比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术的临床应用
作者：谭金海 陈振光
单位：谭金海(430071 武汉，湖北医科大学附属二医院显微骨科)；陈振光(430071 武汉，湖北医科大学附属二医院显微骨科)
关键词：比目鱼肌；肌瓣；逆行移位
临床外科杂志000218
[摘要]目的 为临床上治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损提供一种一期修复的方法。方法 通过比目鱼肌内侧半血供主要由胫后动脉节段分支供应的解剖学特点，设计切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术，其最低旋转点为内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处。结果 经临床应用24例，平均随访2年，均取得满意疗效。结论 比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术是治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组为临床上治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损提供一种一期修复的方法。方法 通过比目鱼肌内侧半血供主要由胫后动脉节段分支供应的解剖学特点，设计切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术，其最低旋转点为内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处。结果 经临床应用24例，平均随访2年，均取得满意疗效。结论 比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术是治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损的一种简便有效的新术式。
, http://www.100md.com
[分类号]R622.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0100-02
Clinical application for retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus
TAN Jinhai，CHEN Zhenguang.
(Department of Microsurgery,The Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071,China)
[Abstract]Objective To provide a primary new method for repairing the chronic osteomyelitis and soft tissue defect on the middle inferior tibia and ankle.Methods By anatomic regularity of medial half of soleus supplied segmental branches of posterior tibial artery,the retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus was designed.The nest turning point was 10.0cm(9.70cm±2.43cm)above the medial malleolus.Results Satisfactory effect was obtained by 24 patients followed up two years in clinic.Conclusions The retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus was a simple and effective new operative way for repairing the chronic osteomylitis and soft tissue defect on the middle inferior tibia and ankle.
, 百拇医药
[Key words]Soleus;Muscle flap；Retrograde transposition
胫骨中下段和踝部开放性骨折合并软组织缺损，常易继发感染致慢性骨髓炎，伤口长期不能愈合，在临床上给治疗带来很大困难。使用皮瓣、肌皮瓣局部转位，因病变部位偏低，使其供区来源受到限制。游离移植手术难度大，且需牺牲小腿一条主干血管。国外Tobin[1]、Fayman[2]和国内时述山[3]、李健宁[4]等报道比目鱼肌肌瓣逆行转位治疗胫骨中段慢性骨髓炎，但对于胫骨中下段及踝部创面的治疗，因受旋转弧度的影响则陷入无法治疗的困境。而比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术[5]则有效地克服了上述缺陷，是对传统比目鱼肌肌瓣的一种改良，我们1993～1998年于临床应用该术24例，均取得满意疗效，现报道如下。
临床资料
, 百拇医药
一、一般资料
本组24例，其中男19例，女5例，年龄20～55岁，平均年龄35.4岁病程2个月至8年，平均3年。均采用比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术治疗，术后随访时间4个月至4年，平均随访2年，其中23例伤口Ⅰ期愈口，1例肌瓣远端1/3发生缺血坏死，经再次清创植皮后，伤口Ⅱ期愈合。
二、手术方法
病人取仰卧位，健侧臀部垫砂枕，患侧下肢处于外旋位，选择内侧胫骨后缘纵行切口，起自腓肠肌内侧头，沿其内侧缘向下，直至跟腱与内踝之间达内踝上1.5 cm处。切开皮肤，分离浅筋膜，将大隐静脉和隐神经牵向内侧加以保护，切开小腿深筋膜，沿胫骨内侧后缘分离比目鱼肌，注意保护该肌深面走行的胫后动脉及至该肌的节段性分支，再于该肌的浅面用手指向下钝性分离腓肠肌的内侧部分与比目鱼肌间隙，将腓肠肌和进入跟腱的腱性部分与比目鱼肌分开，仔细辨认比目鱼肌远端内侧部分，肉眼可见到来自胫后动脉的血管穿支。胫后动脉紧贴肌间隔，位于深间隙中，此肌间隔覆盖比目鱼肌深面，解剖游离时要保持其完整性，妥善保护胫后动脉至比目鱼肌远段分支不受损伤。待术中见到比目鱼肌远段至少包含两条分支血管后，先行病灶清除，根据病变的部位和病变区的大小，在比目鱼肌近段肌腹中部纵行切取长宽适宜的肌瓣。比目鱼肌肌腹分为内、外侧两部分，中间由肌纤维隔连接，术中沿此解剖中线较易切取内侧半肌瓣。一般以内踝上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处为其最低旋转点，以确保肌瓣末端血运不受影响，同时结扎胫后动脉至该肌近侧部分的节段分支，以远侧段为蒂逆行移位，填塞病变区，肌瓣浅层与周边软组织缝针固定，表面采用中厚皮片覆盖。
