肠外营养支持在造血干细胞移植中的应用
作者：杨 凌 陈卫建 柴文琳 陶建华
单位：昆明医学院第一附属医院血液科(昆明，650032)
关键词：造血干细胞移植；肠外营养支持
肠外与肠内营养990204 摘要 目的：观察造血干细胞移植中应用肠外营养支持以补充口服营养不足的疗效。 方法：对10例造血干细胞移植病人于移植后第2天开始给予肠外营养支持治疗，并观察临床症状改善、体重及血清白蛋白增加、骨髓造血恢复等情况。 结果：全组病人使用肠外营养后临床症状缓解，体重及血清白蛋白较前明显增加，均获造血重建及造血干细胞移植成功。 结论：肠外营养支持加口服饮食是造血干细胞移植中迅速改善病人的营养状况、顺利度过骨髓空虚期、促进骨髓造血重建、确保移植成功的重要措施。
中图法分类号 R617
Application of pareneteral nutrition support in
, http://www.100md.com
hemopoietic stem cells transplantation
Yang Ling,Chen Jianwei,Cai Wenlin et al
Department of Hematology,First Affiliated Hospital,Kunming Medical College(Kunming,650032)
Abstract Objectives:To observe the curative effect of parenteral nutrition support in treating leukemia by transplanting hemopoietic stem cells. Methods:Parenteral nutrition support was given to 10 cases 2 days after transplanting hemopoietic stem cells.Their clinical improvement,body weight,increase of serum albumin and restoration of hemopoietic capacity were recorded. Results:In all cases of the observed group there were remission of clinical symptom,significant weight gain,serum albumin increase and recovery of marrow hemopoiesis. Conclusions:Parenteral nutrition support is an important measure which helps to improve the patients nutritive condition,reestablish the hemopoietic ability of marrow and ensure the success of the transplantation.
, 百拇医药
Key words Transplantation of hemopoietic stem cells Parentarel nutrition support
造血干细胞移植是近30年发展起来的用于治疗恶性血液病和某些实体瘤的高科技治疗技术。近年来，随着此项技术的不断探索和完善，已成为一种能治愈白血病和其他恶性血液病的方法和对许多实体肿瘤，尤其是难治多发病例的最佳治疗手段之一。造血干细胞移植成功的因素除干细胞的采集、回输、预处理方案、预防移植相关并发症及促进造血重建等措施外，病人对移植的耐受情况及营养状况的尽快恢复也是关键环节。本文报告10例造血干细胞移植采用肠外营养支持以补充口服营养的不足，来改善病人一般情况、促进营养状况恢复、确保移植成功的经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料 10例接受造血干细胞移植病人中，男5例，女5例，平均年龄为34.7(23～56)岁。移植病种：急性白血病6例，其中急性非淋巴细胞白血病(AML)M2a 1例，M2b 2例，M4a 2例，M5b 1例；非霍奇金淋巴瘤(NHL)2例；原发性巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia,WM)1例；卵巢癌1例。移植种类：自体骨髓移植(ABMT)2例；自体外周血干细胞移植(APBSCT)4例；异基因骨髓移植(ALLO-BMT)1例；异基因外周血干细胞移植(ALLO-PBSCT)3例。移植时疾病状态：第一次完全缓解(CR1)4例；第二次完全缓解(CR2)1例；部分缓解(PR)2例；疾病复发2例，未缓解(NR)1例。
