无效治疗——医者的困扰
作者：伍燕兵 王辰
单位：北京呼吸疾病研究所，北京 100020
关键词：无效治疗；放弃治疗；患者意愿
医学与哲学001203摘要：关于无效治疗的争论越来越受到社会各方面的重视，但由于各自的利益和出发点不同，社会各方对无效治疗的观察角度和侧重点不同。从医务工作者的角度，就无效治疗的概念、判定及无效治疗实施过程中的利益冲突和解决对策进行讨论。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0010-03
Futile Treatment：Practitioner's Puzzle
, http://www.100md.com WU Yan-bing,WANG Chen
(Beijing Institute of Respiratory Disease,Beijing100020,China)
Abstract：There are many different parts of the society respond to the concept of futile treatment,their opinions concerning with futility differ from each other in respect to their different interests and starting point.The concept and decision-making and the conflict of futile treatment are discussed from the view point of a medical staff.
, 百拇医药
Key Words：futile treatment;withdrawing treatment;patients'will
无效治疗是一个长期困扰着临床执业人员、患者及其家属、医学伦理学工作者和相关法律界人士的问题。几乎所有临床医生在工作中都不同程度地面对过无效治疗的确定、执行、拒绝执行和放弃治疗等的抉择。虽然无效治疗看似一个简单的医学课题，但是当医生在实际工作中面对无效治疗的时候，却无时无刻不受到来自社会不同层面的影响。而各方面基于各不相同的利益和动机，在看待无效治疗这个问题上各有不同的视角和侧重点。本文旨在从一位临床医生的角度来探讨一下无效治疗的概念、决定和实施中的一些相关问题。
1 无效治疗的概念
无效治疗并不能顾名思义地认为是没有效果的治疗措施或不能达到预期目的的治疗策略。其定义的范畴十分模糊，且在一些重要问题上未能达成共识，如在什么样的情况下、依据什么标准对治疗的有效性进行判定等。因此，在讨论无效治疗的概念之前，有必要对与治疗有关的一些问题，如治疗的原则、目的和建立在医学科学基础上的判断治疗效果的方法等问题进行简要的介绍。
, http://www.100md.com
首先，治疗的原则：(1)知情自主原则：即患者有权利要求了解疾病及相关治疗的基本知识，有权利在接受治疗前要求了解治疗的目的、过程和预期疗效，并且在一定程度上有权利决定采纳什么样的治疗方案。(2)有利于无害原则：强调治疗应使患者受益，同时应尽可能地避免由于治疗引起伤害，最低限度也应要求预期受益应大于预期损害。(3)对等公平原则：强调避免在局部过度浪费有限的医疗资源，以免造成社会价值的不平等分配[1]。
其次，治疗的目的：(1)通过治疗使患者的某些病理生理学指标或状态获得改善。如应用抗生素、使用降压药等。(2)维持生命。通过包括气管插管、机械通气和营养支持在内的各种生命支持技术达到维持基本生命体征的目的。(3)延长寿命，提高生活质量。这是所有治疗策略的最终目标，也是医学科学发展的终级目标。(4)以更合理的方式分配有限的医疗资源[2]。
能否达到以上治疗目的是判断治疗效果的标准。虽然目前医学界判断疗效的主要方法仍然是短期内病理生理学指标的改善，但是，随着循证医学模式的不断推广和深入发展，治疗措施的远期疗效，如有效寿命、总死亡率、疾病的重要事件、生活质量和投资—效益比等将成为判定治疗效果的重要指标。
, 百拇医药