, 百拇医药
讨 论
一、应用解剖
比目鱼肌位于小腿后侧上半部，大部分被腓肠肌所遮盖，下1/3位于皮下，肌腹下端移行于跟腱，止于跟骨结节。该肌的肌性部长(29.0±2.2) cm，腱性部长(4.3±2.2) cm。比目鱼肌的营养动脉数量多，大部分由胫后动脉和腓动脉发出呈节段性分支分布到该肌，动脉主干沿肌长轴纵行向下，入肌动脉在肌内形成丰富吻合网，静脉与动脉伴行且恒定，均为1条动脉2条静脉，管径相近。比目鱼肌内侧半的血供主要来源于胫后动脉分支节段性供应。平均每侧标本有6条，其中最下二支距内踝突出点距离分别为(5.45±2.08) cm、(9.70±2.43) cm，管径分别为(1.31±0.28) mm、(1.42±0.33) mm。
二、手术可行性
比目鱼肌内外部分分别由胫后动脉和腓动脉的分支节段性供应，这些分支在肌内存在广泛的血管吻合网，且在其旋转点即距内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)的范围内，比目鱼肌远侧部分至少含有2条胫后动脉的分支供应，通过这些分支与肌瓣内的吻合网逆流供应，这样就有力保证逆行移位时肌瓣末端的血液供应。另该肌的肌性部分长达(29.0±2.2) cm，可足够移位至胫骨中下段及踝部。以上解剖学特点证实切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位是可行的。
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三、术中注意事项
1.术中在分离结扎近侧段胫后动脉至比目鱼肌节段分支时，切勿损伤胫后动脉主干血管，以免牺牲小腿一条主干血管。
2.逆行移位时其最低旋转点不得低于内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)，只有这样，才能使得该肌远侧段含有至少2条胫后动脉分支供应，以确保肌瓣末端的血运。且术中切断肌瓣后，应剪除少许肌瓣末端肌组织，直至术中可见有活跃渗血时才行移位。
四、本肌瓣的优点
1.该肌瓣切取后，不损伤胫后动脉主干，从而保证小腿和足部的血液循环不受影响。
2.该肌瓣切取后保留比目鱼肌外侧半解剖位置不变，这样保存足跖屈功能不受影响。
3.本肌瓣较整块比目鱼肌逆行移位具有更大的旋转弧，因此本术式更适宜修复胫骨中下段及踝部病灶。
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4、本术式既可充填髓腔，又可修复小范围软组织缺损，且术后切口平整，不臃肿，供区发病率少，易被患者接受。
参考文献
[1] Tobin GR,Adcock R,Moberg AW,et al.Hemisoleus flap.Plast Surg Forum,1981,4:126-137
[2] Fayman MS,Orak F,Hugo B,etal.The distally based split soleus muscle flap.Plast Surg,1987,40:20-31
[3] 时述山，胥少汀.用比目鱼肌肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎.中华整形烧伤外科杂志，1986，2：98-99
[4] 李健宁，陈小迅，王大玟，等.以比目鱼肌远端肌腹为蒂转移之临床应用.中华实验外科杂志，1985，2(4)：180-181
[5] 方祥源，陈振光，张发惠，等.比目鱼肌内侧肌瓣逆行转位的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11(1):20-21
(收稿日期：1999-06-15), 百拇医药
单位：谭金海(430071 武汉，湖北医科大学附属二医院显微骨科)；陈振光(430071 武汉，湖北医科大学附属二医院显微骨科)
关键词：比目鱼肌；肌瓣；逆行移位
临床外科杂志000218
[摘要]目的 为临床上治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损提供一种一期修复的方法。方法 通过比目鱼肌内侧半血供主要由胫后动脉节段分支供应的解剖学特点，设计切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术，其最低旋转点为内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处。结果 经临床应用24例，平均随访2年，均取得满意疗效。结论 比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术是治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组为临床上治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损提供一种一期修复的方法。方法 通过比目鱼肌内侧半血供主要由胫后动脉节段分支供应的解剖学特点，设计切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术，其最低旋转点为内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处。结果 经临床应用24例，平均随访2年，均取得满意疗效。结论 比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术是治疗胫骨中下段及踝部慢性骨髓炎合并软组织缺损的一种简便有效的新术式。
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[分类号]R622.2 [文献标识码]A
[文章编号]1005-6483(2000)02-0100-02
Clinical application for retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus
TAN Jinhai，CHEN Zhenguang.