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1.2 干细胞移植方法
1.2.1 移植前准备 病人均行原发病系统治疗，其中1例原发于胃的恶性淋巴瘤行全胃切除；移植前全面体检，重要脏器功能检查，全身有关部位细菌和真菌的培养，巨细胞病毒、肝炎病毒的检测，体内潜在病灶的清除；异基因移植供受者人类白细胞抗原(HLA)配型；经肠道消毒，全身药浴后入100级空气层流净化病房，实行全环境保护；腔静脉置管。
1.2.2 预处理化疗方案 自体骨髓移植采用MAC方案：马法兰+环磷酰胺+阿糖胞苷；异基因移植采用BU/CY方案：白消安+环磷酰胺；改良的BU/CY方案：白消安+羟基脲+环磷酰胺+阿糖胞苷；自体外周血干细胞移植：淋巴瘤采用马法兰+环磷酰胺+VP-16方案；WM采用大剂量马法兰；卵巢癌用马法兰+环磷酰胺+VP-16及卡铂腹腔内灌注。
1.2.3 干细胞的采集、输注 ①骨髓采集：在持续硬膜外麻醉下于手术室内采取；如为异基因骨髓移植，供者在采集骨髓前5～10天自身储血800 ml，于采集骨髓过程中回输。②外周血干细胞动员及采集：自体外周血干细胞动员方案为化疗+细胞因子(rhG-CSF和rh-GM-CSF)；异基因移植健康供者动员单用细胞因子。以COBE spectra血细胞分离机行大容量采集外周血干细胞。全组病人均采集到移植所需单个核细胞(MNC)数量及CD34+细胞量〔1〕。采集的干细胞悬液均于4℃储存，在预处理结束24 h后回输。
, 百拇医药
1.3 预处理相关毒性防治 ①胃肠道反应：对症处理；②出血性膀胱炎：均匀水化、碱化，强行利尿，用环磷酰胺后静滴美司钠(Mesna);③肝静脉闭塞性肝病(HVOD)：前列腺素E1，静滴；④移植物抗宿主病(GVHD)：环孢素A+氨甲蝶呤。根据病人情况输注红细胞悬液、血小板悬液，粒细胞最低时给细胞因子。
1.4 肠外营养支持治疗
1.4.1 肠外营养的具体实施 全组病人均于预处理结束，干细胞悬液回输后2天开始给予部分肠外营养。具体方法：10%～20%的脂肪乳剂，7%凡命、安达美、维他利匹特、水乐维他，25%～50%葡萄糖液；总热量按104.6～125.5 kJ/(kg.d)。蛋白质或氨基酸量：7%凡命250～500 ml/d，以补充病人口服营养的不足。根据病人体质情况，原则上首先保证蛋白质及脂肪的供给，其余热量以葡萄糖补足。为避免高糖负荷，常规加用外源性胰岛素按1单位∶6～8 g糖；适量补充钾、钠、钙等电解质；营养液采取分组经静脉导管输入的方式，输液速度为60滴/min左右。
, 百拇医药
1.4.2 疗效观察 加用肠外营养支持治疗后观察病人临床症状的改善、体重变化、白蛋白变化、骨髓造血恢复时间和出净化室时间等指标。
2 结果
2.1 造血重建 全组病人移植后均获造血重建。白细胞最低为(0～0.2)×109/L，时间为5～13天，持续2～26(平均6.5)天；中性粒细胞>0.5×109/L，时间为10～31(平均16.5)天，>1.5×109/L，时间为12～39(平均16)天；血小板>20×109/L，时间为9～85(平均24.5)天；4例异基因移植于14～20(平均17.5)天，经性染色体或可变串联重复系列多态性检测，确认植活。
2.2 10例病人肠外营养支持治疗概况 所有病人肠外营养前有不同程度胃肠道症状，如恶心、纳差，部分有咽、喉疼痛、口腔溃疡，少数有腹痛、心动过速，1例有月经过多，在肠外营养支持9～18天后症状均缓解。体重较前增加3～6(平均4)kg；血清白蛋白较使用前提高9～18(平均13.3)g/L；骨髓象显示造血恢复正常为14～45(平均21.4)天；出净化室天数为17～51(平均28.5)天，详见附表。
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附表 10例病人肠外营养支持前后有关指标的比较
Table Clinical data of 10 cases of patient before and after nutrition support 例序
