成人动脉导管未闭外科治疗(附112例分析)
作者：朱秉智 李清泉 陈广明 骆金华
单位：南京医科大学第一附属医院心胸外科(210029)
关键词：
江苏医药990322 动脉导管未闭(PDA)是常见先天性心脏病之一，发病率在先心病中占第二位。我院自1964年10月至1996年10月外科治疗410例，其中成人(14周岁以上)PDA112例(27.30%)，现就成人PDA的诊断及外科治疗特点分析如下。
临床资料
112例中，男32例，女80例，年龄14～45岁，平均23.60岁。自幼发现心脏杂音，儿童期易患感冒咳嗽为其病史特征。112例中心前区震颤99例；胸骨左缘第二肋间典型机器样连续性杂音101例，双期杂音6例，仅有收缩期杂音5例；股动脉枪击音69例，脉压增大62例，静息状态下均无紫绀。X线胸片示肺充血，主动脉结扩大，肺动脉段隆起，多数病例心影无明显增大。ECG正常53例，左室肥厚32例，右室肥厚9例，双室肥厚17例。超声心动图检查82例，均见主肺动脉内湍流。28例心导管检查证实存在PDA。全组中度肺动脉高压22例，重度(>9.5kPa)4例。术中见PDA直径0.3～1.0cm58例，1.1～20cm41例，2cm以上13例。
, http://www.100md.com
手术方法：PDA结扎术82例；切断缝合24例；左心转流下经主动脉缝闭术6例。1977年前多用切断缝合术(23/31)，术中出血4例(死亡1例)，声音嘶哑4例，其中1例为永久性；1978年后多采用结扎术(73/81)术中出血1例，再通2例。再通原因：导管粗大伴肺动脉高压；早年结扎技术不成熟，未使用涤纶垫；术中降压不充分；经再手术治愈。
讨 论
一、成人PDA的诊断：成人PDA的诊断并不困难，依据X线胸片主动脉结增大，漏斗征等表现；超声心动图主肺动脉内径增宽并有左向右分流；再结合临床体征即可作出诊断。心导管检查为有创检查，有一定风险且费用高，一般不作为常规诊断方法。
二、成人PDA的解剖特点：导管粗大，弹性差，压力高，上下窗间隙小，导管与周围组织粘连等，给术中分离和结扎导管或钳夹切断缝合导管带来困难，有造成血管损伤破裂发生大出血的危险。另外，成人PDA的解剖关系清楚，血管辨认容易，术中极少发生误扎等严重错误。
, 百拇医药
三、手术方法的选择：目前PDA的术式很多，如介入放射作栓塞治疗、胸腔镜下PDA套扎术、钳闭PDA手术以及体外循环下直视手术等，熟优熟劣，争论颇多，但综观国内文献，近年来均采用导管结扎术。本组112例采用结扎术82例，仅1例发生术中出血，系分离导管时操作不当所致，其余均顺利，且未输血。王占明报告PDA手术464例均采用结扎法，无术中出血及再通并发症。鉴于成人PDA的特点，我们认为在结扎时应注意：麻醉力求平稳，并用深麻醉；解剖时要耐心、细致、准确操作；切开主动脉鞘在鞘内游离导管安全方便，可免于损伤喉返神经；上下窗间隙小时，可经主动脉后外方套绕结扎线；应用硝普钠控制血压，在结扎导管时，收缩压应降至10kPa以下；导管粗大，易脆者，应加用涤纶枕垫，避免同心圆式收紧结扎线对血管产生切力而损伤出血。
如导管有动脉瘤形成，导管壁有钙化或有感染性心内膜炎、术后再通之PDA、合并其它心内畸形需同期纠正者必须采用体外循环技术行直视修补。我院采用左心转流下经主动脉缝闭PDA6例，均获得成功，其优点包括：与全身体外循环相比较，操作简便，常温下即可进行，对病人生理扰乱少；经主动脉切开，阻断导管上下主动脉，术中不会出现气栓并发症；不必解剖导管，无大出血及喉返神经损伤并发症。但该方法需抗凝，术中出血较结扎术多，且使用体外循环，费用高，对病人影响大，故应从严掌握。
PDA切断缝合术手术操作困难，易发生血管损伤出血及喉返神经损伤等严重并发症，目前已不作为常规方法。但心脏外科医师仍应当掌握这一技术，以备急用。在切断缝合时必须使用高质量的无损伤动脉导管钳及无损伤血管缝针，并由有经验的医师施行手术，以确保病人安全。, http://www.100md.com
单位：南京医科大学第一附属医院心胸外科(210029)
