成人开胸术后引流管的护理
作者：王秀华 崔玉森 周书之
单位：101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院护理部
关键词：胸部；引流管；护理
中华护理杂志000913
摘要 开胸术后引流管的护理对术后早期恢复非常重要，自502例开胸术后引流管的护理经验中认为，充分引流、密切观察、有效的镇痛能使病人减少并发症、早期拔管、减轻痛苦，有利术后恢复。
Key words Thoracic Drainage tubes Nursing
胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件。[1]开胸手术后，由于气体进入胸膜腔，肺因其本身的弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血渗液，故手术后需在胸腔内放置引流管，以排出积气和积液，重建胸膜腔负压，使肺负张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消灭胸膜残腔，以使病人减少术后并发症、早期拔管、减轻痛苦，有利术后恢复。
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1 临床资料
我院胸外科自1997年9月至1998年12月共行开胸手术502例，其中男328例，女174例，年龄19～78岁，平均年龄为54.6岁。其中肺叶及肺段切除术312例，全肺切除术104例，胸膜剥脱术21例，食管癌根治术65例。本组并发症：内出血2例，乳糜胸1例。90.8%的病人于手术后48～72h顺利拔管，其余病人也于术后14日内拔除引流管。
2 护 理
肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置2根引流管，上管放置在第一前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管，中间以“Y”型管连接，接无菌水封瓶。肺下叶切除术、食管癌根治术一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔内积液。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。
, 百拇医药
2.1 保持引流管通畅
手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法(1)：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法(2)：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管，本组2例内出血病人，均因及时有效的挤压引流管，始终保持引流管通畅，做到准确、及时的反映病情，为能顺利抢救提供了可靠依据。本组398例病人(不包括104例全肺切除)无一例堵管现象发生。
2.2 体位引流
, 百拇医药
本组均采取全身麻醉，全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头15～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。我们耐心的向病人讲清其重要性，术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。经过耐心细致的解释本组病人都能较好的配合，早期坐起进行床上活动，此时须保持引流管及引流瓶的位置低于胸腔，避免引流液逆流而造成感染。
2.3 咳嗽有利引流
鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。我们在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。本组21例行气管镜吸痰，其余病人均在护士协助排痰成功，使肺复张良好，胸腔引流通畅，为早期拔管起了很大作用。
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2.4 密切观察引流液的量、颜色、性质
正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。[2]若引流量超过80ml/h，持续观察4～6h未见减少，引流液血红蛋白超过60g/L，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，[3]此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。本组1例胸膜剥脱术后内出血，5h引流量为710ml，静脉冲入止血药效果不佳，急查引流液血红蛋白为62g/L，床边胸片显示患侧大片致密阴影，心率138次/min，呼吸33次/min，主诉心慌、憋气，面色苍白，出冷汗等症状，立即输血以补充血容量，送手术室再次开胸止血，术后病人病情稳定。
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术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。[4]本组1例乳糜胸发生于术后第3日，引流管中有淡黄色乳糜样液体排出，立即通知医生，因引流量不多，200～300ml/日，给予保守治疗，术后第14日拔除引流管。
2.5 观察胸内负压
随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一，本组病例术后早期液面波动范围为0.39～0.98kPa，有的高达1.47kPa。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。
2.6 观察漏气现象
由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。[5]对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。
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2.7 疼痛与引流
本组采取病人自控镇痛术止痛(简称PCA)，止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的具体情况进行设定给药，要严格操作规程。临床实践证明此方法优于肌内注射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
2.8 全肺切除术后引流管的护理
全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。判断气管位置是否居中的方法：护士站在病人术侧，面向病人，用靠近病人一侧手的食指、无名指分别放在病人胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡、气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施，本组病例未出现气管向术侧偏移的现象。
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2.9 拔管的护理
手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下，水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，[6]冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。
3 小 结
开胸术后引流管的护理，要求护士具备扎实的专业知识和高度的责任心，本组病例因采取科学有效的护理措施，使病人术后恢复顺利，引流管能够早期拔除，在临床上取得了满意的效果。
参 考 文 献
1，周衍椒主编.生理学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994.192-193.
, 百拇医药
2，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.228.
3，李拯民主编.结核病临床护理手册.北京：中国防痨协会，1986.71.
4，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.406-409.
5，蒋耀光主编.胸部损伤.重庆：四川科学技术文件出版社重庆分社，1984.73.
6，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.209-210.
