背阔肌岛状皮瓣修复上臂软组织缺损
作者：张功林 葛宝丰 张军华 荆浩 曾述强
单位：兰州军区总医院脊柱外科，甘肃 兰州 730050
关键词：臂；背阔肌；外科皮瓣；软组织损伤
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【摘要】 目的 观察背阔肌岛状皮瓣修复上臂软组织缺损的临床效果。方法 应用背阔肌岛状皮瓣修复14例上臂软组织缺损。结果 1例皮瓣远端皮肤部分坏死，13例完全成活。随访4～6年，受区外形及功能恢复基本满意，供区愈合良好。结论 背阔肌皮瓣由胸背动脉供给血运，该岛状皮瓣具有血供丰富、血管解剖恒定和血管蒂长以及切取容易等优点，带蒂移植适宜修复上臂软组织缺损。
【中图分类号】 R687.2；R641
Repair of soft tissue defect of the arm with latissimus dorsi muscle island flaps
, 百拇医药
Zhang Gonglin,Ge Baofeng,Zhang Junhua,Jing Hao,Zeng Shuqiang
(Department of Spinal Surgery,Lanzhou General Hospital of CPLA, Lanzhou, Gansu 730050)
【Abstract】 Objective To observe the clinical results of repairing soft tissue defect of the arm by latissimus dorsi muscle island flaps. Methods 14 cases of soft tissue defect of the arm were repaired by the technique. Results The patients were followed up for 4～6 years. The apperance and function of recipient site achieved a satisfactory recovery, and donor site obtained good healing. The distal part skin in 1 case was found necrosis to some extents and 13 survived. Conclusion The flaps are nourised by the thoracodorsalis artery. The island flaps show the advantages of rich blood supply, constant vascular anatomy and long vascular pedicle as well as easy dissection of the flaps. The pedicled transplant flaps are suitable for the repair of soft tissue defect of the arm.
, http://www.100md.com
【Key words】 arm; latissimus dorsi muscle; surgical flaps; soft tissue injuries
因外伤或低度恶性肿瘤，行广泛切除后的上臂大面积软组织缺损，处理较为困难。1987年以来，作者应用同侧带蒂背阔肌岛状皮瓣修复14例，取得较满意的效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组14例，男8例，女6例。年龄14～48岁。上臂外伤性软组织缺损9例，肱骨慢性骨髓炎行病灶清除术后软组织缺损2例，肱三头肌广泛性海绵状血管瘤切除术后肌肉缺损1例，上臂外侧低度恶性肿瘤行广泛切除术后软组织缺损2例。一期手术修复8例，择期手术修复6例。修复软组织缺损创面11例，同时重建肌肉功能者3例。肌皮瓣切取面积最大38 cm×12 cm，最小18 cm×9 cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 术前让患者手用力按髋部，就能清楚地显示出背阔肌的轮廓，可标出背阔肌的前缘。皮瓣切取范围，横向可从腋后线至后正中线，纵向可从腋窝下缘至髂嵴后部，几乎整块背阔肌连同其上的皮肤均可切取，皮瓣最大可切取40 cm×20 cm。
患者侧卧位，供区向上，将该侧上肢整个消毒包裹，便于术中活动肢体。先行受区清创，去除失活组织，依创面大小在同侧设计背阔肌皮瓣。先切开皮瓣外侧缘，在背阔肌肱骨止点下5 cm处，是胸背血管神经束进入肌皮瓣的位置，应注意保护。在背阔肌与前锯肌之间的筋膜面进行分离，常可见到进入背阔肌的神经血管束。然后再切开皮瓣的内侧缘和远端，可从下向上游离肌皮瓣，结扎来自肋间的血管吻合支，一边游离一边将创面间断缝合，以减少创面出血。将肌肉与皮缘做间断缝合固定，防止在游离过程中肌肉与皮肤分离，以免损伤经肌肉供给皮肤的营养血管。向上游离血管蒂时，应结扎至前锯肌和胸外侧血管的分支。为取得较长的血管蒂，结扎旋肩胛血管分支，将胸背动静脉游离至肩胛下或腋动静脉分支处。若需同时重建肌肉运动功能时，要注意保护胸背神经勿受损伤，否则，可将其切断。血管蒂长度游离适当后，再切开皮瓣上缘。采用切开法将皮瓣转移至受区，修复软组织缺损创面。将供区创面一次缝合，缝合张力大时，应行部分游离植皮。