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江苏医药990322 动脉导管未闭(PDA)是常见先天性心脏病之一，发病率在先心病中占第二位。我院自1964年10月至1996年10月外科治疗410例，其中成人(14周岁以上)PDA112例(27.30%)，现就成人PDA的诊断及外科治疗特点分析如下。
临床资料
112例中，男32例，女80例，年龄14～45岁，平均23.60岁。自幼发现心脏杂音，儿童期易患感冒咳嗽为其病史特征。112例中心前区震颤99例；胸骨左缘第二肋间典型机器样连续性杂音101例，双期杂音6例，仅有收缩期杂音5例；股动脉枪击音69例，脉压增大62例，静息状态下均无紫绀。X线胸片示肺充血，主动脉结扩大，肺动脉段隆起，多数病例心影无明显增大。ECG正常53例，左室肥厚32例，右室肥厚9例，双室肥厚17例。超声心动图检查82例，均见主肺动脉内湍流。28例心导管检查证实存在PDA。全组中度肺动脉高压22例，重度(>9.5kPa)4例。术中见PDA直径0.3～1.0cm58例，1.1～20cm41例，2cm以上13例。
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手术方法：PDA结扎术82例；切断缝合24例；左心转流下经主动脉缝闭术6例。1977年前多用切断缝合术(23/31)，术中出血4例(死亡1例)，声音嘶哑4例，其中1例为永久性；1978年后多采用结扎术(73/81)术中出血1例，再通2例。再通原因：导管粗大伴肺动脉高压；早年结扎技术不成熟，未使用涤纶垫；术中降压不充分；经再手术治愈。
讨 论
一、成人PDA的诊断：成人PDA的诊断并不困难，依据X线胸片主动脉结增大，漏斗征等表现；超声心动图主肺动脉内径增宽并有左向右分流；再结合临床体征即可作出诊断。心导管检查为有创检查，有一定风险且费用高，一般不作为常规诊断方法。
二、成人PDA的解剖特点：导管粗大，弹性差，压力高，上下窗间隙小，导管与周围组织粘连等，给术中分离和结扎导管或钳夹切断缝合导管带来困难，有造成血管损伤破裂发生大出血的危险。另外，成人PDA的解剖关系清楚，血管辨认容易，术中极少发生误扎等严重错误。
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三、手术方法的选择：目前PDA的术式很多，如介入放射作栓塞治疗、胸腔镜下PDA套扎术、钳闭PDA手术以及体外循环下直视手术等，熟优熟劣，争论颇多，但综观国内文献，近年来均采用导管结扎术。本组112例采用结扎术82例，仅1例发生术中出血，系分离导管时操作不当所致，其余均顺利，且未输血。王占明报告PDA手术464例均采用结扎法，无术中出血及再通并发症。鉴于成人PDA的特点，我们认为在结扎时应注意：麻醉力求平稳，并用深麻醉；解剖时要耐心、细致、准确操作；切开主动脉鞘在鞘内游离导管安全方便，可免于损伤喉返神经；上下窗间隙小时，可经主动脉后外方套绕结扎线；应用硝普钠控制血压，在结扎导管时，收缩压应降至10kPa以下；导管粗大，易脆者，应加用涤纶枕垫，避免同心圆式收紧结扎线对血管产生切力而损伤出血。
如导管有动脉瘤形成，导管壁有钙化或有感染性心内膜炎、术后再通之PDA、合并其它心内畸形需同期纠正者必须采用体外循环技术行直视修补。我院采用左心转流下经主动脉缝闭PDA6例，均获得成功，其优点包括：与全身体外循环相比较，操作简便，常温下即可进行，对病人生理扰乱少；经主动脉切开，阻断导管上下主动脉，术中不会出现气栓并发症；不必解剖导管，无大出血及喉返神经损伤并发症。但该方法需抗凝，术中出血较结扎术多，且使用体外循环，费用高，对病人影响大，故应从严掌握。
PDA切断缝合术手术操作困难，易发生血管损伤出血及喉返神经损伤等严重并发症，目前已不作为常规方法。但心脏外科医师仍应当掌握这一技术，以备急用。在切断缝合时必须使用高质量的无损伤动脉导管钳及无损伤血管缝针，并由有经验的医师施行手术，以确保病人安全。, http://www.100md.com