kaplan-Meier生存曲线见图2。随访18个月，接受直接PTCA患者的死亡率仍然明显较低(P<0.001)。
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表3 原始和Cox校正后的30天和1年死亡率*
溶栓组
(n=18 645)
直接PTCA组
(n=2038)
P值
30天死亡率
原始，例数(%)
2227(11.9)
178(8.7)
0.001
校正后率(95% CI)
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1.00
0.74(0.63-0.88)
0.001
1年死亡率
原始，例数(%)
3278(17.6)
293(14.4)
0.001
校正后率(95% CI)
1.00
0.83(0.73-0.94)
0.001
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*CI：可信区间；PTCA：经皮腔内冠状动脉成形。模型校正了年龄、种族、性别、吸烟、糖尿病、高血压、痴呆、慢性阻塞性肺病、活动受限、卒中史、心肌梗死(MI)史、充血性心力衰竭史、冠状动脉旁路移植术(CABG)史、PTCA、入院时充血性心力衰竭、入院时低血压、自入院至住院期间有特征性心电图变化(Q波、心房纤颤、左束支阻滞、右束支阻滞、ST抬高)、前壁MI、血清磷酸肌酸激酶水平变化、住院期间CABG、现场可利用的PTCA设施、医院每年AMI病例数量和医院病床数量
图1 不同性别和再灌注组年龄校正的30天和1年死亡率
校正年龄后，与早期溶栓疗法比较，PTCA组男性和女性患者死亡率均较低。直接PTCA组死亡率的降低延续至AMI后1年
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图2 直接PTCA与溶栓疗法的 Kaplan-Meier生存曲线
生存率估计值如点状图例所示，95%可信区间以垂线显示。每一垂线代表一个事件。对数秩检验(P<0.001)以及Wilcoxon秩和检验(P<0.001)均显示两者生存率有显著统计学差异
直接PTCA组患者住院期间颅内出血和梗死后心绞痛的发生率较低，但小量和大量出血事件的发生率较高(表4)。在首先接受溶栓疗法治疗的18 645例患者中，39.2%最终经历了心导管检查，12.4%接受了PTCA。直接PTCA组有较大比例的患者在住院期间进行了冠状动脉旁路移植手术(10.4%比6.3%，P=0.001)。
表4 接受溶栓疗法或直接PTCA患者的住院事件*
溶栓组
(n=18 645)
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直接PTCA组
(n=2 038)
P值
MI后心绞痛
5513(29.6)
489(24.0)
0.001
再发梗死
992(5.3)
81(4.0)
0.009
充血性心力衰竭
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5218(28.0)
548(26.9)
0.29
颅内出血
271(1.4)
4(0.2)
0.001
脑卒中
554(3.0)
43(2.1)
0.03
出血
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583(28.6)
0.001
心导管检查
7304(39.2)
2038(100.0)
0.001
冠状动脉血管成形术
2311(12.4)
2038(100.0)
0.001
冠状动脉旁路移植术
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1173(6.3)
211(10.4)
0.001
*数据以例数(百分比)表示。MI：心肌梗死Cox比例风险模型
校正基线特征后(表2)，再灌注方式仍是死亡率的独立预测因子。与早期溶栓比较，直接PTCA可降低30天死亡率(HR，0.74；95% CI，0.63～0.88)(图3)和1年死亡率(HR，0.88；95%CI，0.73～0.94)。以年龄、性别、高血压、糖尿病、既往心力衰竭和心肌损伤部位将患者分层，不改变观察到的死亡率的差异。除了糖尿病患者、既往有充血性心力衰竭的患者以及无前壁心肌损伤的患者外，直接PTCA的获益在每一亚组均保持显著性。
, http://www.100md.com 图3 直接PTCA或早期溶栓疗法组校正后的30天死亡风险
该分析校正了一般情况、危险因素、非心脏和心脏病史、临床表现、心电图特征和医院特征。直接PTCA30天死亡率的获益因亚组而不同。65-75岁和75岁以上患者直接PTCA获益显著，女性、非糖尿病、无充血性心力衰竭(CHF)史和前壁心肌梗死(MI)的患者也获益显著
亚组分析
在适合再灌注治疗的80 356例患者中，28 955例于出现症状6小时内到达医院就诊，并且在初始心电图上有ST抬高或左束支阻滞。在这些“理想”病例中，12 941例(44.7%)于6小时内接受了直接PTCA或溶栓。直接PTCA者30天死亡率虽然较低，但两组差异无显著性(10.1%比12.0%，P=0.06)。在Cox比例风险模型中，直接PTCA伴有较低的30天死亡率时点估计值(HR，0.84；95%CI，0.68～1.03)。直接PTCA与溶栓两者在生存率方面的差异在1年时缩小(16.2%比17.8%；P=0.18；HR，0.92；95%CI，0.78～1.08)。
