电视腹腔镜妇科手术150例报告
作者：刘彦 惠宁
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院妇产科
关键词：腹腔镜术；妇科疾病
中华医学杂志940404.htm 摘要 报告电视腹腔镜妇科手术150例，其中急腹症63例(宫外孕46例，卵巢破裂9例，卵巢囊肿蒂扭转8例)，附件肿瘤63例，子宫疾病24例。全身麻醉后在电视腹腔镜下分别施行了输卵管切除、绝育术、卵巢肿瘤剔除、附件切除、子宫肌瘤剔除，全子宫切除等手术。4例患者因盆腔严重粘连中转开腹手术、未发生严重并发症。
我科自1992年9月应用电视腹腔镜进行妇科手术，一年内手术150例，手术范围由简单的输卵管妊娠局部药物注射扩大到全子宫切除，手术种类达10余种，现将应用电视腹腔镜手术的方法及体会报道如下。
对象与方法
, 百拇医药
一、对象
患者年龄15-68岁，平均36岁，有下腹部手术史1次者8例，2次者16例，3次腹部手术史者2例。术前明确诊断者135例，术前与术后诊断不符者15例。150例患者中宫外孕46例，8例伴出血性休克。卵巢破裂9例，卵巢囊肿蒂扭转8例。附件肿瘤63例(卵巢巧克力囊肿25例，卵巢畸胎瘤22例，卵巢浆液性囊腺瘤8例，卵巢粘液性囊腺瘤5例，输卵管系膜囊肿3例)，子宫肌瘤21例，子宫内膜病变3例。患者卵巢肿瘤最大16cm×16cm×14cm，子宫肌瘤最大10cm×8cm×8cm，子宫最大如妊娠3个月。
二、方法
(一)设备：(1)30度腹腔镜。(2)电视摄象监视系统。(3)CO2气腹机。(4)单极电刀电凝及热凝器。(5)可同时吸引或冲洗的电动冲洗泵及壁式吸引装置。(6)基本手术器械。
(二)手术基本步骤：留置尿管，气管插管全身麻醉下进行手术。气腹针穿刺，常规做注水抽吸试验，确定在腹腔后，注入CO2气体，腹腔压力维持在1.73-2.00kPa(13-15mmHg)。脐孔处切开皮肤1cm，套管针穿刺入腹腔，放入窥镜，探查腹部盆腔后，根据手术部位，患者取平卧位或头低仰卧位25，避开腹壁血管，选择便于手术器械操作的第二、三穿刺点。几点穿刺间距应在8cm以上，以避免器械互撞。本组病例除卵巢破裂电凝外，均做三点穿刺。切除病灶后，将窥镜换至操作孔内(第二或第三穿刺套管内，脐孔称观察孔)，脐孔切口用2cm套管针扩张入腹腔，将标本取出。如能从1cm套管取出者不做此步骤。改头高臀低位后，冲洗盆腔。手术结束后，各穿刺点无活动性出血，小于2cm，用邦迪胶布封贴。术后不留置尿管，麻醉醒后可进食。
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(三)宫外孕手术：46例，占我科同期入院宫外孕患者80%。
1.保留输卵管的手术12例：(1)病变部位注射氨甲喋呤10-20mg或注射天花粉1.8mg，7例。(2)病变部位切开去除胚胎术3例，用单极高频电刀切开输卵管妊娠部位壁最薄处约1cm，放入负压吸引器吸出胚胎及血凝块，电凝或内凝切口缘及管腔止血。若已破裂者应迅速找出破裂口，先电凝止血再放入吸管吸除残余绒毛。然后吸净腹腔内血液，冲洗腹腔。(3)输卵管部分切除术2例，峡部妊娠破裂口小者，在病变部位两端楔状热凝输卵管后剪除病变部位输卵管。
2.输卵管切除术30例，适用于输卵管明显增粗或先兆破裂及破裂口大者。先止血，持钳提起输卵管伞端，沿输卵管系膜内凝后剪除患者侧输卵管，近卵巢处及子宫角部要充分内凝，检查创面无活动性出血，吸除腹腔积血，冲洗。
(四)卵巢疾病及附件肿瘤的手术
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1.卵巢破裂：两点穿刺即可操作，暴露出血部位，内凝或电凝止血。本组有9例。