从广义上讲，凡不能达到上述治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。但就现代医学的发展状况而言，我们尚不能在如此广的范畴内对大多数治疗措施作出非常理性的疗效判定。所以目前国内外关于无效治疗的讨论主要是局限在生命的终末期，围绕着脑死亡、植物状态、生命支持和放弃治疗等方面展开的[3～5]。而笔者认为就目前国内的医疗状况和经济状况而言，如果仍从上述狭义的范畴内对无效治疗进行定义，是不能完全解决目前医疗资源的过度浪费和分配不均问题的。为了使无效治疗的概念在临床应用中更具有可操作性，不妨暂时分三个层次对无效治疗进行定义：(1)脑死亡或植物状态时，任何生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等，以及在此状态下与判定脑死亡或植物状态无关的任何检查项目均应被视为无效治疗。在临床操作过程中，如果治疗措施长时间不能逆转患者的无意识状态，应被视为无效治疗。(2)在患者生命终末期，当现有医疗条件无法逆转患者基础疾患的迅速进展时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当治疗前对预后的判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应被视为无效治疗。(3)一些治疗措施既无短期内可观察到的病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗效，这种治疗应被视为无效治疗。仅依据极可能被商业运作所左右的疗效文献，在既无科学严谨的远期疗效证据又无短期可见疗效的背景下，被长期大量滥用的治疗其实比前两者更应被拒绝或放弃。因为这是对有限的医疗资源的一种无限的浪费。
, 百拇医药
2 无效治疗的判定
由于无效治疗的判定必须基于严谨的医学科学背景，因此医生以其拥有的医学理论与经验，自然而然地成为无效治疗判定过程中的主体。但他们所依据的是其在某一疾病治疗过程中积累的经验，而非客观公正标准。国外有学者试图通过评分的方法对治疗策略的预期效果进行评价，如APACHE评分，虽然其阳性预期符合率可达80%，阴性预期可达90%，但是由于其仅以存活率作为实验指标，无法对治疗效果的各个方面进行评价，而且临床上患者个体间病理生理状态差异又太大，虽然评分的方法在统计上有意义，但就个体而言，单以评分的方法，似不足以作为无效治疗的评判依据[6]。由于缺乏客观的、量化的标准，加之缺乏政策与法律的约束与支持，医生在判定无效治疗的过程中极易受到周围经济及人文环境的影响，如社会舆论、社会经济条件等都可能影响到医生对治疗预期的评价。不同地域、不同文化背景下，人们对生命的理解不同；不同经济状况下，人们对生命的珍爱、对社会价值的重视不同。相信即使在国内，在今后很长的一段时期内，医师间在无效治疗的判定上会存在非常大的差异。
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患者及其家属作为治疗的接受方，在无效治疗的判定中会起到一定作用。虽然其缺乏相应的医学知识，但是基于知情自主原则，其有权要求了解病情、治疗、预后、费用及治疗的取舍原因。从某种意义上看，其有权利自主提出治疗要求。很难想象医师会拒绝尚有意识的临终患者的生命支持要求，虽然在医生看来这是无效治疗。同时，患者及其家属的态度和情绪也会间接地影响到医生对治疗预期的判定。
经济资助方，包括公费/劳保医疗和社会医疗保险，其制度和商业政策有可能影响到医生对治疗预期的判断。而将来其极有可能直接参与到无效治疗相关政策法律的制定过程中，并有可能在实施这些政策法律的过程中担当主要角色。
3 拒绝、终止无效治疗实施过程中的利益冲突及对策
医生应该有能力也有责任对无效治疗作出判断。但是当面对是否拒绝实施或放弃无效治疗时，当尚无完善的法律法规对医生的行为进行有效的保护和约束时，当患者方面提出强烈的治疗意愿时，要临床医生独立作出决定是非常困难的。应该说拒绝或放弃无效治疗并不违背医生救死扶伤、挽救生命的本性；这样做可以减少患者及其家属的痛苦，可以减少其心理、经济上的负担；避免由于过度治疗引起的家庭、社会和经济问题。但是医生也没有任何义务去冒由此引起医疗纠纷或法律诉讼的危险；更没有理由承担可能由此引起的心理、生理的困扰，甚至是对人身安全的威胁。
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要解决这个问题应从以下方面入手：
1)加强政策法律建设：立法是关键，制定《脑死亡法》、《植物状态医疗条例》、无效治疗的相关法规，如无效治疗专家委员会评判制度的建立等，可以有效缓解相关医患冲突，并对从业人员起到有效的约束作用。