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因为医院治疗AMI的数量亦与预后相关，所以我们对病例数量较少医院(每年<150例AMI)与数量较多医院(每年≥150例AMI)的治疗效果(图4)进行了分层分析。结果显示，无论AMI病例的数量如何，直接PTCA均伴有较低的短期和长期死亡率。病例数量较多的医院30天和1年死亡率较低。
图4 按再灌注方式和医院病例数量分层的30天和1年死亡率
与早期溶栓疗法相比，接受直接PTCA的患者在AMI病例较多和较少的医院死亡率均较低。每年治疗AMI≥150例的医院作为高AMI-数量，而每年治疗AMI<150例的医院作为低AMI-数量
对能和不能进行冠状动脉造影的医院进行分层分析显示，在不能提供直接PTCA医院接受溶栓治疗的患者死亡率最高；而在能提供直接PTCA医院接受溶栓治疗的患者则有较高的生存率(图5)。接受直接PTCA治疗的患者比任何一组溶栓患者均有更低的30天和1年死亡率。类似的趋势亦见于“理想”亚组患者，但死亡率差异无统计学显著性(图6)。
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图5 总队列以再灌注方式和医院可行PTCA分层后的30天和1年死亡率
在该非限制队列中，与早期溶栓疗法比较，接受直接PTCA的患者30天死亡率较低，且独立于医院是否有实施PTCA的能力。1年随访结果趋势相同。星号：与直接PTCA比较，P<0.05
图6 理想亚组以再灌注方式和医院可行PTCA分层后30天和1年死亡率
在理想亚组(即，入院时患者ST抬高或者左束支阻滞，并于发生症状6小时内到达医院)，与在无PTCA能力医院接受早期溶栓疗法的患者比较，接受直接PTCA的患者有显著较低的30天死亡率。在1年随访时趋势相同，但差异无统计学显著性。星号：与直接PTCA比较，P=0.04
最后，我们比较了接受早期再灌注治疗与未接受任何早期再灌注治疗患者的死亡率。未接受治疗者具有较高的30天(17.2%比11.8%，P=0.001)和1年死亡率(33.1%比17.6%，P=0.001)。
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评论
再灌注治疗(直接PTCA或溶栓疗法)为治疗AMI患者的重要方法16。尽管有不少随机临床试验试图确定哪种再灌注治疗更为理想，但是迄今无一足以在统计学上检出两种治疗方法间在死亡率方面的差异，特别对老年患者。最近有一个汇总分析，收集了10个对比直接PTCA与溶栓的随机试验共计1 290例患者，结果显示采用PTCA治疗者短期死亡率降低34%2。人群均一性(因为一些试验排除了老年患者)问题的存在阻碍将这些结果用于老年患者。心肌梗死直接PTCA(the Primary Angioplasty in Myocardial In-farction，PAMI)试验显示，65岁以上接受直接PTCA的患者短期死亡率有下降趋势(5.7%比15.0%，P=0.07)17。GUSTO-IIB(the Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Artery-IIB)为至今最大的试验，结果亦显示，与溶栓疗法比较，70岁以上的患者直接PTCA 30天死亡率有下降趋势18。迄今尚无显示老年人直接PTCA显著优于溶栓疗法的随机临床试验。
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尽管随机临床试验资料提示了老年人直接PTCA的潜在益处，但是可能不宜将这些结果普遍推广到社区。直接PTCA与Alteplase的对比显示，75岁以上接受直接PTCA治疗的患者其死亡率仅有轻度降低(14.4%比16.5%，P=0.13)4。随机临床试验18和观察性研究12，19，20均显示PTCA经验较少的医院死亡率较高。
本研究对CCP数据库中有关老年患者再灌注方式的资料进行了评估。CCP中接受再灌注治疗的样本量大于以往随机临床和社区试验(65岁以上)联合样本量。并且，与以往评估30天生存率的研究不同，Medicare注册数据库允许长期生存率分析。
接受直接PTCA治疗的患者，与早期的溶栓疗法比较，校正基线特征后仍有较低的30天和1年死亡率。直接PTCA死亡率较低不但见于分析的每一亚组(不论男性和女性)，而且独立于医院AMI病例数量21。因此，直接PTCA后生存率提高并非单纯在有经验的医院实施所致。在初步分析中，我们通过理想病例预后评估，对研究结果是否受到治疗禁忌证影响进行了分析。结果显示该亚组样本结果与我们的主要分析一致，但直接PTCA的获益较小，且不再显著。
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我们的结果支持PAMI 和GUSTO-IIB 随机临床试验以及第二次全国心肌梗死登记(the Second National Registry of Myocardial Infarction，NRMI-2)观察性研究亚组分析。这些分析均证实接受直接PTCA的老年患者有死亡率下降的趋势4，17，18。并且，资料提示，与普通人群相比，老年患者(死亡风险增加)冠状动脉干预治疗的获益可能更大。
直接PTCA组死亡率较低可能为溶栓疗组患者并发症发生率较高的反映。接受溶栓疗法的患者，除了有较高的脑出血发生率外，更可能发生梗死后心绞痛和充血性心力衰竭。肺和胃肠道出血亦可能为导致溶栓治疗组患者死亡率较高的原因。
PTCA组死亡率较低也可能为患者较早就诊所致，但是我们的资料显示溶栓组患者于发生症状6小时内就诊者较多。而且，溶栓疗法组到达医院至治疗的平均时间亦较短(为74.3分钟)。溶栓疗法的实施较直接PTCA更为快速，此结果与已发表的研究一致2。