2.卵巢肿瘤及其它附件囊肿：输卵管绝育术12例，卵巢囊肿剔除术31例，卵巢囊肿切除术16例，附件切除术16例，其中输卵管绝育术为宫外孕手术或卵巢肿瘤手术同时进行。手术方法如下：(1)切除附件：用国产打结器，1号或2号铬制肠线制成套圈，放入盆腔，套于肿瘤蒂部抽紧，共3个结，于第二、三个结之间剪断，残端电凝或内凝。(2)切除卵巢：同切除附件步骤，不将输卵管套扎。(3)剥除囊肿：剪开卵巢达肿瘤包膜，用分离钳或拔棒分离，钳夹提起囊肿，将囊肿从正常卵巢组织中剥出，卵巢剥离面电凝或内凝止血，剪开的卵巢两边缘对齐，钛钉封闭。最后吸除囊内容物，取出肿瘤或附件。
(五)子宫手术
1.子宫肌瘤剔除：16例，条状内凝子宫浆膜层后，电刀切开子宫浆膜层、肌层达肌瘤“包膜”，紧贴肌瘤边内凝边剥离，剥离的肌瘤用组织粉碎钳咬碎，使体积缩小后取出。剥离面单极电凝止血，将子宫切口缘对合，钛钉封闭。本组1例肌瘤10cm×8cm×8cm，通过脐孔放入橡皮手套将肌瘤装入，终因瘤体大无法取出，延长右下腹穿刺点切口后取出。
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2.全子宫切除：8例。子宫最大如妊娠3个月。手术方法有3种：(1)用内凝或双极电凝按开腹手术步骤电凝后剪开处理输卵管、卵巢固有韧带及阔韧带前叶。(2)处理附体后，剪开阔韧带前叶，分离子宫动脉约1.5cm，施夹钛钉后剪断，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，单极电凝切断骶韧带。(3)子宫两侧用ENDO GIA30处理至子宫动脉及部分主韧带。单极电刀切断骶韧带后切开穹窿。本组病例按上述3种方法处理后，余下部分按阴道式子宫切除处理，子宫自阴道送出，盆腔腹膜及阴道残端经阴道缝合后，再充入CO2，冲洗检查盆腔。
结 果
150例手术有4例因盆腔严重粘连及腹腔内出血多(左骶韧带裂伤)无法暴露病变部位而行中转开腹手术，中转开腹率2.6%。其余病例腹腔镜下手术均成功，2例子宫肌瘤较大(10cm×8cm×8cm)，经扩大穿刺点口后取出。
手术时间20分钟-4小时30分钟，80%患者的手术时间在20-70分钟。手术出血0-200ml。术中均未发生严重并发症。患者术后第1天即恢复正常饮食，生活自理，体温大多在术后第1天升高0.2-0.5C，第2天即恢复正常。术后住院日2-5天。
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自开展腹腔镜手术以来，妇科急腹症手术90%以上为腹腔镜手术，其中卵巢囊肿蒂扭转和卵巢破裂均作腹腔镜手术。宫外孕患者80%不需开腹，其中8例休克患者，腹腔内积血最多达2700ml。腹腔镜手术治疗的卵巢肿瘤患者也占我科同期入院的同类患者的72%。
讨 论
电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观的用于诊断的腹腔镜。它要求有良好的仪器设备，良好的、安全的电凝止血系统，以保证手术的顺利进行，更要求医生有成熟的开腹手术经验，耐心、细致的操作和手术组人员的默契配合。这种手术对病人损伤小、痛苦少、恢复快、住院日短，值得在妇科手术中推广应用。
由于电视腹腔镜手术改变了以往的妇科传统手术操作，术前训练不可缺少。经验证明，没有诊断性腹腔镜操作经验者，可以通过盆腔训练器的应用迅速掌握这一操作技术，即使有诊断性腹腔镜操作经验者，也要进行电视腹腔镜的手术前训练。我科手术组采用盆腔训练器训练术者后，手术没有因为经验不足而失败的病例。
腹腔镜手术不能百分之百取代开腹手术。由于盆腔解剖学的特点，女性多见的盆腔粘连、以内出血多见的急腹症以及组织学分类复杂的盆腔肿瘤，使术中出现的问题很可能在术前无法判断，镜下诊断与术前诊断往往不符合。遇到在镜下无法解决的问题时，及时中转开腹是明智的。