收稿：1999-04-08, http://www.100md.com
单位：101149 北京市通州区 北京胸部肿瘤结核病医院护理部
关键词：胸部；引流管；护理
中华护理杂志000913
摘要 开胸术后引流管的护理对术后早期恢复非常重要，自502例开胸术后引流管的护理经验中认为，充分引流、密切观察、有效的镇痛能使病人减少并发症、早期拔管、减轻痛苦，有利术后恢复。
Key words Thoracic Drainage tubes Nursing
胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件。[1]开胸手术后，由于气体进入胸膜腔，肺因其本身的弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血渗液，故手术后需在胸腔内放置引流管，以排出积气和积液，重建胸膜腔负压，使肺负张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消灭胸膜残腔，以使病人减少术后并发症、早期拔管、减轻痛苦，有利术后恢复。
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1 临床资料
我院胸外科自1997年9月至1998年12月共行开胸手术502例，其中男328例，女174例，年龄19～78岁，平均年龄为54.6岁。其中肺叶及肺段切除术312例，全肺切除术104例，胸膜剥脱术21例，食管癌根治术65例。本组并发症：内出血2例，乳糜胸1例。90.8%的病人于手术后48～72h顺利拔管，其余病人也于术后14日内拔除引流管。
2 护 理
肺上、中叶、肺段切除术、胸膜剥脱术等一般放置2根引流管，上管放置在第一前肋间，管端伸向胸腔顶部，用以排气称排气管。下管放置在腋后线第七或八肋间，管尖伏在膈肌上，用以排液称排液管，中间以“Y”型管连接，接无菌水封瓶。肺下叶切除术、食管癌根治术一般只置一根排液管，用以排出胸膜腔内积液。全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。
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2.1 保持引流管通畅
手术后经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞，挤压方法(1)：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。方法(2)：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管，本组2例内出血病人，均因及时有效的挤压引流管，始终保持引流管通畅，做到准确、及时的反映病情，为能顺利抢救提供了可靠依据。本组398例病人(不包括104例全肺切除)无一例堵管现象发生。
2.2 体位引流
, 百拇医药
本组均采取全身麻醉，全麻术后完全清醒的病人，给予抬高床头15～30°，以使胸腔内积液下流至膈肌，因排液管伏在膈肌上，故抬高床头有利于引流。术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。我们耐心的向病人讲清其重要性，术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。经过耐心细致的解释本组病人都能较好的配合，早期坐起进行床上活动，此时须保持引流管及引流瓶的位置低于胸腔，避免引流液逆流而造成感染。
2.3 咳嗽有利引流
鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。我们在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。本组21例行气管镜吸痰，其余病人均在护士协助排痰成功，使肺复张良好，胸腔引流通畅，为早期拔管起了很大作用。
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2.4 密切观察引流液的量、颜色、性质
正常情况下引流量应<80ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良；在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。[2]若引流量超过80ml/h，持续观察4～6h未见减少，引流液血红蛋白超过60g/L，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血，[3]此时护士应在病人床旁护理，经常挤压引流管，以免发生堵管现象。本组1例胸膜剥脱术后内出血，5h引流量为710ml，静脉冲入止血药效果不佳，急查引流液血红蛋白为62g/L，床边胸片显示患侧大片致密阴影，心率138次/min，呼吸33次/min，主诉心慌、憋气，面色苍白，出冷汗等症状，立即输血以补充血容量，送手术室再次开胸止血，术后病人病情稳定。
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术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。[4]本组1例乳糜胸发生于术后第3日，引流管中有淡黄色乳糜样液体排出，立即通知医生，因引流量不多，200～300ml/日，给予保守治疗，术后第14日拔除引流管。
2.5 观察胸内负压
随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一，本组病例术后早期液面波动范围为0.39～0.98kPa，有的高达1.47kPa。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围0.098～0.29kPa或很微弱时，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。
2.6 观察漏气现象
由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。[5]对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。
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2.7 疼痛与引流
本组采取病人自控镇痛术止痛(简称PCA)，止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人的具体情况进行设定给药，要严格操作规程。临床实践证明此方法优于肌内注射镇痛，作用时间长。病人非常乐于接受，由于较好的镇痛效果，病人能够积极配合治疗及护理，术后恢复顺利。
2.8 全肺切除术后引流管的护理
全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放，注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。判断气管位置是否居中的方法：护士站在病人术侧，面向病人，用靠近病人一侧手的食指、无名指分别放在病人胸锁乳突肌与气管的夹角处，中指放在胸骨上窝，若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡、气管位置居中，此时不予开放引流管；若无名指偏向中指，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施，本组病例未出现气管向术侧偏移的现象。
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手术后48～72h，肺复张良好，引流管中无气体排出，胸腔引流量在100ml/24h以下，水封管中液面波动小或固定不动，听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片显示肺复张良好，即可拔除引流管，[6]冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。
3 小 结
开胸术后引流管的护理，要求护士具备扎实的专业知识和高度的责任心，本组病例因采取科学有效的护理措施，使病人术后恢复顺利，引流管能够早期拔除，在临床上取得了满意的效果。
参 考 文 献
1，周衍椒主编.生理学.第3版.北京：人民卫生出版社，1994.192-193.
, 百拇医药
2，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.228.
3，李拯民主编.结核病临床护理手册.北京：中国防痨协会，1986.71.
4，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.406-409.
5，蒋耀光主编.胸部损伤.重庆：四川科学技术文件出版社重庆分社，1984.73.
6，黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.209-210.
收稿：1999-04-08, http://www.100md.com