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表现为ST抬高或左束支阻滞的老年AMI患者再灌注疗法的应用相对较少。再灌注疗法(直接PTCA或早期溶栓)为治疗AMI的基本方法22。然而仅有不足半数的适合再灌注治疗的老年患者于到达医院后6小时内接受了直接PTCA或溶栓治疗。这种情况可能为老年人再灌注禁忌证较多所致，但是也可能为这一重要疗法未能充分使用的反映23。与接受早期再灌注治疗的患者相比，没有接受治疗的患者有较高的30天和1年死亡率。尽管对老年患者直接PTCA优于溶栓疗法的提法可能仍有争论，但是更为重要的是应在此人群早期识别AMI，并快速实施这两种再灌注疗法中的一种。
对于以ST段抬高或束支阻滞就诊的AMI患者，选择何种再灌注方式一直存在争议，因为大多数美国医院缺少专业水平的做直接PTCA的设备或人员。我们的结果表明，直接PTCA可使老年AMI患者的死亡率下降。然而，因为1年时死亡率下降很小并且在“理想”亚组进一步降低，所以我们并不认为本文结果支持老年患者应行直接PTCA的方针。确切地讲，这些结果更符合目前美国心脏病学院/美国心脏协会指南的建议：“只有在适宜的时间内，由技术熟练的操作者，在大的中心，在有经验人员的支持下，直接PTCA才能作为溶栓疗法的替代方法”22。因为适宜病例开展再灌注治疗的比例较低，因此应努力提高适宜任一再灌注治疗患者的比例。再灌注疗法的选择应根据各个医院的专业技术条件而定。对于有溶栓治疗禁忌证的老年患者，如果医院条件允许，应考虑直接PTCA。不能进行直接PTCA的中心，转诊方案的使用可以增加适宜再灌注疗法老年患者的比例。
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我们的分析亦有一些局限性。首先，这是一个以回顾性病例分析为基础的观察性研究，因此，易有缺失资料。患者没有进行随机分配，并且未予评价的选择因素亦会影响我们的结果。然而，在CCP中可获取的变量较多，在多变量分析中或通过医院AMI病例数量分层，可对许多病例特征加以校正。此外，我们的资料是在临床尚未频繁使用支架且尚无糖蛋白IIB/IIIA抑制剂时采集的。虽然支架的使用降低了再狭窄和血管重建率，但是并无证据表明支架的使用可降低死亡率，特别是在AMI的情况下23。糖蛋白IIB/IIIA抑制剂的出现有可能进一步改善直接PTCA患者的预后。最后，本文观察到的直接PTCA的获益并不能推论至条件、设施较差的医院。
总之，与溶栓疗法比较，直接PTCA的应用可使老年患者短期和远期死亡率轻度降低，但是其获益在理想的再灌注治疗亚组有所减少。, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版000102 Primary Coronary Angioplasty vs Thrombolysis for the Management of
Acute Myocardial Infarction in Elderly Patients
Jeffrey A.Breall,MD,PhD Ayah E.Johnson,PhD Nathan R.Every,MD,MPH.
背景：尽管来自随机试验的证据表明，与早期溶栓疗法比较，急性心肌梗死(AMI)后直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)可降低中年患者的死亡率，但是老年AMI患者是否可从PTCA或早期溶栓疗法获益尚不清楚。
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目的：确定老年患者直接PTCA和溶栓疗法后的生存率。
设计：心血管协作计划，一项使用病历和管理档案资料的回顾性队列研究。
地点：美国的急救医院。
病例：20 683例于1994年1月至1996年2月入院的老年保健医疗获益者。其主要出院诊断均为AMI，患者均于出现症状12小时内到达医院并适合再灌注治疗。
主要预后指标：30天和1年存活率。
结果：总共有80 356例适选患者于到达医院时有AMI并符合入选标准。在到达医院后6小时内，23.2%的患者接受了溶栓疗法，2.5%的患者接受了直接PTCA。接受直接PTCA的患者30天死亡率(8.7%比11.9%，P=0.001)和1年死亡率(14.4%比17.6%，P=0.001)较低。在校正基线心脏危险因素以及入院和医院特征后，直接PTCA与30天(死亡风险比[HR]，0.74；95%可信区间[CI]，0.63～0.88)和1年(HR，0.88；95%CI，0.73～0.94)生存率改善相关。用医院AMI病例数量和当地血管造影分层后，直接PTCA的获益仍持续存在。分类为理想的再灌注治疗的病例，1年随访时，直接PTCA在死亡率方面获益不再显著(HR，0.92；95% CI，0.78～1.08)。
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结论：以AMI就诊的老年患者，直接PTCA与短期和远期死亡率轻度降低相关。在分类为理想的再灌注治疗患者亚组，观察到的直接PTCA的获益不再显著。
急性心肌梗死(AMI)为老年人的主要死亡原因。关于AMI患者最佳治疗策略的选择，已有多个临床试验对其进行过论述，对比溶栓疗法和安慰剂试验的汇总分析亦对此进行过总结。汇总分析发现，小于75岁的患者溶栓疗法获益显著，但是在75岁或以上的患者，死亡率仅有降低趋势1。直接经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的支持者强调，该法具有较高的早期开通率、较低的死亡率和再梗死发生率，而且还可显著降低脑卒中的发生率。最近一个有关比较溶栓疗法和直接PTCA随机临床试验的汇总分析显示，PTCA可降低短期死亡率和再梗死发生率2。在非选择性病例进行的观察性研究显示，接受直接PTCA的患者其预后与接受溶栓疗法的患者类似3，4。