性别/年龄(岁)
移植时
诊断
移植
类型
肠外营养
天数
体重(kg)
血清血蛋白(g/L)
, 百拇医药
骨髓造血恢复
(天)
住层流净化室
(天)
前
后
前
后
1
女/32
AML-M2b
CR1
ABMT
, http://www.100md.com
11
46
49
35
50
15
28
2
女/45
AML-M2b
CR1
ABMT
13
, 百拇医药
50
54
34
48
15
29
3
男/24
AML-M5b
CR2
Allo-BMT
10
62
, 百拇医药
67
40
52
30
31
4
男/40
AML-M2a
CR1
Allo-PBSCT
9
78
84
, 百拇医药
46
56
20
28
5
男/27
AML-M4a
PR
Allo-PBSCT
15
48
53
32
, http://www.100md.com
48
15
29
6
女/27
HD-Ⅱ期A
复发
APBSCT
18
43
46
37
46
, 百拇医药 14
24
7
女/23
AML-M4a
CR1
AHB-PBSCT
14
55
58
36
48
15
, 百拇医药
27
8
男/23
NHL-Ⅳ期
PR
APBSCT
18
49
57
32
50
30
21
, 百拇医药 9
男/50
WM
NR
APBSCT
16
57
60
38
52
45
51
10
女/56
, 百拇医药
卵巢癌
复发
APBSCT
10
49
53
32
45
15
17
2.3 不良反应 使用肠外营养中有2例病人在输注凡命时感到恶心、呕吐，减慢输液速度后好转；45岁以上的3例病人血脂升高，5天后恢复正常；4例血糖轻度升高，胰岛素加量后3～5天恢复正常。未发现皮疹、过敏等情况。
, 百拇医药
3 讨论
肠外营养支持治疗已广泛应用于内、外、妇、儿科，特别是肠道手术病人及外科腹部多脏器创伤病人〔2〕，取得了肯定的良好效果。造血干细胞移植的病人，由于移植前已接受了正规诱导缓解及强化巩固的化疗，本病的消耗及化疗后的胃肠道功能紊乱已影响到病人健康状况，移植时的预处理又要经受致死剂量的化疗或(和)放疗，营养状况在未能恢复的情况下又出现明显恶化，从而可影响骨髓造血重建功能的恢复，降低移植成功率，并形成恶性循环。全组病人在预处理结束后，肠外营养开始使用前体重均较入层流净化病房时下降平均2 kg，此时由于胃肠道反应重，一般情况差，出现口腔溃疡，个别病人还有出血倾向以及独居层流净化病房的寂寞感，对本病治疗结果的担忧等种种因素，会使病人对坚持治疗失去信心，不与医护人员配合，将严重影响移植后的造血重建及干细胞移植的效果。使用部分肠外营养支持治疗后，病人一般情况食欲明显改善，体重增加，血浆白蛋白明显提高，营养状况尽快恢复，增加了战胜疾病的信心和毅力。这种良好的整体健康状况，使病人成功地度过了骨髓空虚期，获得造血重建及保证骨髓移植成功。
, 百拇医药
1例WM病人在移植后出现造血重建延迟，主要原因与本病对骨髓造血组织的破坏有关。在中性粒细胞为0的25天及血小板为0的28天中，病人先后发生过皮肤粘膜出血、大肠杆菌败血症及颅内感染，经抗感染治疗及肠外营养支持治疗，病人安全地度过了全血细胞减少期，获得造血重建。1例胃原发淋巴瘤病人移植前2个月行全胃切除、脾胰切除，术后紧接化疗，移植时全身营养状况较差，自觉乏力、头昏，移植后肠外营养治疗18天，一般情况明显改善，精神、体力恢复正常，体重较前增加8 kg，21天出层流净化病房。
在肠外营养各组液体输注过程中，无明显不良反应。病人尚能少量进食，且食欲逐渐恢复正常，直至病人正常进食后停用。
在造血干细胞移植中，应用肠外营养支持确保移植过程顺利进行和病人营养状况尽快恢复，使植入的干细胞在病人体内良好生长和移植成功起了重要作用。
参考文献
1 谢彦晖，谢 毅，李 佩 等.环磷酰胺和小剂量粒细胞集落刺激因子动员和大容量采集外周血干细胞.中华血液学杂志，1997，8(18)：438
2 罗开元，刘文卓，和红春 等.腹部多脏器创伤胃肠外营养的早期应用.中国肠内与肠外营养杂志，1997，4(5)：169
(1998-10-05收稿), 百拇医药
单位：昆明医学院第一附属医院血液科(昆明，650032)
关键词：造血干细胞移植；肠外营养支持