2)医生的培养，包括无效治疗概念、医学科学知识的培养、医德医风的培养。不能否认扎实的技术、良好的态度、高度的责任心是建立良好医患关系，使对方保持良好依从性的基础。
3)医疗保险的完善：医疗保险作为商业性质的医疗经费资助单位，避免了公费/劳保医疗制度的人情味、不确定性和不公平性，可较有效地缓解由无效治疗概念引起的医患矛盾，并且可有效地抑制医疗资源的过度浪费和不合理分配。
4)社会舆论：进行死亡教育，进行生命终末期生命价值和尊严的讨论。舆论界首先必须了解并赞同无效治疗概念，然后才是公众，否则以上的一切努力都可能是徒劳的。
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5)文化教育：文化背景影响着一个民族对生命和死亡的理解，同时文化素质也影响着对治疗预期的理解和判断。
6)家庭观念和财产分配方式的变革有可能会影响到今后患者方面对无效治疗实施观念的影响。
作者简介：伍燕兵(1969-)，男，四川达县人，医学硕士，现于首都医科大学附属北京朝阳医院，北京呼吸疾病研究所攻读博士学位。
参考文献：
[1] LUCE J M.Physicians do not have a responsibility to provide futile or unreasonable care if a patient or family insists[J].Crit Care Med,1995,23(4)760-766.
[2] YOUNGER S J.Who defines futility[J].JAMA,1988,260:2 094-2 095.
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[3] LUCE J M.Ethical principles in citical care[J].JAMA,1990,263:696-700.
[4] CIVETTA J M.Futile care or caregiver frustration? A practical approach[J].Crit Care Med,1996,24(2):346-351.
[5] MARSHALL B.Kapp Futile Medical Treatment:A review of the ethical arguments and legal holdings[J].J Gen Intern Med,1994,9:171-176.
[6] ZOLLO M B.Knowing the score:using predictive scoring systems in clinical practice[J].Am J Crit Care,1996,5(2):147-151.
收稿日期：2000-11-18, http://www.100md.com
单位：北京呼吸疾病研究所，北京 100020
关键词：无效治疗；放弃治疗；患者意愿
医学与哲学001203摘要：关于无效治疗的争论越来越受到社会各方面的重视，但由于各自的利益和出发点不同，社会各方对无效治疗的观察角度和侧重点不同。从医务工作者的角度，就无效治疗的概念、判定及无效治疗实施过程中的利益冲突和解决对策进行讨论。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0010-03
Futile Treatment：Practitioner's Puzzle
, http://www.100md.com WU Yan-bing,WANG Chen
(Beijing Institute of Respiratory Disease,Beijing100020,China)
Abstract：There are many different parts of the society respond to the concept of futile treatment,their opinions concerning with futility differ from each other in respect to their different interests and starting point.The concept and decision-making and the conflict of futile treatment are discussed from the view point of a medical staff.
