闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶
作者：王国民 孙立安 徐俊华 郭剑明 张永康
单位：200032 上海医科大学附属中山医院泌尿外科(王国民、孙立安、郭剑明、张永康)，普外科(徐俊华)
关键词：肾疾病；外科学，腹腔镜；外科手术，选择性
中华外科杂志/980307 【摘要】 目的 使肾囊肿去顶术更加安全有效。 方法 1995年5月～1996年12月采用闭合式经后腹腔行腹腔镜肾囊肿去顶术35例，男性20例，女性15例。年龄30～72岁，平均53岁。囊肿直径4.0～9.3 cm，平均7.2 cm。左肾23例，右肾12例。肾上极15例，下极12例，中部6例，多发2例。 结果 手术时间40～90分钟，平均50分钟。术后1～18个月随访，肾囊肿消失，无复发。 结论 闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶对患者创伤小，痛苦少，恢复快，适应于有症状的单纯性肾囊肿，它比传统的方法更简单而有效。
, 百拇医药
Retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst:use of close method Wang Guomin*,Sun Lian,Xu Junhua, et al.Department of Urology, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032.
【Abstract】 Objective To study the close method of retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst. Method A close method retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst was attempted in 35 cases between May 1995 and December 1996. The age of the patients ranged from 30 to 72 and the cyst size from 4.0 to 9.3 cm. Results The operative procedure took around 50 minutes. After a 1～18 month follow up, we observed the disappearance of all renal cysts. Conclusion The laparoscopic proceduce renders less trauma and discomfort to the patients and may be better indicated for symptomatic, simple renal cysts.
, 百拇医药
【Key words】 Kidney diseases Surgery,laparoscopy Surgery,laparoscopic Surgery,elective
腹腔镜肾囊肿去顶是90年代新技术，1995年以来，我们开展了经后腹腔途径，以闭合式的新术式行肾囊肿去顶35例，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
1995年5月～1996年12月单纯性肾囊肿35例，男性20例，女性15例。年龄30～72岁，平均53岁。左侧23例，右侧12例。上极15例，下极12例，中部6例，多发2例。囊肿位于肾脏腹侧面6例，其余均位于肾脏背侧面。囊肿直径4.0～9.3 cm，平均7.2 cm。本组病例以患侧腰部胀痛为主要症状，伴有血尿1例，高血压2例。病程2个月～10年。2例曾经皮穿刺抽液注入硬化剂治疗后仍复发增大。全部病例均经B超、IVP和CT等检查确诊，且囊肿不与肾盏、肾盂相通。术后分别于1、3、6、12、18个月随访，进行B超或CT检查。
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二、手术方法