随机临床试验的结果难以推论到老年患者，因为老年患者存在更为广泛冠状动脉病变、附加危险因素而且有其他共存疾病的可能性较大，这些均可能对恰当的再灌注治疗决定产生影响。在缺乏随机试验结论性证据的情况下，观察性研究资料亦可用于临床治疗结果的评估。观察性研究反映的是社区的一般实践和一般社区标准，而不是高度专业化中心提供的治疗。鉴于这些问题，我们比较了接受溶栓疗法或直接PTCA的老年AMI患者的临床预后。
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方法
研究样本
心血管协作计划( the Cooperative Cardiovascular Project ，CCP)是作为一项正在进行的、旨在改善老年保健医疗(Medicare)AMI患者医疗质量的国家计划，由保健资金筹集署(the Health Care Financing Administration)启动5,6。 本研究采用了CCP数据库的资料，包括1994年1月至1996年2月以AMI为主要出院诊断(International Classification of Disease，9th Revision，Clinical Modification code 410)病例的详细临床资料。
研究人群仅限于出现症状12小时内就诊且到达医院时有AMI证据的患者。我们将AMI定义为CK-MB组分水平升高(>5%)，CK水平升高2倍，或存在有诊断意义的心电图改变(ST抬高或新的Q波)。排除小于65岁的患者。表现为心原性休克的病例亦被排除，因为这一高危人群首选直接PTCA治疗7。我们将研究对象进一步限制在没有溶栓禁忌证(出血性疾病史，既往有内出血证据，入院时有活动性出血，近期外伤或手术，以及入院时心肺复苏)的患者。
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CCP资料的收集过程集中于患者住院期间，转诊病例不从其他医院病历摘录资料。因此，其他医院转来的病例亦从初级分析中排除。被转诊至其他医院的患者包括在本研究中，因为这些患者的主要诊断和治疗方案能够被确定。对CCP队列病例的分析进一步限定于首次AMI入院者(表1)。
表1 心血管协作计划队列研究样本* 原始CCP队列
234 769
排除标准
其他医院转来
42 177
CCP中的重复入院
23 773
年龄<65岁
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17 593
到院时心原性休克
5 967
未报告胸痛
49 649
症状持续时间不明
26 376
症状发生超过12小时
35 220
溶栓禁忌证
43 234
适合再灌注
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80 356
再灌注治疗
59 673
延迟6小时以上
研究样本
20 683
经皮腔内冠状动脉成形
2 038
溶栓
18 645
*CCP：心血管协作计划。所有数据均以病例数表示。1个以上标准适用于单个患者
资料收集
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我们分析的资料成分以前已报告，每例AMI患者均包括140个临床变量8。资料选择包括患者一般情况、既往心脏和非心脏病史、入院特征、诊断性检验结果以及有关住院期间事件和手术操作方面的信息。证实PTCA要求试图进行冠状动脉干预；与冠状动脉干预无关的心导管检查予以除外。从出现症状至到达医院的时间分为<6小时、6～12小时或>12小时。住院期间发生的事件，包括开始溶栓疗法和开始PTCA时间，直接从护理和操作记录中获取。
医院特征，包括医院床位数、每年AMI病例数量以及开展PTCA的能力，通过将CCP资料与从美国医院协会(the American Hospital Association)得到的信息结合而获得9。根据每年AMI病例数量，我们将每个医院分类；以每年入院150例AMI为界值(代表第50百分位数)将医院分为高和低AMI数量医院。同样，以250张床为界值(第50百分位数)将医院分为大和小两种医院。
对于缺项成分，在我们的分析中使用了指标变量。未证实的分类变量，被视为患者病史的缺如。
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分析的主要临床终点是30天和1年死亡率，两者均通过Medicare注册数据库查证。次要终点包括AMI后心绞痛、住院期间再梗死、心力衰竭、出血(即，胃肠道、泌尿生殖系统和肺出血)、颅内出血、缺血或出血性脑卒中以及实施心导管检查、冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路手术。
统计学分析
研究样本分为两个队列。接受溶栓疗法的研究队列包括到达医院6小时内接受组织型纤溶酶原激活剂或链激酶治疗的患者。接受直接PTCA的研究队列包括到达医院6小时内没有进行前述溶栓而接受PTCA的患者。对1.5%既接受溶栓又接受PTCA的病例，起始队列的确定以首次治疗方式为准。以6小时为界是为了选择从两种再灌注方式获益最大的病例，也是为了将直接PTCA病例与以后的紧急或择期PTCA病例区别开。
采用χ2检验比较分类特征，并以构成比表示。采用t检验比较连续变量之间的差异。采用Medicare注册数据库确定死亡时间已被文献确认10。采用1990年人口普查资料11，通过直接方法计算男女性患者的年龄校正死亡率。
