不同程度失神经支配面瘫预后的实验探讨
作者：任重 王琰
单位：110001 沈阳,中国医科大学第一临床学院
关键词：面神经麻痹/病理学；面神经麻痹/外科手术；豚鼠
中华物理医学杂志980201 摘要 目的 探讨不同损伤程度的面神经和面肌的机能学和组织学改变对预后的影响。方法 制造面瘫模型,应用神经电图、透射电镜、扫描电镜等观察。结果 压榨面神经5 s组的平均神经兴奋传导抑制时间为36.5 min;只有髓鞘局部松散,而口轮匝肌次级突触间隙无改变。15 s组瞬目反射恢复正常平均需48±16 d;大部分髓鞘结构重度松散,少部分轴突空泡化,次级突触间隙面积轻度减少。30 s组瞬目反射半年内未恢复;主要表现髓鞘和轴突都变性;次级突触间隙面积显著减少。结论 面神经受损伤时间越长预后越不良,应早期行面神经减压术。
中图号 R745.12
, http://www.100md.com
Experimental Study on Prognosis of Facial Paralysis with Different Denervation Degree Ren Zhong,Wang Yan.Department of Otolaryngology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001 compressing 5 s group was 36.5 min.Only mild loose lamina of myelin sheath could be observed.Secondary synapse space of orbicularis oris muscle did not change.The compressing 15 s group needed 48±16 days to restore nictitation reflex to normal level,most myelin sheaths were severe loose lamina,several axon cavit
, 百拇医药
Abstract Objective To study the effects of facial nerve with different injuries and facial muscle with functional and histological changes on prognosis.thoMeds Experimental model was made and observed under electroneurogram,transmission electron microscope,scanning electron microscope.Results Average time of nerve conduction inhibiton ofated.The area of secondary synapse space was mildly decreased.The 30 s group did not restore nictitation reflex in half a year later,both myelin sheath and axon were dampressingaged,and the area of secondary synapse space was decreased significantly.Conclusion As the com time lasts,the prognosis becomes worse.Facial nerve decompression should be undertaken early.
, 百拇医药
Korey wds facial paralysis/pathol;facial paralysis/surg;guinea pigs
面神经受到不同程度损伤后,面肌及其支配神经的机能和组织都将发生不同程度的病理改变,同时也影响面瘫的预后。本文制造不同损伤程度的颞骨内面瘫模型,应用神经电图(ENoG)、透射电镜、扫描电镜等观察了面神经和面肌的病理学改变。同时探讨其机能学、组织学改变对面瘫预后的影响。
材料与方法
一、材料
700～900 g的白色豚鼠55只,压榨5 s组15只,10只机能学测试,3只透射电镜观察,2只扫描电镜观察。压榨15 s组和30 s各20只,10只机能学测试,5只透射电镜观察,5只扫描电镜观察。