全部采用全麻。取90°侧卧位，腰部垫枕。本组采用闭合式方法，即选择患侧腋后线、髂骨后嵴上2 cm处切开皮肤10 mm，将Veress导气针插入，灌注CO2气体，压力达2 kPa，使腰部逐渐膨起，拍打有击鼓音时停止灌气。拔出Veress导气针，换入腹腔镜10 mm套管，由套管进入0° 内视镜，运用它了解后腹膜间隙，调整套管位置。退出内视镜，将预先自制的水囊导管缓缓地送入后腹膜间隙。水囊内注水250～350 ml，放置3～5分钟，使后腹腔形成，同时达到扩展手术空间和止血的作用。电视监视下利用内视镜在后腹腔内进一步拓展空间，确认腰大肌、肾脏、腹膜、输尿管和有关血管位置。由助手置入第二、三支套管，一般在腋后线第12肋下和同水平腋中线处。此时，三位手术者注视电视荧屏显示的图象，剪开Gerot筋膜，分离和显露肾脏。肾囊肿去顶依囊肿不同位置，用操作钳分离囊肿。若囊肿较大，位于肾脏背侧面，显露无困难；囊肿位于上极或肾脏腹侧面，暴露会有一定困难，应增加操作入口。本组2例上极内侧囊肿均使用4根套管。用操作钳提起肾囊肿顶部，距离肾实质边缘5 mm处用电刀将囊肿壁切除并电灼止血，吸尽囊内液体，经10 mm套管置入乳胶引流管。最后排尽后腹腔CO2气体，依次拔除各套管，缝合伤口。本组全部病例囊内液体均为澄清带黄色液体。切除的囊肿壁均送病理检查。
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结果
本组35例使用此法成功32例。手术时间40～90分钟，平均50分钟。失血量平均20 ml。术后第三天全部拔除乳胶引流管。术后体温在37.5～38.2℃，3～4天后恢复正常。术后毋须应用止痛药。适量应用抗生素。术后24小时起床，第三天恢复正常生活。术后5～7天出院。本组所有病例切除之囊壁均为纤维囊壁组织。本组无1例发生腹膜、肠道或大血管损伤等并发症。1例发生肾周围血肿，是由于囊肿巨大，边缘电灼止血不够严密所致，经保守治疗后痊愈。
35例中3例用此法未成功。第1例因经验不足，解剖构造辨别不清晰，术中发生水囊破裂，碎片残留后腹腔而改行开放性手术；1例囊肿位于肾脏上极腹侧面，分离囊肿困难而放弃此法；1例肾脏位置甚低，囊肿位于肾脏下极，与肾周有粘连，镜下辨别发生困难而改用腹腔镜辅助下小切口手术(即腹腔镜伸入后腹腔，由另一入口伸入一手指，分离肾周脂肪触及囊肿后将囊壁提到切口处，直视下完成囊肿去顶)。所有病例随访1～18个月，症状消失，B超或CT检查肾囊肿无复发。
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讨论
临床上对单纯性肾囊肿、小囊肿无需治疗。囊肿较大合并有疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压时，则必须治疗[1，2]。目前国内大多数首先采用经皮穿刺抽去囊内液体后注入硬化剂消除囊肿；另一种治疗方法则采用传统的经腰部切口进行肾囊肿去顶术。前者以肾中下极囊肿为宜，创伤小，但治疗效果不理想，使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，复发率较高[3]。后者手术成功率几乎可达100%[4]，但腰部手术创伤较大，恢复正常需要较长时间。
90年代腹腔镜可以进行多种泌尿外科手术，其中肾囊肿去顶被认为是安全有效的[5]。这种方法使肾囊肿的治疗发生新的变化。腹腔镜下肾囊肿去顶一般利用3～4个钥匙孔大小入口，在肾脏表面完成手术，手术原则和效果与开放性手术相同。其手术途径有两种：经腹腔和经后腹腔。经腹腔是由腹部前壁进入腹腔，应用腹腔镜操作器械掀开结肠进入后腹腔做手术。此途径伤口虽小，但对腹腔内干扰较大，有发生肠管、肠系膜和血管等损伤的并发症，肠管对手术野暴露的影响较明显，往往耗费较多时间分离肠管，还不易处理肾脏背侧面的囊肿[5]。由于腹腔镜操作开始由腹腔进入的历史原因，目前仍有较多的操作者习惯于此途径。经后腹腔途径是由腰部进入后腹腔，可以直接分离肾脏，显露肾囊肿做手术。此手术过程不进入腹腔，避开了腹腔内许多脏器，与经腹腔途径比较减少了并发症。由于泌尿外科医生习惯于腰部切口，此法可以使操作者较快的适应和熟悉手术过程，提高手术成功率。但是用这种途径完成手术的首要条件是形成足够空间的后腹腔。本组后腹腔形成的方法使原来狭小的后腹膜间隙开拓出宽阔的空间，以便自由地操作器械进行手术[6]。闭合式利用腰部解剖特点由腰背筋膜处进入后腹腔使肌肉的损伤更小。同时，此术式只利用3～4个钥匙孔大小的入口，根本不用手直接接触手术区域，仅凭借操作器械和电视显像系统进行手术，这正是腹腔镜手术的特点。开放式有一个2 cm长的切口，利用它伸入一个手指钝性分开肌层，分离肾周脂肪组织，然后再建立后腹腔，用腹腔镜进行窥视和操作。这种方法创伤较闭合式增加，且容易漏气，影响手术操作。我们认为，两种术式比较，闭合式是一种完全的腹腔镜手术，对操作者技术和心理要求较高，要能熟练地进入后腹腔和耐心地辨别后腹腔的解剖关系。开放式比较容易掌握，但长期采用此术式，往往依赖手指探索甚至演变为小切口手术，不利于腹腔镜技术的发展。作者以为开放式可以在闭合式失败后采用更妥。
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3例未成功的病例与手术者早期经验不足，操作熟练程度有关。在腹腔镜下对后腹腔内肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜、血管、肌肉等辨认和空间位置的判断是手术能否成功的关键。随着手术者操作技术的进步，肾脏暴露的完善，达到能分离各个部位的囊肿，成功率会进一步提高。因此，一旦决定肾囊肿去顶，闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶应是最佳选择，此方法创伤小，痛苦少，疗效肯定而且患者恢复快，可以加快出院，增加病床利用率。