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应用Kaplan-Meier法确定每一种再灌注方式的总存活率12。用对数秩检验以及Wilcoxon秩和检验两种方法检验生存曲线的均一性。
30天生存率的多变量相关性以Cox模型检验13。用于分析的候选预测因子变量是那些在已发表研究中显示为重要预测因子的变量，以及那些在接受两种治疗方式的患者之间有差异的变量，包括：心脏危险因素(年龄、性别、糖尿病、高血压和吸烟)，种族，功能状态(肺气肿、活动受限、痴呆和既往脑卒中)，心脏病史(既往心肌梗死、既往心力衰竭、既往PTCA或冠状动脉旁路移植手术史)，就诊特征(心脏骤停、低血压、心动过缓和心力衰竭)，心电图特征(Q波、ST抬高、右和左束支阻滞、心房颤动和前壁梗死)，入院血清磷酸肌酸激酶水平，住院期间冠状动脉旁路移植手术和医院特征(病床数量、每年治疗AMI病例数量和实施PTCA的能力)14。所有经单变量分析(P<0.10)证实为死亡率重要死亡预测因子的候选预测变量均被包括在最后的多变量Cox回归模型中13。我们报告了CCP队列实施直接PTCA与溶栓疗法在30天和1年时的风险比(HR)和95%可信区间(CI)。 应用30天Cox回归模型，根据患者的不同情况(75岁以上、性别、到院时有高血压、糖尿病或充血性心力衰竭以及梗死部位)，对这种直接再灌注方式的HR和95%CIs进行分层。采用SAS 6.12统计分析软件包进行统计学处理14。
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以习用的特征分层，通过系列亚组分析，进一步证实我们的发现。通过将我们的队列限制于到院时有ST抬高或左束支阻滞并于出现症状6小时内到医院就诊，我们首先确定了一个理想亚组。为了对治疗AMI经验不同的医院所用再灌注方法进行评估，我们将医院分类为低或高AMI病例数量医院，并进行重复分析。在最后的亚组分析中，我们评估了治疗医院对预后的影响。我们按照开展PTCA的能力将医院分层，并对可行两种再灌注方式医院的死亡率进行了比较。
最后，我们还用χ2检验，对接受再灌注治疗与未接受再灌注治疗患者的总死亡率进行了比较。
结果
基线特征
根据CCP数据库，80 356例患者于到院时有AMI，并符合入选标准。研究样本来源见表1。在这一队列中，6小时内，有18 645例(23.2%)接受了溶栓治疗，2 038例患者(2.5%)接受了PTCA治疗。接受溶栓治疗者，76.5%接受组织型纤溶酶原激活剂，22.6%接受链激酶，0.7%接受Anistreplase，0.2%接受尿激酶。其余59 673例患者(74.2%)在到达医院后最初6小时内未接受再灌注治疗，其中54 989例(68.4%)始终未接受PTCA或溶栓疗法。
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表2 早期再灌注治疗患者的基线特征*
溶栓组
(n=18 645)
直接PTCA组
(n=2 038)
P值
一般情况
年龄，均值(SD)，岁
73.2(6.0)
73.3(6.0)
0.11
中位年龄(第25、75百分位数)，岁
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72(68.77)
72(68.77)
NA
女性
7 907(42.4)
798(39.2)
0.005
白种人
17 280(92.7)
1 911(93.8)
0.07
危险因素
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高血压
10 407(55.8)
1 168(57.3)
0.20
糖尿病
4 252(22.8)
451(22.1)
0.49
吸烟者
3 735(20.0)
382(18.7)
0.17
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非心脏病史
既往脑卒中
1 230(6.6)
186(9.1)
0.001
COPD
2 931(15.7)
291(14.3)
0.09
痴呆
323(1.7)
24(1.2)
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0.06
活动受限
1 594(8.6)
195(9.6)
0.12
心脏病史
既往MI
3 961(21.2)
418(20.5)
0.44
既往心力衰竭
1 181(6.3)
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111(5.4)
0.12
既往冠状动脉血管成形术
1 296(7.0)
274(13.4)
0.001
既往冠状动脉旁路移植术
1 535(8.2)
236(11.6)
0.001
临床表现
症状出现<6小时
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17 141(91.9)
1 783(87.5)
0.001
到达医院至治疗的平均(SD)时间，min
68.3(54.4)
142.6(68.1)
<0.001
低血压(SBP<90 mmHg)
315(1.7)
33(1.7)
0.83
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最初的BP数据缺失
335(1.8)
45(2.2)
0.41
心动过缓(HR<60/min)
3 343(17.9)
364(17.9)
0.92
最初HR数据缺失