, 百拇医药
Key Words：futile treatment;withdrawing treatment;patients'will
无效治疗是一个长期困扰着临床执业人员、患者及其家属、医学伦理学工作者和相关法律界人士的问题。几乎所有临床医生在工作中都不同程度地面对过无效治疗的确定、执行、拒绝执行和放弃治疗等的抉择。虽然无效治疗看似一个简单的医学课题，但是当医生在实际工作中面对无效治疗的时候，却无时无刻不受到来自社会不同层面的影响。而各方面基于各不相同的利益和动机，在看待无效治疗这个问题上各有不同的视角和侧重点。本文旨在从一位临床医生的角度来探讨一下无效治疗的概念、决定和实施中的一些相关问题。
1 无效治疗的概念
无效治疗并不能顾名思义地认为是没有效果的治疗措施或不能达到预期目的的治疗策略。其定义的范畴十分模糊，且在一些重要问题上未能达成共识，如在什么样的情况下、依据什么标准对治疗的有效性进行判定等。因此，在讨论无效治疗的概念之前，有必要对与治疗有关的一些问题，如治疗的原则、目的和建立在医学科学基础上的判断治疗效果的方法等问题进行简要的介绍。
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首先，治疗的原则：(1)知情自主原则：即患者有权利要求了解疾病及相关治疗的基本知识，有权利在接受治疗前要求了解治疗的目的、过程和预期疗效，并且在一定程度上有权利决定采纳什么样的治疗方案。(2)有利于无害原则：强调治疗应使患者受益，同时应尽可能地避免由于治疗引起伤害，最低限度也应要求预期受益应大于预期损害。(3)对等公平原则：强调避免在局部过度浪费有限的医疗资源，以免造成社会价值的不平等分配[1]。
其次，治疗的目的：(1)通过治疗使患者的某些病理生理学指标或状态获得改善。如应用抗生素、使用降压药等。(2)维持生命。通过包括气管插管、机械通气和营养支持在内的各种生命支持技术达到维持基本生命体征的目的。(3)延长寿命，提高生活质量。这是所有治疗策略的最终目标，也是医学科学发展的终级目标。(4)以更合理的方式分配有限的医疗资源[2]。
能否达到以上治疗目的是判断治疗效果的标准。虽然目前医学界判断疗效的主要方法仍然是短期内病理生理学指标的改善，但是，随着循证医学模式的不断推广和深入发展，治疗措施的远期疗效，如有效寿命、总死亡率、疾病的重要事件、生活质量和投资—效益比等将成为判定治疗效果的重要指标。
, 百拇医药
从广义上讲，凡不能达到上述治疗目的的治疗措施均可被认为是无效治疗。但就现代医学的发展状况而言，我们尚不能在如此广的范畴内对大多数治疗措施作出非常理性的疗效判定。所以目前国内外关于无效治疗的讨论主要是局限在生命的终末期，围绕着脑死亡、植物状态、生命支持和放弃治疗等方面展开的[3～5]。而笔者认为就目前国内的医疗状况和经济状况而言，如果仍从上述狭义的范畴内对无效治疗进行定义，是不能完全解决目前医疗资源的过度浪费和分配不均问题的。为了使无效治疗的概念在临床应用中更具有可操作性，不妨暂时分三个层次对无效治疗进行定义：(1)脑死亡或植物状态时，任何生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等，以及在此状态下与判定脑死亡或植物状态无关的任何检查项目均应被视为无效治疗。在临床操作过程中，如果治疗措施长时间不能逆转患者的无意识状态，应被视为无效治疗。(2)在患者生命终末期，当现有医疗条件无法逆转患者基础疾患的迅速进展时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的意识状态，但当治疗前对预后的判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应被视为无效治疗。(3)一些治疗措施既无短期内可观察到的病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗效，这种治疗应被视为无效治疗。仅依据极可能被商业运作所左右的疗效文献，在既无科学严谨的远期疗效证据又无短期可见疗效的背景下，被长期大量滥用的治疗其实比前两者更应被拒绝或放弃。因为这是对有限的医疗资源的一种无限的浪费。
, 百拇医药
2 无效治疗的判定
由于无效治疗的判定必须基于严谨的医学科学背景，因此医生以其拥有的医学理论与经验，自然而然地成为无效治疗判定过程中的主体。但他们所依据的是其在某一疾病治疗过程中积累的经验，而非客观公正标准。国外有学者试图通过评分的方法对治疗策略的预期效果进行评价，如APACHE评分，虽然其阳性预期符合率可达80%，阴性预期可达90%，但是由于其仅以存活率作为实验指标，无法对治疗效果的各个方面进行评价，而且临床上患者个体间病理生理状态差异又太大，虽然评分的方法在统计上有意义，但就个体而言，单以评分的方法，似不足以作为无效治疗的评判依据[6]。由于缺乏客观的、量化的标准，加之缺乏政策与法律的约束与支持，医生在判定无效治疗的过程中极易受到周围经济及人文环境的影响，如社会舆论、社会经济条件等都可能影响到医生对治疗预期的评价。不同地域、不同文化背景下，人们对生命的理解不同；不同经济状况下，人们对生命的珍爱、对社会价值的重视不同。相信即使在国内，在今后很长的一段时期内，医师间在无效治疗的判定上会存在非常大的差异。