参考文献
1何尚志,金大猷.肾脏囊肿性疾病.见:王以敬,主编.泌尿生殖外科学. 上海: 上海科学技术出版社,1987.608-609.
2Luscher TF,Wanner C. Simple renal cyst and hypertension: cause or coincidence? Cli Nephrol, 1986,26:91-92.
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3Holmberg G, Hietala S. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate scand. J Urol Nephro, 1989,23:207-208.
4Amar AD, Das S. Surgical mangerment of benign renal cysts causing obstruction of renal pelvis. Urology, 1984,24:429-430.
5那彦群,李双利,郭应禄. 腹腔镜切除肾囊肿. 中华泌尿外科杂志, 1994,5:342-344.
6Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol, 1992,148:1137-1138.
(收稿：1997-01-28 修回：1997-09-27)(本文编辑：秦学军), http://www.100md.com
单位：200032 上海医科大学附属中山医院泌尿外科(王国民、孙立安、郭剑明、张永康)，普外科(徐俊华)
关键词：肾疾病；外科学，腹腔镜；外科手术，选择性
中华外科杂志/980307 【摘要】 目的 使肾囊肿去顶术更加安全有效。 方法 1995年5月～1996年12月采用闭合式经后腹腔行腹腔镜肾囊肿去顶术35例，男性20例，女性15例。年龄30～72岁，平均53岁。囊肿直径4.0～9.3 cm，平均7.2 cm。左肾23例，右肾12例。肾上极15例，下极12例，中部6例，多发2例。 结果 手术时间40～90分钟，平均50分钟。术后1～18个月随访，肾囊肿消失，无复发。 结论 闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶对患者创伤小，痛苦少，恢复快，适应于有症状的单纯性肾囊肿，它比传统的方法更简单而有效。
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Retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst:use of close method Wang Guomin*,Sun Lian,Xu Junhua, et al.Department of Urology, Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032.
【Abstract】 Objective To study the close method of retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst. Method A close method retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst was attempted in 35 cases between May 1995 and December 1996. The age of the patients ranged from 30 to 72 and the cyst size from 4.0 to 9.3 cm. Results The operative procedure took around 50 minutes. After a 1～18 month follow up, we observed the disappearance of all renal cysts. Conclusion The laparoscopic proceduce renders less trauma and discomfort to the patients and may be better indicated for symptomatic, simple renal cysts.