25(0.1)
1(0.05)
0.59
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体检时心力衰竭
2 278(12.2)
205(10.1)
0.004
血清磷酸肌酸激酶，均值(SD)
μmol/L
106(44)
106(70)
0.64
mg/dL
1.2(0.5)
1.2(0.8)
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0.64
心电图特征
ST抬高
12 88(68.0)
1 256(61.1)
0.001
Q波MI
5 640(30.2)
479(23.5)
0.001
前壁MI
9 994(53.6)
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1 083(53.1)
0.69
LBBB
325(1.7)
50(2.4)
0.02
医院特征
每年MI数量多(>150/年)
8 889(47.7)
1 676(82.2)
0.001
大医院(>250张床)
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8 563(45.9)
1 529(75.0)
0.001
可行PTCA治疗
6 805(36.5)
2 038(100)
0.001
*除了特别指出者外数据均以例数(百分比)表示。PTCA：经皮腔内冠状动脉成形术；NA：不能使用；COPD：慢性阻塞性肺疾患；MI：心肌梗死；SBP：收缩压；BP：血压；HR：心率；LBBB：左束支阻滞 表2对溶栓组与PTCA组病例的基线特征进行了比较。该队列患者平均(SD)年龄73.2(6.0)岁， 42.1%的病例为女性。两组间年龄、性别或种族分布无显著差异。心脏危险因素和非心脏病史的分布两组类似；但既往PTCA、既往脑卒中和既往冠状动脉旁路移植手术在直接PTCA组更为多见。
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接受直接PTCA的患者症状发生后就诊时间晚于接受溶栓疗法的患者。并且，接受直接PTCA的患者治疗开始前时间(平均[SD]，142.6[68]分钟；中位数，129分钟)亦较接受溶栓疗法的患者(平均[SD]，68.3[54.4]分钟；中位数，52分钟)长。两组具有类似的临床表现，但接受直接PTCA的患者体检时有充血性心力衰竭者较少。接受直接PTCA的患者较少有ST抬高(61.6%比68.0%，P=0.001)和Q波(23.5%比30.2%，P=0.001)。直接PTCA组有左束支阻滞者较多，但两组差异无显著性。
并发症和死亡率
两组30天和1年死亡率见表3。与溶栓组比较，接受直接PTCA的患者有较低的30天(8.7%比11.9%，P=0.001)和1年死亡率(14.4%比17.6%，P=0.001)。不同性别患者30天和1年死亡率见图1。校正年龄后，直接PTCA组男女患者的死亡率均较低。两种再灌注方式的Kaplan-Meier生存曲线见图2。随访18个月，接受直接PTCA患者的死亡率仍然明显较低(P<0.001)。
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表3 原始和Cox校正后的30天和1年死亡率*
溶栓组
(n=18 645)
直接PTCA组
(n=2038)
P值
30天死亡率
原始，例数(%)
2227(11.9)
178(8.7)
0.001
校正后率(95% CI)
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1.00
0.74(0.63-0.88)
0.001
1年死亡率
原始，例数(%)
3278(17.6)
293(14.4)
0.001
校正后率(95% CI)
1.00
0.83(0.73-0.94)
0.001
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*CI：可信区间；PTCA：经皮腔内冠状动脉成形。模型校正了年龄、种族、性别、吸烟、糖尿病、高血压、痴呆、慢性阻塞性肺病、活动受限、卒中史、心肌梗死(MI)史、充血性心力衰竭史、冠状动脉旁路移植术(CABG)史、PTCA、入院时充血性心力衰竭、入院时低血压、自入院至住院期间有特征性心电图变化(Q波、心房纤颤、左束支阻滞、右束支阻滞、ST抬高)、前壁MI、血清磷酸肌酸激酶水平变化、住院期间CABG、现场可利用的PTCA设施、医院每年AMI病例数量和医院病床数量
图1 不同性别和再灌注组年龄校正的30天和1年死亡率
校正年龄后，与早期溶栓疗法比较，PTCA组男性和女性患者死亡率均较低。直接PTCA组死亡率的降低延续至AMI后1年
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图2 直接PTCA与溶栓疗法的 Kaplan-Meier生存曲线
生存率估计值如点状图例所示，95%可信区间以垂线显示。每一垂线代表一个事件。对数秩检验(P<0.001)以及Wilcoxon秩和检验(P<0.001)均显示两者生存率有显著统计学差异
直接PTCA组患者住院期间颅内出血和梗死后心绞痛的发生率较低，但小量和大量出血事件的发生率较高(表4)。在首先接受溶栓疗法治疗的18 645例患者中，39.2%最终经历了心导管检查，12.4%接受了PTCA。直接PTCA组有较大比例的患者在住院期间进行了冠状动脉旁路移植手术(10.4%比6.3%，P=0.001)。
表4 接受溶栓疗法或直接PTCA患者的住院事件*
溶栓组