肠外与肠内营养990204 摘要 目的：观察造血干细胞移植中应用肠外营养支持以补充口服营养不足的疗效。 方法：对10例造血干细胞移植病人于移植后第2天开始给予肠外营养支持治疗，并观察临床症状改善、体重及血清白蛋白增加、骨髓造血恢复等情况。 结果：全组病人使用肠外营养后临床症状缓解，体重及血清白蛋白较前明显增加，均获造血重建及造血干细胞移植成功。 结论：肠外营养支持加口服饮食是造血干细胞移植中迅速改善病人的营养状况、顺利度过骨髓空虚期、促进骨髓造血重建、确保移植成功的重要措施。
中图法分类号 R617
Application of pareneteral nutrition support in
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hemopoietic stem cells transplantation
Yang Ling,Chen Jianwei,Cai Wenlin et al
Department of Hematology,First Affiliated Hospital,Kunming Medical College(Kunming,650032)
Abstract Objectives:To observe the curative effect of parenteral nutrition support in treating leukemia by transplanting hemopoietic stem cells. Methods:Parenteral nutrition support was given to 10 cases 2 days after transplanting hemopoietic stem cells.Their clinical improvement,body weight,increase of serum albumin and restoration of hemopoietic capacity were recorded. Results:In all cases of the observed group there were remission of clinical symptom,significant weight gain,serum albumin increase and recovery of marrow hemopoiesis. Conclusions:Parenteral nutrition support is an important measure which helps to improve the patients nutritive condition,reestablish the hemopoietic ability of marrow and ensure the success of the transplantation.
, 百拇医药
Key words Transplantation of hemopoietic stem cells Parentarel nutrition support
造血干细胞移植是近30年发展起来的用于治疗恶性血液病和某些实体瘤的高科技治疗技术。近年来，随着此项技术的不断探索和完善，已成为一种能治愈白血病和其他恶性血液病的方法和对许多实体肿瘤，尤其是难治多发病例的最佳治疗手段之一。造血干细胞移植成功的因素除干细胞的采集、回输、预处理方案、预防移植相关并发症及促进造血重建等措施外，病人对移植的耐受情况及营养状况的尽快恢复也是关键环节。本文报告10例造血干细胞移植采用肠外营养支持以补充口服营养的不足，来改善病人一般情况、促进营养状况恢复、确保移植成功的经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料 10例接受造血干细胞移植病人中，男5例，女5例，平均年龄为34.7(23～56)岁。移植病种：急性白血病6例，其中急性非淋巴细胞白血病(AML)M2a 1例，M2b 2例，M4a 2例，M5b 1例；非霍奇金淋巴瘤(NHL)2例；原发性巨球蛋白血症(Waldenstrom macroglobulinemia,WM)1例；卵巢癌1例。移植种类：自体骨髓移植(ABMT)2例；自体外周血干细胞移植(APBSCT)4例；异基因骨髓移植(ALLO-BMT)1例；异基因外周血干细胞移植(ALLO-PBSCT)3例。移植时疾病状态：第一次完全缓解(CR1)4例；第二次完全缓解(CR2)1例；部分缓解(PR)2例；疾病复发2例，未缓解(NR)1例。