, 百拇医药
2 结果
术后伤口一期愈合11例，二期愈合3例。本组肌皮瓣除1例远端皮肤部分坏死外，其余全部成活。随访4～6年，受区外形及功能恢复基本满意，供区愈合良好，同侧上肢推拉力有所减弱，但对一般生活及工作无明显影响。
3 典型病例
患者，男，42岁，发现左上臂包块2个月，经活检确诊为低度恶性纤维肉瘤，行根治性局部切除术。术中见病变局限于三角肌和部分肱二头肌，将三角肌和肱二头肌彻底切除，遗留上臂大面积软组织缺损创面(34 cm×9 cm)。按上述方法切取同侧带蒂背阔肌皮瓣35 cm×10 cm，保护好神经血管蒂，将背阔肌的肌止点切断，与肩峰缝合固定，并将背阔肌远端缝于肱骨外侧面，以重建三角肌功能，同时修复软组织缺损创面。供区创面经皮下充分游离后一次缝合，术后经过顺利，肌皮瓣全部成活，创面一期愈合。随访4年，受区外形满意，恢复了部分上臂外展功能，供区愈合良好，未见病变复发，但该侧上肢的推拉力有所减弱，对一般生活无明显影响。
, 百拇医药
4 讨论
4.1 背阔肌岛状皮瓣切取的不足 背阔肌是躯体最大的三角形扁阔肌，全肌分为腱膜性起始部、肌腹和腱性终止三部分，起于下6个胸椎和全部腰椎棘突以及髂嵴外侧唇的后部，并有部分肌肉起源于最下3～4根肋骨外侧面和肩胛下角的内侧面，止于肱骨结节间沟。其主要功能是使臂内收、内旋和后伸，其次是当臂上举时，牵拉臂向下或向上牵引躯体。因而，切取后供区有一定程度的功能丧失，如该侧肩关节推拉力的减弱，对爬山和游泳等皆有一定的影响。
4.2 背阔肌皮瓣的优点〔1，2〕 其血管蒂长，口径粗，解剖位置恒定，变异少，切取相对容易，还有可供利用的运动神经，除修复受区软组织缺损外，可重建部分肌肉的运动功能〔3，4〕。由于其面积较大，作为带蒂转移，很适宜修复上臂较大面积的软组织缺损创面或肿瘤根治性切除后较大创面。由于血供丰富，本组用于充填慢性骨髓炎病灶清除后的死腔，也取得较满意的效果。这主要是血运丰富的肌肉组织，改善了局部的血循环，纠正了组织缺血缺氧的状态，促进了组织修复的结果。
, 百拇医药
4.3 注意事项 切取肌皮瓣时，皮瓣可比肌瓣稍宽2～3 cm，其成活不受影响，皮瓣远端一般不超过髂嵴后部，若超过时，应先行皮瓣延迟术，以免皮瓣远端发生坏死。根据我们的体会，为了便于供区创面一次直接缝合，皮瓣的宽度最好不要超过10 cm。否则，直接缝合多有困难，常需行部分游离植皮修复供区创面。一般供应背阔肌的胸背动脉，进入背阔肌后，分内侧支和外侧支向肌肉远端走行，外侧支距背阔肌外侧缘2 cm。因而，在切取部分背阔肌时，应将背阔肌外侧缘包括在皮瓣内，以免外侧支损伤。另外，转移肌皮瓣时，注意勿使其蒂部有锐性成角和张力，还应防止皮瓣与肌肉分离，以免损伤供给皮瓣的血管分支。本组有1例发生皮瓣远端部分皮肤坏死，可能与此有关。
背阔肌皮瓣肌腹较厚，因而较为臃肿，对于需重建肌肉功能者，应保护好肌瓣的胸背神经。对于仅用于修复软组织缺损创面时，我们主张将该神经切断，一是避免术后患者活动时，因肌肉收缩造成肌肉从受区创面撕脱，二是肌肉失神经支配后，逐渐萎缩，皮瓣则不显臃肿。本组病例修复后的外形满意，未做过皮瓣修薄术。
, 百拇医药
作者简介:张功林，男，45岁，主任医师，兼职教授，硕士生导师。研究方向：软组织缺损修复，脊髓损伤
葛宝丰，男，79岁，主任医师，兼职教授，骨科研究所所长。研究方向：四肢骨折内固定
参考文献
1 Blanc P, Girard C, Vedrinne C, et al. Latissimus dorsi cardiomyoplasty: Perioperative management and postoperative evalution. Chest,1993;103(1): 214～220
2 Titley OG, Spyrou GE, Fatah MFT. Seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br J Plast Surg, 1997;50(2):106～108
, 百拇医药
3 Ninkovic M, Kronberger P, Harpf C, et al. Free Innervated latissimus dorsi muscle flap for reconstruction of full-thickness abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg, 1998; 101(4): 971～978
4 Ninkovic M, Stenzl A, Hess M, et al. Function urinary bladder wall substitute using free innervated latissimus dorssi muscle flap. Plast Reconstr Surg, 1998; 100(2): 402～411
1998-11-25收稿，1999-02-09修回, 百拇医药