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【Key words】 Kidney diseases Surgery,laparoscopy Surgery,laparoscopic Surgery,elective
腹腔镜肾囊肿去顶是90年代新技术，1995年以来，我们开展了经后腹腔途径，以闭合式的新术式行肾囊肿去顶35例，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料
1995年5月～1996年12月单纯性肾囊肿35例，男性20例，女性15例。年龄30～72岁，平均53岁。左侧23例，右侧12例。上极15例，下极12例，中部6例，多发2例。囊肿位于肾脏腹侧面6例，其余均位于肾脏背侧面。囊肿直径4.0～9.3 cm，平均7.2 cm。本组病例以患侧腰部胀痛为主要症状，伴有血尿1例，高血压2例。病程2个月～10年。2例曾经皮穿刺抽液注入硬化剂治疗后仍复发增大。全部病例均经B超、IVP和CT等检查确诊，且囊肿不与肾盏、肾盂相通。术后分别于1、3、6、12、18个月随访，进行B超或CT检查。
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二、手术方法
全部采用全麻。取90°侧卧位，腰部垫枕。本组采用闭合式方法，即选择患侧腋后线、髂骨后嵴上2 cm处切开皮肤10 mm，将Veress导气针插入，灌注CO2气体，压力达2 kPa，使腰部逐渐膨起，拍打有击鼓音时停止灌气。拔出Veress导气针，换入腹腔镜10 mm套管，由套管进入0° 内视镜，运用它了解后腹膜间隙，调整套管位置。退出内视镜，将预先自制的水囊导管缓缓地送入后腹膜间隙。水囊内注水250～350 ml，放置3～5分钟，使后腹腔形成，同时达到扩展手术空间和止血的作用。电视监视下利用内视镜在后腹腔内进一步拓展空间，确认腰大肌、肾脏、腹膜、输尿管和有关血管位置。由助手置入第二、三支套管，一般在腋后线第12肋下和同水平腋中线处。此时，三位手术者注视电视荧屏显示的图象，剪开Gerot筋膜，分离和显露肾脏。肾囊肿去顶依囊肿不同位置，用操作钳分离囊肿。若囊肿较大，位于肾脏背侧面，显露无困难；囊肿位于上极或肾脏腹侧面，暴露会有一定困难，应增加操作入口。本组2例上极内侧囊肿均使用4根套管。用操作钳提起肾囊肿顶部，距离肾实质边缘5 mm处用电刀将囊肿壁切除并电灼止血，吸尽囊内液体，经10 mm套管置入乳胶引流管。最后排尽后腹腔CO2气体，依次拔除各套管，缝合伤口。本组全部病例囊内液体均为澄清带黄色液体。切除的囊肿壁均送病理检查。
, 百拇医药
结果
本组35例使用此法成功32例。手术时间40～90分钟，平均50分钟。失血量平均20 ml。术后第三天全部拔除乳胶引流管。术后体温在37.5～38.2℃，3～4天后恢复正常。术后毋须应用止痛药。适量应用抗生素。术后24小时起床，第三天恢复正常生活。术后5～7天出院。本组所有病例切除之囊壁均为纤维囊壁组织。本组无1例发生腹膜、肠道或大血管损伤等并发症。1例发生肾周围血肿，是由于囊肿巨大，边缘电灼止血不够严密所致，经保守治疗后痊愈。
35例中3例用此法未成功。第1例因经验不足，解剖构造辨别不清晰，术中发生水囊破裂，碎片残留后腹腔而改行开放性手术；1例囊肿位于肾脏上极腹侧面，分离囊肿困难而放弃此法；1例肾脏位置甚低，囊肿位于肾脏下极，与肾周有粘连，镜下辨别发生困难而改用腹腔镜辅助下小切口手术(即腹腔镜伸入后腹腔，由另一入口伸入一手指，分离肾周脂肪触及囊肿后将囊壁提到切口处，直视下完成囊肿去顶)。所有病例随访1～18个月，症状消失，B超或CT检查肾囊肿无复发。
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讨论
临床上对单纯性肾囊肿、小囊肿无需治疗。囊肿较大合并有疼痛、血尿、感染、肾盏或肾盂受压、高血压时，则必须治疗[1，2]。目前国内大多数首先采用经皮穿刺抽去囊内液体后注入硬化剂消除囊肿；另一种治疗方法则采用传统的经腰部切口进行肾囊肿去顶术。前者以肾中下极囊肿为宜，创伤小，但治疗效果不理想，使用硬化剂仅有33%～44%囊肿消失，复发率较高[3]。后者手术成功率几乎可达100%[4]，但腰部手术创伤较大，恢复正常需要较长时间。