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1.2 干细胞移植方法
1.2.1 移植前准备 病人均行原发病系统治疗，其中1例原发于胃的恶性淋巴瘤行全胃切除；移植前全面体检，重要脏器功能检查，全身有关部位细菌和真菌的培养，巨细胞病毒、肝炎病毒的检测，体内潜在病灶的清除；异基因移植供受者人类白细胞抗原(HLA)配型；经肠道消毒，全身药浴后入100级空气层流净化病房，实行全环境保护；腔静脉置管。
1.2.2 预处理化疗方案 自体骨髓移植采用MAC方案：马法兰+环磷酰胺+阿糖胞苷；异基因移植采用BU/CY方案：白消安+环磷酰胺；改良的BU/CY方案：白消安+羟基脲+环磷酰胺+阿糖胞苷；自体外周血干细胞移植：淋巴瘤采用马法兰+环磷酰胺+VP-16方案；WM采用大剂量马法兰；卵巢癌用马法兰+环磷酰胺+VP-16及卡铂腹腔内灌注。
1.2.3 干细胞的采集、输注 ①骨髓采集：在持续硬膜外麻醉下于手术室内采取；如为异基因骨髓移植，供者在采集骨髓前5～10天自身储血800 ml，于采集骨髓过程中回输。②外周血干细胞动员及采集：自体外周血干细胞动员方案为化疗+细胞因子(rhG-CSF和rh-GM-CSF)；异基因移植健康供者动员单用细胞因子。以COBE spectra血细胞分离机行大容量采集外周血干细胞。全组病人均采集到移植所需单个核细胞(MNC)数量及CD34+细胞量〔1〕。采集的干细胞悬液均于4℃储存，在预处理结束24 h后回输。
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1.3 预处理相关毒性防治 ①胃肠道反应：对症处理；②出血性膀胱炎：均匀水化、碱化，强行利尿，用环磷酰胺后静滴美司钠(Mesna);③肝静脉闭塞性肝病(HVOD)：前列腺素E1，静滴；④移植物抗宿主病(GVHD)：环孢素A+氨甲蝶呤。根据病人情况输注红细胞悬液、血小板悬液，粒细胞最低时给细胞因子。
1.4 肠外营养支持治疗
1.4.1 肠外营养的具体实施 全组病人均于预处理结束，干细胞悬液回输后2天开始给予部分肠外营养。具体方法：10%～20%的脂肪乳剂，7%凡命、安达美、维他利匹特、水乐维他，25%～50%葡萄糖液；总热量按104.6～125.5 kJ/(kg.d)。蛋白质或氨基酸量：7%凡命250～500 ml/d，以补充病人口服营养的不足。根据病人体质情况，原则上首先保证蛋白质及脂肪的供给，其余热量以葡萄糖补足。为避免高糖负荷，常规加用外源性胰岛素按1单位∶6～8 g糖；适量补充钾、钠、钙等电解质；营养液采取分组经静脉导管输入的方式，输液速度为60滴/min左右。
, 百拇医药
1.4.2 疗效观察 加用肠外营养支持治疗后观察病人临床症状的改善、体重变化、白蛋白变化、骨髓造血恢复时间和出净化室时间等指标。
2 结果
2.1 造血重建 全组病人移植后均获造血重建。白细胞最低为(0～0.2)×109/L，时间为5～13天，持续2～26(平均6.5)天；中性粒细胞>0.5×109/L，时间为10～31(平均16.5)天，>1.5×109/L，时间为12～39(平均16)天；血小板>20×109/L，时间为9～85(平均24.5)天；4例异基因移植于14～20(平均17.5)天，经性染色体或可变串联重复系列多态性检测，确认植活。
2.2 10例病人肠外营养支持治疗概况 所有病人肠外营养前有不同程度胃肠道症状，如恶心、纳差，部分有咽、喉疼痛、口腔溃疡，少数有腹痛、心动过速，1例有月经过多，在肠外营养支持9～18天后症状均缓解。体重较前增加3～6(平均4)kg；血清白蛋白较使用前提高9～18(平均13.3)g/L；骨髓象显示造血恢复正常为14～45(平均21.4)天；出净化室天数为17～51(平均28.5)天，详见附表。
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附表 10例病人肠外营养支持前后有关指标的比较
Table Clinical data of 10 cases of patient before and after nutrition support 例序
性别/年龄(岁)
移植时
诊断
移植
类型
肠外营养
天数
体重(kg)
血清血蛋白(g/L)
, 百拇医药
骨髓造血恢复
(天)
住层流净化室
(天)
前
后
前
后
1
女/32
AML-M2b
CR1
ABMT
, http://www.100md.com