单位：兰州军区总医院脊柱外科，甘肃 兰州 730050
关键词：臂；背阔肌；外科皮瓣；软组织损伤
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【摘要】 目的 观察背阔肌岛状皮瓣修复上臂软组织缺损的临床效果。方法 应用背阔肌岛状皮瓣修复14例上臂软组织缺损。结果 1例皮瓣远端皮肤部分坏死，13例完全成活。随访4～6年，受区外形及功能恢复基本满意，供区愈合良好。结论 背阔肌皮瓣由胸背动脉供给血运，该岛状皮瓣具有血供丰富、血管解剖恒定和血管蒂长以及切取容易等优点，带蒂移植适宜修复上臂软组织缺损。
【中图分类号】 R687.2；R641
Repair of soft tissue defect of the arm with latissimus dorsi muscle island flaps
, 百拇医药
Zhang Gonglin,Ge Baofeng,Zhang Junhua,Jing Hao,Zeng Shuqiang
(Department of Spinal Surgery,Lanzhou General Hospital of CPLA, Lanzhou, Gansu 730050)
【Abstract】 Objective To observe the clinical results of repairing soft tissue defect of the arm by latissimus dorsi muscle island flaps. Methods 14 cases of soft tissue defect of the arm were repaired by the technique. Results The patients were followed up for 4～6 years. The apperance and function of recipient site achieved a satisfactory recovery, and donor site obtained good healing. The distal part skin in 1 case was found necrosis to some extents and 13 survived. Conclusion The flaps are nourised by the thoracodorsalis artery. The island flaps show the advantages of rich blood supply, constant vascular anatomy and long vascular pedicle as well as easy dissection of the flaps. The pedicled transplant flaps are suitable for the repair of soft tissue defect of the arm.
, http://www.100md.com
【Key words】 arm; latissimus dorsi muscle; surgical flaps; soft tissue injuries
因外伤或低度恶性肿瘤，行广泛切除后的上臂大面积软组织缺损，处理较为困难。1987年以来，作者应用同侧带蒂背阔肌岛状皮瓣修复14例，取得较满意的效果。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组14例，男8例，女6例。年龄14～48岁。上臂外伤性软组织缺损9例，肱骨慢性骨髓炎行病灶清除术后软组织缺损2例，肱三头肌广泛性海绵状血管瘤切除术后肌肉缺损1例，上臂外侧低度恶性肿瘤行广泛切除术后软组织缺损2例。一期手术修复8例，择期手术修复6例。修复软组织缺损创面11例，同时重建肌肉功能者3例。肌皮瓣切取面积最大38 cm×12 cm，最小18 cm×9 cm。
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1.2 手术方法 术前让患者手用力按髋部，就能清楚地显示出背阔肌的轮廓，可标出背阔肌的前缘。皮瓣切取范围，横向可从腋后线至后正中线，纵向可从腋窝下缘至髂嵴后部，几乎整块背阔肌连同其上的皮肤均可切取，皮瓣最大可切取40 cm×20 cm。
患者侧卧位，供区向上，将该侧上肢整个消毒包裹，便于术中活动肢体。先行受区清创，去除失活组织，依创面大小在同侧设计背阔肌皮瓣。先切开皮瓣外侧缘，在背阔肌肱骨止点下5 cm处，是胸背血管神经束进入肌皮瓣的位置，应注意保护。在背阔肌与前锯肌之间的筋膜面进行分离，常可见到进入背阔肌的神经血管束。然后再切开皮瓣的内侧缘和远端，可从下向上游离肌皮瓣，结扎来自肋间的血管吻合支，一边游离一边将创面间断缝合，以减少创面出血。将肌肉与皮缘做间断缝合固定，防止在游离过程中肌肉与皮肤分离，以免损伤经肌肉供给皮肤的营养血管。向上游离血管蒂时，应结扎至前锯肌和胸外侧血管的分支。为取得较长的血管蒂，结扎旋肩胛血管分支，将胸背动静脉游离至肩胛下或腋动静脉分支处。若需同时重建肌肉运动功能时，要注意保护胸背神经勿受损伤，否则，可将其切断。血管蒂长度游离适当后，再切开皮瓣上缘。采用切开法将皮瓣转移至受区，修复软组织缺损创面。将供区创面一次缝合，缝合张力大时，应行部分游离植皮。