(n=18 645)
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直接PTCA组
(n=2 038)
P值
MI后心绞痛
5513(29.6)
489(24.0)
0.001
再发梗死
992(5.3)
81(4.0)
0.009
充血性心力衰竭
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5218(28.0)
548(26.9)
0.29
颅内出血
271(1.4)
4(0.2)
0.001
脑卒中
554(3.0)
43(2.1)
0.03
出血
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583(28.6)
0.001
心导管检查
7304(39.2)
2038(100.0)
0.001
冠状动脉血管成形术
2311(12.4)
2038(100.0)
0.001
冠状动脉旁路移植术
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1173(6.3)
211(10.4)
0.001
*数据以例数(百分比)表示。MI：心肌梗死Cox比例风险模型
校正基线特征后(表2)，再灌注方式仍是死亡率的独立预测因子。与早期溶栓比较，直接PTCA可降低30天死亡率(HR，0.74；95% CI，0.63～0.88)(图3)和1年死亡率(HR，0.88；95%CI，0.73～0.94)。以年龄、性别、高血压、糖尿病、既往心力衰竭和心肌损伤部位将患者分层，不改变观察到的死亡率的差异。除了糖尿病患者、既往有充血性心力衰竭的患者以及无前壁心肌损伤的患者外，直接PTCA的获益在每一亚组均保持显著性。
, http://www.100md.com 图3 直接PTCA或早期溶栓疗法组校正后的30天死亡风险
该分析校正了一般情况、危险因素、非心脏和心脏病史、临床表现、心电图特征和医院特征。直接PTCA30天死亡率的获益因亚组而不同。65-75岁和75岁以上患者直接PTCA获益显著，女性、非糖尿病、无充血性心力衰竭(CHF)史和前壁心肌梗死(MI)的患者也获益显著
亚组分析
在适合再灌注治疗的80 356例患者中，28 955例于出现症状6小时内到达医院就诊，并且在初始心电图上有ST抬高或左束支阻滞。在这些“理想”病例中，12 941例(44.7%)于6小时内接受了直接PTCA或溶栓。直接PTCA者30天死亡率虽然较低，但两组差异无显著性(10.1%比12.0%，P=0.06)。在Cox比例风险模型中，直接PTCA伴有较低的30天死亡率时点估计值(HR，0.84；95%CI，0.68～1.03)。直接PTCA与溶栓两者在生存率方面的差异在1年时缩小(16.2%比17.8%；P=0.18；HR，0.92；95%CI，0.78～1.08)。
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因为医院治疗AMI的数量亦与预后相关，所以我们对病例数量较少医院(每年<150例AMI)与数量较多医院(每年≥150例AMI)的治疗效果(图4)进行了分层分析。结果显示，无论AMI病例的数量如何，直接PTCA均伴有较低的短期和长期死亡率。病例数量较多的医院30天和1年死亡率较低。
图4 按再灌注方式和医院病例数量分层的30天和1年死亡率
与早期溶栓疗法相比，接受直接PTCA的患者在AMI病例较多和较少的医院死亡率均较低。每年治疗AMI≥150例的医院作为高AMI-数量，而每年治疗AMI<150例的医院作为低AMI-数量
对能和不能进行冠状动脉造影的医院进行分层分析显示，在不能提供直接PTCA医院接受溶栓治疗的患者死亡率最高；而在能提供直接PTCA医院接受溶栓治疗的患者则有较高的生存率(图5)。接受直接PTCA治疗的患者比任何一组溶栓患者均有更低的30天和1年死亡率。类似的趋势亦见于“理想”亚组患者，但死亡率差异无统计学显著性(图6)。
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图5 总队列以再灌注方式和医院可行PTCA分层后的30天和1年死亡率
在该非限制队列中，与早期溶栓疗法比较，接受直接PTCA的患者30天死亡率较低，且独立于医院是否有实施PTCA的能力。1年随访结果趋势相同。星号：与直接PTCA比较，P<0.05
图6 理想亚组以再灌注方式和医院可行PTCA分层后30天和1年死亡率
在理想亚组(即，入院时患者ST抬高或者左束支阻滞，并于发生症状6小时内到达医院)，与在无PTCA能力医院接受早期溶栓疗法的患者比较，接受直接PTCA的患者有显著较低的30天死亡率。在1年随访时趋势相同，但差异无统计学显著性。星号：与直接PTCA比较，P=0.04
最后，我们比较了接受早期再灌注治疗与未接受任何早期再灌注治疗患者的死亡率。未接受治疗者具有较高的30天(17.2%比11.8%，P=0.001)和1年死亡率(33.1%比17.6%，P=0.001)。
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评论