11
46
49
35
50
15
28
2
女/45
AML-M2b
CR1
ABMT
13
, 百拇医药
50
54
34
48
15
29
3
男/24
AML-M5b
CR2
Allo-BMT
10
62
, 百拇医药
67
40
52
30
31
4
男/40
AML-M2a
CR1
Allo-PBSCT
9
78
84
, 百拇医药
46
56
20
28
5
男/27
AML-M4a
PR
Allo-PBSCT
15
48
53
32
, http://www.100md.com
48
15
29
6
女/27
HD-Ⅱ期A
复发
APBSCT
18
43
46
37
46
, 百拇医药 14
24
7
女/23
AML-M4a
CR1
AHB-PBSCT
14
55
58
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48
15
, 百拇医药
27
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男/23
NHL-Ⅳ期
PR
APBSCT
18
49
57
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50
30
21
, 百拇医药 9
男/50
WM
NR
APBSCT
16
57
60
38
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女/56
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卵巢癌
复发
APBSCT
10
49
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17
2.3 不良反应 使用肠外营养中有2例病人在输注凡命时感到恶心、呕吐，减慢输液速度后好转；45岁以上的3例病人血脂升高，5天后恢复正常；4例血糖轻度升高，胰岛素加量后3～5天恢复正常。未发现皮疹、过敏等情况。
, 百拇医药
3 讨论
肠外营养支持治疗已广泛应用于内、外、妇、儿科，特别是肠道手术病人及外科腹部多脏器创伤病人〔2〕，取得了肯定的良好效果。造血干细胞移植的病人，由于移植前已接受了正规诱导缓解及强化巩固的化疗，本病的消耗及化疗后的胃肠道功能紊乱已影响到病人健康状况，移植时的预处理又要经受致死剂量的化疗或(和)放疗，营养状况在未能恢复的情况下又出现明显恶化，从而可影响骨髓造血重建功能的恢复，降低移植成功率，并形成恶性循环。全组病人在预处理结束后，肠外营养开始使用前体重均较入层流净化病房时下降平均2 kg，此时由于胃肠道反应重，一般情况差，出现口腔溃疡，个别病人还有出血倾向以及独居层流净化病房的寂寞感，对本病治疗结果的担忧等种种因素，会使病人对坚持治疗失去信心，不与医护人员配合，将严重影响移植后的造血重建及干细胞移植的效果。使用部分肠外营养支持治疗后，病人一般情况食欲明显改善，体重增加，血浆白蛋白明显提高，营养状况尽快恢复，增加了战胜疾病的信心和毅力。这种良好的整体健康状况，使病人成功地度过了骨髓空虚期，获得造血重建及保证骨髓移植成功。
, 百拇医药
1例WM病人在移植后出现造血重建延迟，主要原因与本病对骨髓造血组织的破坏有关。在中性粒细胞为0的25天及血小板为0的28天中，病人先后发生过皮肤粘膜出血、大肠杆菌败血症及颅内感染，经抗感染治疗及肠外营养支持治疗，病人安全地度过了全血细胞减少期，获得造血重建。1例胃原发淋巴瘤病人移植前2个月行全胃切除、脾胰切除，术后紧接化疗，移植时全身营养状况较差，自觉乏力、头昏，移植后肠外营养治疗18天，一般情况明显改善，精神、体力恢复正常，体重较前增加8 kg，21天出层流净化病房。
在肠外营养各组液体输注过程中，无明显不良反应。病人尚能少量进食，且食欲逐渐恢复正常，直至病人正常进食后停用。
在造血干细胞移植中，应用肠外营养支持确保移植过程顺利进行和病人营养状况尽快恢复，使植入的干细胞在病人体内良好生长和移植成功起了重要作用。
参考文献
1 谢彦晖，谢 毅，李 佩 等.环磷酰胺和小剂量粒细胞集落刺激因子动员和大容量采集外周血干细胞.中华血液学杂志，1997，8(18)：438
2 罗开元，刘文卓，和红春 等.腹部多脏器创伤胃肠外营养的早期应用.中国肠内与肠外营养杂志，1997，4(5)：169
(1998-10-05收稿), 百拇医药