非实验侧为正常对照组。
, 百拇医药
二、ENoG阈值测试
戊巴比妥30 mg/kg腹腔内注射麻醉后,仰卧位固定,再用0.5%利多卡因局部追加麻醉。在手术显微镜下切开颞骨骨泡,用钻石钻磨开显露面神经的水平段和垂直段。在压榨面神经部位中枢侧大约2 mm处,置200 μm直径的钨制双极刺激电极,固定电压刺激装置(SANEI 3F36)以0.1 ms脉冲宽度的矩形波的最小反应阈值(简称阈值),单发刺激面神经,将直径200 μm的双极钨针电极直接刺入口轮匝肌(简称口肌),导出的动作电位通过增幅仪(SANEI 180)、平均加算装置(SANEI 7S06)及X-Y记录仪描记。分别记录压榨面神经前后阈值。在镫骨肌支下段部位,用微型持针器(Inamli Restfrei制),压榨露出的面神经干。持针器尖端压强7.84×106 pa,压榨幅宽1.0 mm。压榨持续5 s组,每隔5 min记录1次,记录恢复到压榨前阈值的时间为兴奋传导抑制时间。压榨15 s和30 s组,通过角膜刺激引起的瞬目反射测试面肌功能恢复时间。
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三、透射电镜标本制作
将压榨后各实验组豚鼠立即经3%戊酰酸醛机体灌流后,采取双侧镫骨肌支下段部位面神经。用2%锇酸固定,经过脱水、浸透、包埋、切片、染色后供电镜观察。
四、扫描电镜标本制作
应用盐酸消化法〔1〕去掉口肌结缔组织,经脱水、浸透、干燥、白金蒸喷后,供扫描电镜观察。预备实验观察在压后20 d左右,是面神经功能损伤最重时期。因此,各实验组在压后20 d采取双侧口肌制作标本观察。
结 果
一、神经兴奋传导抑制时间
压榨5 s组压榨前后阈值差值平均为0.46±0.19 V。平均神经兴奋传导抑制时间为36.5±17.4 min。
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压榨15 s组的压榨前后反应阈值差值的平均值9.1±3.8 V,与5 s组间差异极显著(P<0.001)。瞬目反射检查恢复正常需48±16 d。
压榨30 s组反应阈值差值平均13.2±6.8 V,与15 s组间有显著性差异(P<0.05)。经半年观察瞬目反射无1只恢复到正常。
二、面神经纤维透射电镜观察
对照侧髓鞘和轴突结构正常(图1)。
压榨5 s组可见少数髓鞘板层结构局部松散,轴突有空泡,此类为轻度变性。其他大部分髓鞘变形,无轴突变性(图2)。
15 s组的大部分整个髓鞘板层结构松散较重,轴突空泡化,少部分轴浆液化,也有少数髓鞘变形纤维,此类为中度变性(图3)。
30 s组的髓鞘板层结构完全破坏,呈团块状,轴浆液化成均质状,此类为重度变性。有少部分髓鞘板层结构松散,也有少数只是鞘鞘变形(图4)。
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三、口肌次级突触间隙扫描电镜观察
5 s组在压榨之后,阈值恢复到压榨前。压后第20 d分别各取2只豚鼠实验侧和对侧口肌观察。两侧次级突触间隙均呈正常形态(图5)。
15 s组的次级突触间隙面积比对照侧的次级突触间隙面积轻度减少(图6)。
30 s组的次级突触间隙面积比对照侧显著减少(图7)。
讨 论
周围神经损伤的程度是由被压迫的强度、时间、范围来决定的〔2〕。本实验由于固定了压榨范围、强度,选择了不同的压榨持续时间,能够做出合乎本实验目的的面瘫模型。从组织学可以看出压榨持续5 s组的面神经纤维,只有少量神经纤维轻度变性。面肌的三维结构即运动终板的次级突触间隙无病理变化。由于短时间内神经兴奋性恢复到正常,可以推测与临床上最常见神经生理性传导阻滞所引起的可逆性面瘫相近似。推测此种生理性传导阻滞可能是由于髓鞘板层结构松散,使轴突流内外离子失平衡,造成使神经兴奋性受抑制的离子浓度增加,一时性降低了神经兴奋性,经过短时间恢复了离子平衡,使神经兴奋性恢复正常〔3〕。所以少量单纯髓鞘轻度变性而轴突无变性是神经传导阻滞型面瘫。因此,在临床上不是所有颅骨外伤性面瘫都需要行面神经减压术。只要电诊断失神经支配阴性、轻度面瘫,都能自然治愈或经保守治疗而治愈。