(Department of Microsurgery,The Second Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430071,China)
[Abstract]Objective To provide a primary new method for repairing the chronic osteomyelitis and soft tissue defect on the middle inferior tibia and ankle.Methods By anatomic regularity of medial half of soleus supplied segmental branches of posterior tibial artery,the retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus was designed.The nest turning point was 10.0cm(9.70cm±2.43cm)above the medial malleolus.Results Satisfactory effect was obtained by 24 patients followed up two years in clinic.Conclusions The retrograde transposition of muscle flap pedicled with medial half of soleus was a simple and effective new operative way for repairing the chronic osteomylitis and soft tissue defect on the middle inferior tibia and ankle.
, 百拇医药
[Key words]Soleus;Muscle flap；Retrograde transposition
胫骨中下段和踝部开放性骨折合并软组织缺损，常易继发感染致慢性骨髓炎，伤口长期不能愈合，在临床上给治疗带来很大困难。使用皮瓣、肌皮瓣局部转位，因病变部位偏低，使其供区来源受到限制。游离移植手术难度大，且需牺牲小腿一条主干血管。国外Tobin[1]、Fayman[2]和国内时述山[3]、李健宁[4]等报道比目鱼肌肌瓣逆行转位治疗胫骨中段慢性骨髓炎，但对于胫骨中下段及踝部创面的治疗，因受旋转弧度的影响则陷入无法治疗的困境。而比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术[5]则有效地克服了上述缺陷，是对传统比目鱼肌肌瓣的一种改良，我们1993～1998年于临床应用该术24例，均取得满意疗效，现报道如下。
临床资料
, 百拇医药
一、一般资料
本组24例，其中男19例，女5例，年龄20～55岁，平均年龄35.4岁病程2个月至8年，平均3年。均采用比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位术治疗，术后随访时间4个月至4年，平均随访2年，其中23例伤口Ⅰ期愈口，1例肌瓣远端1/3发生缺血坏死，经再次清创植皮后，伤口Ⅱ期愈合。
二、手术方法
病人取仰卧位，健侧臀部垫砂枕，患侧下肢处于外旋位，选择内侧胫骨后缘纵行切口，起自腓肠肌内侧头，沿其内侧缘向下，直至跟腱与内踝之间达内踝上1.5 cm处。切开皮肤，分离浅筋膜，将大隐静脉和隐神经牵向内侧加以保护，切开小腿深筋膜，沿胫骨内侧后缘分离比目鱼肌，注意保护该肌深面走行的胫后动脉及至该肌的节段性分支，再于该肌的浅面用手指向下钝性分离腓肠肌的内侧部分与比目鱼肌间隙，将腓肠肌和进入跟腱的腱性部分与比目鱼肌分开，仔细辨认比目鱼肌远端内侧部分，肉眼可见到来自胫后动脉的血管穿支。胫后动脉紧贴肌间隔，位于深间隙中，此肌间隔覆盖比目鱼肌深面，解剖游离时要保持其完整性，妥善保护胫后动脉至比目鱼肌远段分支不受损伤。待术中见到比目鱼肌远段至少包含两条分支血管后，先行病灶清除，根据病变的部位和病变区的大小，在比目鱼肌近段肌腹中部纵行切取长宽适宜的肌瓣。比目鱼肌肌腹分为内、外侧两部分，中间由肌纤维隔连接，术中沿此解剖中线较易切取内侧半肌瓣。一般以内踝上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)处为其最低旋转点，以确保肌瓣末端血运不受影响，同时结扎胫后动脉至该肌近侧部分的节段分支，以远侧段为蒂逆行移位，填塞病变区，肌瓣浅层与周边软组织缝针固定，表面采用中厚皮片覆盖。