(收稿：1993-05-17 修回：1993-12-14), http://www.100md.com
单位：200433 上海，第二军医大学附属长海医院妇产科
关键词：腹腔镜术；妇科疾病
中华医学杂志940404.htm 摘要 报告电视腹腔镜妇科手术150例，其中急腹症63例(宫外孕46例，卵巢破裂9例，卵巢囊肿蒂扭转8例)，附件肿瘤63例，子宫疾病24例。全身麻醉后在电视腹腔镜下分别施行了输卵管切除、绝育术、卵巢肿瘤剔除、附件切除、子宫肌瘤剔除，全子宫切除等手术。4例患者因盆腔严重粘连中转开腹手术、未发生严重并发症。
我科自1992年9月应用电视腹腔镜进行妇科手术，一年内手术150例，手术范围由简单的输卵管妊娠局部药物注射扩大到全子宫切除，手术种类达10余种，现将应用电视腹腔镜手术的方法及体会报道如下。
对象与方法
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一、对象
患者年龄15-68岁，平均36岁，有下腹部手术史1次者8例，2次者16例，3次腹部手术史者2例。术前明确诊断者135例，术前与术后诊断不符者15例。150例患者中宫外孕46例，8例伴出血性休克。卵巢破裂9例，卵巢囊肿蒂扭转8例。附件肿瘤63例(卵巢巧克力囊肿25例，卵巢畸胎瘤22例，卵巢浆液性囊腺瘤8例，卵巢粘液性囊腺瘤5例，输卵管系膜囊肿3例)，子宫肌瘤21例，子宫内膜病变3例。患者卵巢肿瘤最大16cm×16cm×14cm，子宫肌瘤最大10cm×8cm×8cm，子宫最大如妊娠3个月。
二、方法
(一)设备：(1)30度腹腔镜。(2)电视摄象监视系统。(3)CO2气腹机。(4)单极电刀电凝及热凝器。(5)可同时吸引或冲洗的电动冲洗泵及壁式吸引装置。(6)基本手术器械。
(二)手术基本步骤：留置尿管，气管插管全身麻醉下进行手术。气腹针穿刺，常规做注水抽吸试验，确定在腹腔后，注入CO2气体，腹腔压力维持在1.73-2.00kPa(13-15mmHg)。脐孔处切开皮肤1cm，套管针穿刺入腹腔，放入窥镜，探查腹部盆腔后，根据手术部位，患者取平卧位或头低仰卧位25，避开腹壁血管，选择便于手术器械操作的第二、三穿刺点。几点穿刺间距应在8cm以上，以避免器械互撞。本组病例除卵巢破裂电凝外，均做三点穿刺。切除病灶后，将窥镜换至操作孔内(第二或第三穿刺套管内，脐孔称观察孔)，脐孔切口用2cm套管针扩张入腹腔，将标本取出。如能从1cm套管取出者不做此步骤。改头高臀低位后，冲洗盆腔。手术结束后，各穿刺点无活动性出血，小于2cm，用邦迪胶布封贴。术后不留置尿管，麻醉醒后可进食。
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(三)宫外孕手术：46例，占我科同期入院宫外孕患者80%。
1.保留输卵管的手术12例：(1)病变部位注射氨甲喋呤10-20mg或注射天花粉1.8mg，7例。(2)病变部位切开去除胚胎术3例，用单极高频电刀切开输卵管妊娠部位壁最薄处约1cm，放入负压吸引器吸出胚胎及血凝块，电凝或内凝切口缘及管腔止血。若已破裂者应迅速找出破裂口，先电凝止血再放入吸管吸除残余绒毛。然后吸净腹腔内血液，冲洗腹腔。(3)输卵管部分切除术2例，峡部妊娠破裂口小者，在病变部位两端楔状热凝输卵管后剪除病变部位输卵管。
2.输卵管切除术30例，适用于输卵管明显增粗或先兆破裂及破裂口大者。先止血，持钳提起输卵管伞端，沿输卵管系膜内凝后剪除患者侧输卵管，近卵巢处及子宫角部要充分内凝，检查创面无活动性出血，吸除腹腔积血，冲洗。
(四)卵巢疾病及附件肿瘤的手术
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1.卵巢破裂：两点穿刺即可操作，暴露出血部位，内凝或电凝止血。本组有9例。