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15 s组由于髓鞘板层结构重度松散,部分轴突变性、支配肌轻度病变,使面神经和面肌功能恢复较慢,但是此组也是可逆性面瘫。这可能是由于面神经受到面神经骨管骨折错位的瞬间压迫损伤而致面瘫,而不是持续性骨折部位骨错位陷没性压迫面神经,也就是说面神经受压损伤时间短暂。因此,面神经受损伤程度较轻。另外,在临床上见到过相当于骨折部位的面神经水平段骨管自然缺损,没有骨折部位压迫面神经现象。此类病变不需要解除骨折压迫面神经的面神经减压术治疗,药物保守治疗即能达到治愈。
30 s组的面神经和面肌都比15 s组变性严重,但不属神经断裂病理改变。我们行面神经减压术130多例中,未见到1例是神经断裂病变,经过1年左右都达到了临床治愈〔4〕(面肌功能恢复到90%)。30 s组虽然以髓鞘和轴突同时损伤为主,但是也有只是髓鞘损伤及正常神经纤维。这种混合性病理改变提示虽然电诊断为重度失神经支配、重度面瘫,ENoG显示变性大于90%。只要行面神经减压术,解除绞扼性面瘫,大部分只要有髓鞘存在,髓鞘和轴突都有可能再生,恢复神经功能。或者由残存的正常神经纤维再生多个分支,形成再支配多个肌纤维,使失去功能的肌纤维恢复功能,而达到面瘫治愈〔5〕。
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从15 s组和30 s组神经纤维的病理改变来看,有的是正常纤维,有的只是髓鞘病变,有的是髓鞘和轴突都受损伤,显示神经纤维呈混合性病理改变。因此,目前任何电诊断法只能测定神经干总体的应激机能,不能提示具有活动性神经细胞轴突的数量。一般来说髓鞘和轴突都发生重度病变的神经纤维的功能是不能恢复的。因此,有些病例面肌功能已恢复到临床治愈,但面神经兴奋性永远也不能恢复到正常。所以用面神经综合电位来判断面神经功能恢复程度是不确切的。ENoG、诱发肌电图、神经兴奋性检查等电诊断法,只能是大致估计神经的功能,而不能准确地进行预后诊断。另外,任何一种电诊断指标,只能表明神经纤维总体对电流刺激的应激反应,而不能完全表明肌功能程度。应该再结合面瘫程度评价,进行综合性预后判断,制定相应的治疗方案。综上所述,面神经受压持续时间越长,面神经和面肌损伤程度越重,预后越不良。因此,重度面瘫、失神经支配重度的颅骨外伤性面瘫,应早期行面神经减压术。
图1 豚鼠非实验侧面神经纤维髓鞘和轴突无异常改变 透射电镜×4000
, 百拇医药
图2 压榨5s组神经纤维髓鞘板层结构局部松散，轴突皱缩有气泡(|)。其他大部分髓鞘 只是变形 透射电镜×4000
图3 15s组神经纤维髓鞘板层结构整体松散，轴突皱缩有气泡(|) 透射电镜×2000
图4 30s组神经纤维髓鞘板层结构呈团块状破坏(星花)，轴浆液化呈均质状(|)。有少部分髓鞘板层结构松散，也有极少数髓鞘结构正常 透射电镜×2000
图5 5s组口肌次级突触间隙未见异常改变 扫描电镜×2000
图6 15s组次级突触间隙隙沟比正常侧的隙沟减少变浅 扫描电镜×2000
图7 30s组次级突触间隙隙沟明显减少，几乎变浅达到平坦程度 扫描电镜×2000
参 考 文 献
, 百拇医药
1 Murakami S,Yanagihara N.Degeneration and regeneration of neuromuscular junction in guinea pig mimic muscle-A scanning electron microscopic study.Eur Arch Otorhinolaryngology,1994,425:427-432.
2 Fowier Eur TJ,Danta G,Gilliat RW.Recovery of nerve conduction after a pneumatic tourniquet.J Neurolog Neurosurg Psychiatry,1972,35:538-643.
3 May M,Schaepfer WW.Beel's palsy and the chorda tympani nerve:a clinic and eletron microscopic study.Laryngoscope,1975,85:1957-1964.
4 任重,杨怀安,闫艾惠,等.92例颅骨外伤性面瘫的预后分析.中国医科大学学报,1993,22(5):371-374.
5 河北诚二.神经再支配过程から见たモルモツト披裂筋の运动神经支配の研究.日本耳鼻咽喉科学会会报,1995,98:391-397.