再灌注治疗(直接PTCA或溶栓疗法)为治疗AMI患者的重要方法16。尽管有不少随机临床试验试图确定哪种再灌注治疗更为理想，但是迄今无一足以在统计学上检出两种治疗方法间在死亡率方面的差异，特别对老年患者。最近有一个汇总分析，收集了10个对比直接PTCA与溶栓的随机试验共计1 290例患者，结果显示采用PTCA治疗者短期死亡率降低34%2。人群均一性(因为一些试验排除了老年患者)问题的存在阻碍将这些结果用于老年患者。心肌梗死直接PTCA(the Primary Angioplasty in Myocardial In-farction，PAMI)试验显示，65岁以上接受直接PTCA的患者短期死亡率有下降趋势(5.7%比15.0%，P=0.07)17。GUSTO-IIB(the Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Artery-IIB)为至今最大的试验，结果亦显示，与溶栓疗法比较，70岁以上的患者直接PTCA 30天死亡率有下降趋势18。迄今尚无显示老年人直接PTCA显著优于溶栓疗法的随机临床试验。
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尽管随机临床试验资料提示了老年人直接PTCA的潜在益处，但是可能不宜将这些结果普遍推广到社区。直接PTCA与Alteplase的对比显示，75岁以上接受直接PTCA治疗的患者其死亡率仅有轻度降低(14.4%比16.5%，P=0.13)4。随机临床试验18和观察性研究12，19，20均显示PTCA经验较少的医院死亡率较高。
本研究对CCP数据库中有关老年患者再灌注方式的资料进行了评估。CCP中接受再灌注治疗的样本量大于以往随机临床和社区试验(65岁以上)联合样本量。并且，与以往评估30天生存率的研究不同，Medicare注册数据库允许长期生存率分析。
接受直接PTCA治疗的患者，与早期的溶栓疗法比较，校正基线特征后仍有较低的30天和1年死亡率。直接PTCA死亡率较低不但见于分析的每一亚组(不论男性和女性)，而且独立于医院AMI病例数量21。因此，直接PTCA后生存率提高并非单纯在有经验的医院实施所致。在初步分析中，我们通过理想病例预后评估，对研究结果是否受到治疗禁忌证影响进行了分析。结果显示该亚组样本结果与我们的主要分析一致，但直接PTCA的获益较小，且不再显著。
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我们的结果支持PAMI 和GUSTO-IIB 随机临床试验以及第二次全国心肌梗死登记(the Second National Registry of Myocardial Infarction，NRMI-2)观察性研究亚组分析。这些分析均证实接受直接PTCA的老年患者有死亡率下降的趋势4，17，18。并且，资料提示，与普通人群相比，老年患者(死亡风险增加)冠状动脉干预治疗的获益可能更大。
直接PTCA组死亡率较低可能为溶栓疗组患者并发症发生率较高的反映。接受溶栓疗法的患者，除了有较高的脑出血发生率外，更可能发生梗死后心绞痛和充血性心力衰竭。肺和胃肠道出血亦可能为导致溶栓治疗组患者死亡率较高的原因。
PTCA组死亡率较低也可能为患者较早就诊所致，但是我们的资料显示溶栓组患者于发生症状6小时内就诊者较多。而且，溶栓疗法组到达医院至治疗的平均时间亦较短(为74.3分钟)。溶栓疗法的实施较直接PTCA更为快速，此结果与已发表的研究一致2。
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表现为ST抬高或左束支阻滞的老年AMI患者再灌注疗法的应用相对较少。再灌注疗法(直接PTCA或早期溶栓)为治疗AMI的基本方法22。然而仅有不足半数的适合再灌注治疗的老年患者于到达医院后6小时内接受了直接PTCA或溶栓治疗。这种情况可能为老年人再灌注禁忌证较多所致，但是也可能为这一重要疗法未能充分使用的反映23。与接受早期再灌注治疗的患者相比，没有接受治疗的患者有较高的30天和1年死亡率。尽管对老年患者直接PTCA优于溶栓疗法的提法可能仍有争论，但是更为重要的是应在此人群早期识别AMI，并快速实施这两种再灌注疗法中的一种。
对于以ST段抬高或束支阻滞就诊的AMI患者，选择何种再灌注方式一直存在争议，因为大多数美国医院缺少专业水平的做直接PTCA的设备或人员。我们的结果表明，直接PTCA可使老年AMI患者的死亡率下降。然而，因为1年时死亡率下降很小并且在“理想”亚组进一步降低，所以我们并不认为本文结果支持老年患者应行直接PTCA的方针。确切地讲，这些结果更符合目前美国心脏病学院/美国心脏协会指南的建议：“只有在适宜的时间内，由技术熟练的操作者，在大的中心，在有经验人员的支持下，直接PTCA才能作为溶栓疗法的替代方法”22。因为适宜病例开展再灌注治疗的比例较低，因此应努力提高适宜任一再灌注治疗患者的比例。再灌注疗法的选择应根据各个医院的专业技术条件而定。对于有溶栓治疗禁忌证的老年患者，如果医院条件允许，应考虑直接PTCA。不能进行直接PTCA的中心，转诊方案的使用可以增加适宜再灌注疗法老年患者的比例。
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我们的分析亦有一些局限性。首先，这是一个以回顾性病例分析为基础的观察性研究，因此，易有缺失资料。患者没有进行随机分配，并且未予评价的选择因素亦会影响我们的结果。然而，在CCP中可获取的变量较多，在多变量分析中或通过医院AMI病例数量分层，可对许多病例特征加以校正。此外，我们的资料是在临床尚未频繁使用支架且尚无糖蛋白IIB/IIIA抑制剂时采集的。虽然支架的使用降低了再狭窄和血管重建率，但是并无证据表明支架的使用可降低死亡率，特别是在AMI的情况下23。糖蛋白IIB/IIIA抑制剂的出现有可能进一步改善直接PTCA患者的预后。最后，本文观察到的直接PTCA的获益并不能推论至条件、设施较差的医院。
总之，与溶栓疗法比较，直接PTCA的应用可使老年患者短期和远期死亡率轻度降低，但是其获益在理想的再灌注治疗亚组有所减少。, http://www.100md.com