2.卵巢肿瘤及其它附件囊肿：输卵管绝育术12例，卵巢囊肿剔除术31例，卵巢囊肿切除术16例，附件切除术16例，其中输卵管绝育术为宫外孕手术或卵巢肿瘤手术同时进行。手术方法如下：(1)切除附件：用国产打结器，1号或2号铬制肠线制成套圈，放入盆腔，套于肿瘤蒂部抽紧，共3个结，于第二、三个结之间剪断，残端电凝或内凝。(2)切除卵巢：同切除附件步骤，不将输卵管套扎。(3)剥除囊肿：剪开卵巢达肿瘤包膜，用分离钳或拔棒分离，钳夹提起囊肿，将囊肿从正常卵巢组织中剥出，卵巢剥离面电凝或内凝止血，剪开的卵巢两边缘对齐，钛钉封闭。最后吸除囊内容物，取出肿瘤或附件。
(五)子宫手术
1.子宫肌瘤剔除：16例，条状内凝子宫浆膜层后，电刀切开子宫浆膜层、肌层达肌瘤“包膜”，紧贴肌瘤边内凝边剥离，剥离的肌瘤用组织粉碎钳咬碎，使体积缩小后取出。剥离面单极电凝止血，将子宫切口缘对合，钛钉封闭。本组1例肌瘤10cm×8cm×8cm，通过脐孔放入橡皮手套将肌瘤装入，终因瘤体大无法取出，延长右下腹穿刺点切口后取出。
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2.全子宫切除：8例。子宫最大如妊娠3个月。手术方法有3种：(1)用内凝或双极电凝按开腹手术步骤电凝后剪开处理输卵管、卵巢固有韧带及阔韧带前叶。(2)处理附体后，剪开阔韧带前叶，分离子宫动脉约1.5cm，施夹钛钉后剪断，剪开膀胱反折腹膜，下推膀胱，单极电凝切断骶韧带。(3)子宫两侧用ENDO GIA30处理至子宫动脉及部分主韧带。单极电刀切断骶韧带后切开穹窿。本组病例按上述3种方法处理后，余下部分按阴道式子宫切除处理，子宫自阴道送出，盆腔腹膜及阴道残端经阴道缝合后，再充入CO2，冲洗检查盆腔。
结 果
150例手术有4例因盆腔严重粘连及腹腔内出血多(左骶韧带裂伤)无法暴露病变部位而行中转开腹手术，中转开腹率2.6%。其余病例腹腔镜下手术均成功，2例子宫肌瘤较大(10cm×8cm×8cm)，经扩大穿刺点口后取出。
手术时间20分钟-4小时30分钟，80%患者的手术时间在20-70分钟。手术出血0-200ml。术中均未发生严重并发症。患者术后第1天即恢复正常饮食，生活自理，体温大多在术后第1天升高0.2-0.5C，第2天即恢复正常。术后住院日2-5天。
, 百拇医药
自开展腹腔镜手术以来，妇科急腹症手术90%以上为腹腔镜手术，其中卵巢囊肿蒂扭转和卵巢破裂均作腹腔镜手术。宫外孕患者80%不需开腹，其中8例休克患者，腹腔内积血最多达2700ml。腹腔镜手术治疗的卵巢肿瘤患者也占我科同期入院的同类患者的72%。
讨 论
电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观的用于诊断的腹腔镜。它要求有良好的仪器设备，良好的、安全的电凝止血系统，以保证手术的顺利进行，更要求医生有成熟的开腹手术经验，耐心、细致的操作和手术组人员的默契配合。这种手术对病人损伤小、痛苦少、恢复快、住院日短，值得在妇科手术中推广应用。
由于电视腹腔镜手术改变了以往的妇科传统手术操作，术前训练不可缺少。经验证明，没有诊断性腹腔镜操作经验者，可以通过盆腔训练器的应用迅速掌握这一操作技术，即使有诊断性腹腔镜操作经验者，也要进行电视腹腔镜的手术前训练。我科手术组采用盆腔训练器训练术者后，手术没有因为经验不足而失败的病例。
腹腔镜手术不能百分之百取代开腹手术。由于盆腔解剖学的特点，女性多见的盆腔粘连、以内出血多见的急腹症以及组织学分类复杂的盆腔肿瘤，使术中出现的问题很可能在术前无法判断，镜下诊断与术前诊断往往不符合。遇到在镜下无法解决的问题时，及时中转开腹是明智的。
(收稿：1993-05-17 修回：1993-12-14), http://www.100md.com