(收稿 1997-12-10 修回 1998-03-06), 百拇医药
单位：110001 沈阳,中国医科大学第一临床学院
关键词：面神经麻痹/病理学；面神经麻痹/外科手术；豚鼠
中华物理医学杂志980201 摘要 目的 探讨不同损伤程度的面神经和面肌的机能学和组织学改变对预后的影响。方法 制造面瘫模型,应用神经电图、透射电镜、扫描电镜等观察。结果 压榨面神经5 s组的平均神经兴奋传导抑制时间为36.5 min;只有髓鞘局部松散,而口轮匝肌次级突触间隙无改变。15 s组瞬目反射恢复正常平均需48±16 d;大部分髓鞘结构重度松散,少部分轴突空泡化,次级突触间隙面积轻度减少。30 s组瞬目反射半年内未恢复;主要表现髓鞘和轴突都变性;次级突触间隙面积显著减少。结论 面神经受损伤时间越长预后越不良,应早期行面神经减压术。
中图号 R745.12
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Experimental Study on Prognosis of Facial Paralysis with Different Denervation Degree Ren Zhong,Wang Yan.Department of Otolaryngology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001 compressing 5 s group was 36.5 min.Only mild loose lamina of myelin sheath could be observed.Secondary synapse space of orbicularis oris muscle did not change.The compressing 15 s group needed 48±16 days to restore nictitation reflex to normal level,most myelin sheaths were severe loose lamina,several axon cavit
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Abstract Objective To study the effects of facial nerve with different injuries and facial muscle with functional and histological changes on prognosis.thoMeds Experimental model was made and observed under electroneurogram,transmission electron microscope,scanning electron microscope.Results Average time of nerve conduction inhibiton ofated.The area of secondary synapse space was mildly decreased.The 30 s group did not restore nictitation reflex in half a year later,both myelin sheath and axon were dampressingaged,and the area of secondary synapse space was decreased significantly.Conclusion As the com time lasts,the prognosis becomes worse.Facial nerve decompression should be undertaken early.
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Korey wds facial paralysis/pathol;facial paralysis/surg;guinea pigs
面神经受到不同程度损伤后,面肌及其支配神经的机能和组织都将发生不同程度的病理改变,同时也影响面瘫的预后。本文制造不同损伤程度的颞骨内面瘫模型,应用神经电图(ENoG)、透射电镜、扫描电镜等观察了面神经和面肌的病理学改变。同时探讨其机能学、组织学改变对面瘫预后的影响。
材料与方法
一、材料