, 百拇医药
2 结果
术后伤口一期愈合11例，二期愈合3例。本组肌皮瓣除1例远端皮肤部分坏死外，其余全部成活。随访4～6年，受区外形及功能恢复基本满意，供区愈合良好，同侧上肢推拉力有所减弱，但对一般生活及工作无明显影响。
3 典型病例
患者，男，42岁，发现左上臂包块2个月，经活检确诊为低度恶性纤维肉瘤，行根治性局部切除术。术中见病变局限于三角肌和部分肱二头肌，将三角肌和肱二头肌彻底切除，遗留上臂大面积软组织缺损创面(34 cm×9 cm)。按上述方法切取同侧带蒂背阔肌皮瓣35 cm×10 cm，保护好神经血管蒂，将背阔肌的肌止点切断，与肩峰缝合固定，并将背阔肌远端缝于肱骨外侧面，以重建三角肌功能，同时修复软组织缺损创面。供区创面经皮下充分游离后一次缝合，术后经过顺利，肌皮瓣全部成活，创面一期愈合。随访4年，受区外形满意，恢复了部分上臂外展功能，供区愈合良好，未见病变复发，但该侧上肢的推拉力有所减弱，对一般生活无明显影响。
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4 讨论
4.1 背阔肌岛状皮瓣切取的不足 背阔肌是躯体最大的三角形扁阔肌，全肌分为腱膜性起始部、肌腹和腱性终止三部分，起于下6个胸椎和全部腰椎棘突以及髂嵴外侧唇的后部，并有部分肌肉起源于最下3～4根肋骨外侧面和肩胛下角的内侧面，止于肱骨结节间沟。其主要功能是使臂内收、内旋和后伸，其次是当臂上举时，牵拉臂向下或向上牵引躯体。因而，切取后供区有一定程度的功能丧失，如该侧肩关节推拉力的减弱，对爬山和游泳等皆有一定的影响。
4.2 背阔肌皮瓣的优点〔1，2〕 其血管蒂长，口径粗，解剖位置恒定，变异少，切取相对容易，还有可供利用的运动神经，除修复受区软组织缺损外，可重建部分肌肉的运动功能〔3，4〕。由于其面积较大，作为带蒂转移，很适宜修复上臂较大面积的软组织缺损创面或肿瘤根治性切除后较大创面。由于血供丰富，本组用于充填慢性骨髓炎病灶清除后的死腔，也取得较满意的效果。这主要是血运丰富的肌肉组织，改善了局部的血循环，纠正了组织缺血缺氧的状态，促进了组织修复的结果。
, 百拇医药
4.3 注意事项 切取肌皮瓣时，皮瓣可比肌瓣稍宽2～3 cm，其成活不受影响，皮瓣远端一般不超过髂嵴后部，若超过时，应先行皮瓣延迟术，以免皮瓣远端发生坏死。根据我们的体会，为了便于供区创面一次直接缝合，皮瓣的宽度最好不要超过10 cm。否则，直接缝合多有困难，常需行部分游离植皮修复供区创面。一般供应背阔肌的胸背动脉，进入背阔肌后，分内侧支和外侧支向肌肉远端走行，外侧支距背阔肌外侧缘2 cm。因而，在切取部分背阔肌时，应将背阔肌外侧缘包括在皮瓣内，以免外侧支损伤。另外，转移肌皮瓣时，注意勿使其蒂部有锐性成角和张力，还应防止皮瓣与肌肉分离，以免损伤供给皮瓣的血管分支。本组有1例发生皮瓣远端部分皮肤坏死，可能与此有关。
背阔肌皮瓣肌腹较厚，因而较为臃肿，对于需重建肌肉功能者，应保护好肌瓣的胸背神经。对于仅用于修复软组织缺损创面时，我们主张将该神经切断，一是避免术后患者活动时，因肌肉收缩造成肌肉从受区创面撕脱，二是肌肉失神经支配后，逐渐萎缩，皮瓣则不显臃肿。本组病例修复后的外形满意，未做过皮瓣修薄术。
, 百拇医药
作者简介:张功林，男，45岁，主任医师，兼职教授，硕士生导师。研究方向：软组织缺损修复，脊髓损伤
葛宝丰，男，79岁，主任医师，兼职教授，骨科研究所所长。研究方向：四肢骨折内固定
参考文献
1 Blanc P, Girard C, Vedrinne C, et al. Latissimus dorsi cardiomyoplasty: Perioperative management and postoperative evalution. Chest,1993;103(1): 214～220
2 Titley OG, Spyrou GE, Fatah MFT. Seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br J Plast Surg, 1997;50(2):106～108
, 百拇医药
3 Ninkovic M, Kronberger P, Harpf C, et al. Free Innervated latissimus dorsi muscle flap for reconstruction of full-thickness abdominal wall defects. Plast Reconstr Surg, 1998; 101(4): 971～978
4 Ninkovic M, Stenzl A, Hess M, et al. Function urinary bladder wall substitute using free innervated latissimus dorssi muscle flap. Plast Reconstr Surg, 1998; 100(2): 402～411
1998-11-25收稿，1999-02-09修回, 百拇医药