90年代腹腔镜可以进行多种泌尿外科手术，其中肾囊肿去顶被认为是安全有效的[5]。这种方法使肾囊肿的治疗发生新的变化。腹腔镜下肾囊肿去顶一般利用3～4个钥匙孔大小入口，在肾脏表面完成手术，手术原则和效果与开放性手术相同。其手术途径有两种：经腹腔和经后腹腔。经腹腔是由腹部前壁进入腹腔，应用腹腔镜操作器械掀开结肠进入后腹腔做手术。此途径伤口虽小，但对腹腔内干扰较大，有发生肠管、肠系膜和血管等损伤的并发症，肠管对手术野暴露的影响较明显，往往耗费较多时间分离肠管，还不易处理肾脏背侧面的囊肿[5]。由于腹腔镜操作开始由腹腔进入的历史原因，目前仍有较多的操作者习惯于此途径。经后腹腔途径是由腰部进入后腹腔，可以直接分离肾脏，显露肾囊肿做手术。此手术过程不进入腹腔，避开了腹腔内许多脏器，与经腹腔途径比较减少了并发症。由于泌尿外科医生习惯于腰部切口，此法可以使操作者较快的适应和熟悉手术过程，提高手术成功率。但是用这种途径完成手术的首要条件是形成足够空间的后腹腔。本组后腹腔形成的方法使原来狭小的后腹膜间隙开拓出宽阔的空间，以便自由地操作器械进行手术[6]。闭合式利用腰部解剖特点由腰背筋膜处进入后腹腔使肌肉的损伤更小。同时，此术式只利用3～4个钥匙孔大小的入口，根本不用手直接接触手术区域，仅凭借操作器械和电视显像系统进行手术，这正是腹腔镜手术的特点。开放式有一个2 cm长的切口，利用它伸入一个手指钝性分开肌层，分离肾周脂肪组织，然后再建立后腹腔，用腹腔镜进行窥视和操作。这种方法创伤较闭合式增加，且容易漏气，影响手术操作。我们认为，两种术式比较，闭合式是一种完全的腹腔镜手术，对操作者技术和心理要求较高，要能熟练地进入后腹腔和耐心地辨别后腹腔的解剖关系。开放式比较容易掌握，但长期采用此术式，往往依赖手指探索甚至演变为小切口手术，不利于腹腔镜技术的发展。作者以为开放式可以在闭合式失败后采用更妥。
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3例未成功的病例与手术者早期经验不足，操作熟练程度有关。在腹腔镜下对后腹腔内肾上腺、肾脏、输尿管、腹膜、血管、肌肉等辨认和空间位置的判断是手术能否成功的关键。随着手术者操作技术的进步，肾脏暴露的完善，达到能分离各个部位的囊肿，成功率会进一步提高。因此，一旦决定肾囊肿去顶，闭合式经后腹腔腹腔镜肾囊肿去顶应是最佳选择，此方法创伤小，痛苦少，疗效肯定而且患者恢复快，可以加快出院，增加病床利用率。
参考文献
1何尚志,金大猷.肾脏囊肿性疾病.见:王以敬,主编.泌尿生殖外科学. 上海: 上海科学技术出版社,1987.608-609.
2Luscher TF,Wanner C. Simple renal cyst and hypertension: cause or coincidence? Cli Nephrol, 1986,26:91-92.
, http://www.100md.com
3Holmberg G, Hietala S. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and instillation of bismuth-phosphate scand. J Urol Nephro, 1989,23:207-208.
4Amar AD, Das S. Surgical mangerment of benign renal cysts causing obstruction of renal pelvis. Urology, 1984,24:429-430.
5那彦群,李双利,郭应禄. 腹腔镜切除肾囊肿. 中华泌尿外科杂志, 1994,5:342-344.
6Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol, 1992,148:1137-1138.
(收稿：1997-01-28 修回：1997-09-27)(本文编辑：秦学军), http://www.100md.com