700～900 g的白色豚鼠55只,压榨5 s组15只,10只机能学测试,3只透射电镜观察,2只扫描电镜观察。压榨15 s组和30 s各20只,10只机能学测试,5只透射电镜观察,5只扫描电镜观察。
非实验侧为正常对照组。
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二、ENoG阈值测试
戊巴比妥30 mg/kg腹腔内注射麻醉后,仰卧位固定,再用0.5%利多卡因局部追加麻醉。在手术显微镜下切开颞骨骨泡,用钻石钻磨开显露面神经的水平段和垂直段。在压榨面神经部位中枢侧大约2 mm处,置200 μm直径的钨制双极刺激电极,固定电压刺激装置(SANEI 3F36)以0.1 ms脉冲宽度的矩形波的最小反应阈值(简称阈值),单发刺激面神经,将直径200 μm的双极钨针电极直接刺入口轮匝肌(简称口肌),导出的动作电位通过增幅仪(SANEI 180)、平均加算装置(SANEI 7S06)及X-Y记录仪描记。分别记录压榨面神经前后阈值。在镫骨肌支下段部位,用微型持针器(Inamli Restfrei制),压榨露出的面神经干。持针器尖端压强7.84×106 pa,压榨幅宽1.0 mm。压榨持续5 s组,每隔5 min记录1次,记录恢复到压榨前阈值的时间为兴奋传导抑制时间。压榨15 s和30 s组,通过角膜刺激引起的瞬目反射测试面肌功能恢复时间。
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三、透射电镜标本制作
将压榨后各实验组豚鼠立即经3%戊酰酸醛机体灌流后,采取双侧镫骨肌支下段部位面神经。用2%锇酸固定,经过脱水、浸透、包埋、切片、染色后供电镜观察。
四、扫描电镜标本制作
应用盐酸消化法〔1〕去掉口肌结缔组织,经脱水、浸透、干燥、白金蒸喷后,供扫描电镜观察。预备实验观察在压后20 d左右,是面神经功能损伤最重时期。因此,各实验组在压后20 d采取双侧口肌制作标本观察。
结 果
一、神经兴奋传导抑制时间
压榨5 s组压榨前后阈值差值平均为0.46±0.19 V。平均神经兴奋传导抑制时间为36.5±17.4 min。
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压榨15 s组的压榨前后反应阈值差值的平均值9.1±3.8 V,与5 s组间差异极显著(P<0.001)。瞬目反射检查恢复正常需48±16 d。
压榨30 s组反应阈值差值平均13.2±6.8 V,与15 s组间有显著性差异(P<0.05)。经半年观察瞬目反射无1只恢复到正常。
二、面神经纤维透射电镜观察
对照侧髓鞘和轴突结构正常(图1)。
压榨5 s组可见少数髓鞘板层结构局部松散,轴突有空泡,此类为轻度变性。其他大部分髓鞘变形,无轴突变性(图2)。
15 s组的大部分整个髓鞘板层结构松散较重,轴突空泡化,少部分轴浆液化,也有少数髓鞘变形纤维,此类为中度变性(图3)。
30 s组的髓鞘板层结构完全破坏,呈团块状,轴浆液化成均质状,此类为重度变性。有少部分髓鞘板层结构松散,也有少数只是鞘鞘变形(图4)。
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三、口肌次级突触间隙扫描电镜观察
5 s组在压榨之后,阈值恢复到压榨前。压后第20 d分别各取2只豚鼠实验侧和对侧口肌观察。两侧次级突触间隙均呈正常形态(图5)。
15 s组的次级突触间隙面积比对照侧的次级突触间隙面积轻度减少(图6)。
30 s组的次级突触间隙面积比对照侧显著减少(图7)。
讨 论
周围神经损伤的程度是由被压迫的强度、时间、范围来决定的〔2〕。本实验由于固定了压榨范围、强度,选择了不同的压榨持续时间,能够做出合乎本实验目的的面瘫模型。从组织学可以看出压榨持续5 s组的面神经纤维,只有少量神经纤维轻度变性。面肌的三维结构即运动终板的次级突触间隙无病理变化。由于短时间内神经兴奋性恢复到正常,可以推测与临床上最常见神经生理性传导阻滞所引起的可逆性面瘫相近似。推测此种生理性传导阻滞可能是由于髓鞘板层结构松散,使轴突流内外离子失平衡,造成使神经兴奋性受抑制的离子浓度增加,一时性降低了神经兴奋性,经过短时间恢复了离子平衡,使神经兴奋性恢复正常〔3〕。所以少量单纯髓鞘轻度变性而轴突无变性是神经传导阻滞型面瘫。因此,在临床上不是所有颅骨外伤性面瘫都需要行面神经减压术。只要电诊断失神经支配阴性、轻度面瘫,都能自然治愈或经保守治疗而治愈。