, http://www.100md.com
患者及其家属作为治疗的接受方，在无效治疗的判定中会起到一定作用。虽然其缺乏相应的医学知识，但是基于知情自主原则，其有权要求了解病情、治疗、预后、费用及治疗的取舍原因。从某种意义上看，其有权利自主提出治疗要求。很难想象医师会拒绝尚有意识的临终患者的生命支持要求，虽然在医生看来这是无效治疗。同时，患者及其家属的态度和情绪也会间接地影响到医生对治疗预期的判定。
经济资助方，包括公费/劳保医疗和社会医疗保险，其制度和商业政策有可能影响到医生对治疗预期的判断。而将来其极有可能直接参与到无效治疗相关政策法律的制定过程中，并有可能在实施这些政策法律的过程中担当主要角色。
3 拒绝、终止无效治疗实施过程中的利益冲突及对策
医生应该有能力也有责任对无效治疗作出判断。但是当面对是否拒绝实施或放弃无效治疗时，当尚无完善的法律法规对医生的行为进行有效的保护和约束时，当患者方面提出强烈的治疗意愿时，要临床医生独立作出决定是非常困难的。应该说拒绝或放弃无效治疗并不违背医生救死扶伤、挽救生命的本性；这样做可以减少患者及其家属的痛苦，可以减少其心理、经济上的负担；避免由于过度治疗引起的家庭、社会和经济问题。但是医生也没有任何义务去冒由此引起医疗纠纷或法律诉讼的危险；更没有理由承担可能由此引起的心理、生理的困扰，甚至是对人身安全的威胁。
, http://www.100md.com
要解决这个问题应从以下方面入手：
1)加强政策法律建设：立法是关键，制定《脑死亡法》、《植物状态医疗条例》、无效治疗的相关法规，如无效治疗专家委员会评判制度的建立等，可以有效缓解相关医患冲突，并对从业人员起到有效的约束作用。
2)医生的培养，包括无效治疗概念、医学科学知识的培养、医德医风的培养。不能否认扎实的技术、良好的态度、高度的责任心是建立良好医患关系，使对方保持良好依从性的基础。
3)医疗保险的完善：医疗保险作为商业性质的医疗经费资助单位，避免了公费/劳保医疗制度的人情味、不确定性和不公平性，可较有效地缓解由无效治疗概念引起的医患矛盾，并且可有效地抑制医疗资源的过度浪费和不合理分配。
4)社会舆论：进行死亡教育，进行生命终末期生命价值和尊严的讨论。舆论界首先必须了解并赞同无效治疗概念，然后才是公众，否则以上的一切努力都可能是徒劳的。
, http://www.100md.com
5)文化教育：文化背景影响着一个民族对生命和死亡的理解，同时文化素质也影响着对治疗预期的理解和判断。
6)家庭观念和财产分配方式的变革有可能会影响到今后患者方面对无效治疗实施观念的影响。
作者简介：伍燕兵(1969-)，男，四川达县人，医学硕士，现于首都医科大学附属北京朝阳医院，北京呼吸疾病研究所攻读博士学位。
参考文献：
[1] LUCE J M.Physicians do not have a responsibility to provide futile or unreasonable care if a patient or family insists[J].Crit Care Med,1995,23(4)760-766.
[2] YOUNGER S J.Who defines futility[J].JAMA,1988,260:2 094-2 095.
, http://www.100md.com
[3] LUCE J M.Ethical principles in citical care[J].JAMA,1990,263:696-700.
[4] CIVETTA J M.Futile care or caregiver frustration? A practical approach[J].Crit Care Med,1996,24(2):346-351.
[5] MARSHALL B.Kapp Futile Medical Treatment:A review of the ethical arguments and legal holdings[J].J Gen Intern Med,1994,9:171-176.
[6] ZOLLO M B.Knowing the score:using predictive scoring systems in clinical practice[J].Am J Crit Care,1996,5(2):147-151.
收稿日期：2000-11-18, http://www.100md.com