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讨 论
一、应用解剖
比目鱼肌位于小腿后侧上半部，大部分被腓肠肌所遮盖，下1/3位于皮下，肌腹下端移行于跟腱，止于跟骨结节。该肌的肌性部长(29.0±2.2) cm，腱性部长(4.3±2.2) cm。比目鱼肌的营养动脉数量多，大部分由胫后动脉和腓动脉发出呈节段性分支分布到该肌，动脉主干沿肌长轴纵行向下，入肌动脉在肌内形成丰富吻合网，静脉与动脉伴行且恒定，均为1条动脉2条静脉，管径相近。比目鱼肌内侧半的血供主要来源于胫后动脉分支节段性供应。平均每侧标本有6条，其中最下二支距内踝突出点距离分别为(5.45±2.08) cm、(9.70±2.43) cm，管径分别为(1.31±0.28) mm、(1.42±0.33) mm。
二、手术可行性
比目鱼肌内外部分分别由胫后动脉和腓动脉的分支节段性供应，这些分支在肌内存在广泛的血管吻合网，且在其旋转点即距内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)的范围内，比目鱼肌远侧部分至少含有2条胫后动脉的分支供应，通过这些分支与肌瓣内的吻合网逆流供应，这样就有力保证逆行移位时肌瓣末端的血液供应。另该肌的肌性部分长达(29.0±2.2) cm，可足够移位至胫骨中下段及踝部。以上解剖学特点证实切取比目鱼肌内侧半肌瓣逆行移位是可行的。
, http://www.100md.com
三、术中注意事项
1.术中在分离结扎近侧段胫后动脉至比目鱼肌节段分支时，切勿损伤胫后动脉主干血管，以免牺牲小腿一条主干血管。
2.逆行移位时其最低旋转点不得低于内踝突出点上10.0 cm(9.70 cm±2.43 cm)，只有这样，才能使得该肌远侧段含有至少2条胫后动脉分支供应，以确保肌瓣末端的血运。且术中切断肌瓣后，应剪除少许肌瓣末端肌组织，直至术中可见有活跃渗血时才行移位。
四、本肌瓣的优点
1.该肌瓣切取后，不损伤胫后动脉主干，从而保证小腿和足部的血液循环不受影响。
2.该肌瓣切取后保留比目鱼肌外侧半解剖位置不变，这样保存足跖屈功能不受影响。
3.本肌瓣较整块比目鱼肌逆行移位具有更大的旋转弧，因此本术式更适宜修复胫骨中下段及踝部病灶。
, http://www.100md.com
4、本术式既可充填髓腔，又可修复小范围软组织缺损，且术后切口平整，不臃肿，供区发病率少，易被患者接受。
参考文献
[1] Tobin GR,Adcock R,Moberg AW,et al.Hemisoleus flap.Plast Surg Forum,1981,4:126-137
[2] Fayman MS,Orak F,Hugo B,etal.The distally based split soleus muscle flap.Plast Surg,1987,40:20-31
[3] 时述山，胥少汀.用比目鱼肌肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎.中华整形烧伤外科杂志，1986，2：98-99
[4] 李健宁，陈小迅，王大玟，等.以比目鱼肌远端肌腹为蒂转移之临床应用.中华实验外科杂志，1985，2(4)：180-181
[5] 方祥源，陈振光，张发惠，等.比目鱼肌内侧肌瓣逆行转位的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1993，11(1):20-21
(收稿日期：1999-06-15), 百拇医药