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15 s组由于髓鞘板层结构重度松散,部分轴突变性、支配肌轻度病变,使面神经和面肌功能恢复较慢,但是此组也是可逆性面瘫。这可能是由于面神经受到面神经骨管骨折错位的瞬间压迫损伤而致面瘫,而不是持续性骨折部位骨错位陷没性压迫面神经,也就是说面神经受压损伤时间短暂。因此,面神经受损伤程度较轻。另外,在临床上见到过相当于骨折部位的面神经水平段骨管自然缺损,没有骨折部位压迫面神经现象。此类病变不需要解除骨折压迫面神经的面神经减压术治疗,药物保守治疗即能达到治愈。
30 s组的面神经和面肌都比15 s组变性严重,但不属神经断裂病理改变。我们行面神经减压术130多例中,未见到1例是神经断裂病变,经过1年左右都达到了临床治愈〔4〕(面肌功能恢复到90%)。30 s组虽然以髓鞘和轴突同时损伤为主,但是也有只是髓鞘损伤及正常神经纤维。这种混合性病理改变提示虽然电诊断为重度失神经支配、重度面瘫,ENoG显示变性大于90%。只要行面神经减压术,解除绞扼性面瘫,大部分只要有髓鞘存在,髓鞘和轴突都有可能再生,恢复神经功能。或者由残存的正常神经纤维再生多个分支,形成再支配多个肌纤维,使失去功能的肌纤维恢复功能,而达到面瘫治愈〔5〕。
, http://www.100md.com
从15 s组和30 s组神经纤维的病理改变来看,有的是正常纤维,有的只是髓鞘病变,有的是髓鞘和轴突都受损伤,显示神经纤维呈混合性病理改变。因此,目前任何电诊断法只能测定神经干总体的应激机能,不能提示具有活动性神经细胞轴突的数量。一般来说髓鞘和轴突都发生重度病变的神经纤维的功能是不能恢复的。因此,有些病例面肌功能已恢复到临床治愈,但面神经兴奋性永远也不能恢复到正常。所以用面神经综合电位来判断面神经功能恢复程度是不确切的。ENoG、诱发肌电图、神经兴奋性检查等电诊断法,只能是大致估计神经的功能,而不能准确地进行预后诊断。另外,任何一种电诊断指标,只能表明神经纤维总体对电流刺激的应激反应,而不能完全表明肌功能程度。应该再结合面瘫程度评价,进行综合性预后判断,制定相应的治疗方案。综上所述,面神经受压持续时间越长,面神经和面肌损伤程度越重,预后越不良。因此,重度面瘫、失神经支配重度的颅骨外伤性面瘫,应早期行面神经减压术。
图1 豚鼠非实验侧面神经纤维髓鞘和轴突无异常改变 透射电镜×4000
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图2 压榨5s组神经纤维髓鞘板层结构局部松散，轴突皱缩有气泡(|)。其他大部分髓鞘 只是变形 透射电镜×4000
图3 15s组神经纤维髓鞘板层结构整体松散，轴突皱缩有气泡(|) 透射电镜×2000
图4 30s组神经纤维髓鞘板层结构呈团块状破坏(星花)，轴浆液化呈均质状(|)。有少部分髓鞘板层结构松散，也有极少数髓鞘结构正常 透射电镜×2000
图5 5s组口肌次级突触间隙未见异常改变 扫描电镜×2000
图6 15s组次级突触间隙隙沟比正常侧的隙沟减少变浅 扫描电镜×2000
图7 30s组次级突触间隙隙沟明显减少，几乎变浅达到平坦程度 扫描电镜×2000
参 考 文 献
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1 Murakami S,Yanagihara N.Degeneration and regeneration of neuromuscular junction in guinea pig mimic muscle-A scanning electron microscopic study.Eur Arch Otorhinolaryngology,1994,425:427-432.
2 Fowier Eur TJ,Danta G,Gilliat RW.Recovery of nerve conduction after a pneumatic tourniquet.J Neurolog Neurosurg Psychiatry,1972,35:538-643.
3 May M,Schaepfer WW.Beel's palsy and the chorda tympani nerve:a clinic and eletron microscopic study.Laryngoscope,1975,85:1957-1964.
4 任重,杨怀安,闫艾惠,等.92例颅骨外伤性面瘫的预后分析.中国医科大学学报,1993,22(5):371-374.
5 河北诚二.神经再支配过程から见たモルモツト披裂筋の运动神经支配の研究.日本耳鼻咽喉科学会会报,1995,98:391-397.
(收稿 1997-12-10 修回 1998-03-06), 百拇医药