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编号:10286495
臂部超薄皮瓣修复手指脱套伤7例体会
http://www.100md.com 《医学临床研究》 1999年第6期
     作者:何爱咏 傅荫宇

    单位:湖南医科大学附属第二医院(长沙 410011)

    关键词:指损伤;外科皮瓣;外科,整形

    湖南医学990639 手指皮肤撕脱或脱套伤后的修复较困难,修复方法有多种[1~3]。作者等自1994年6月至1995年10月采用臂部超薄皮瓣修复手指脱套伤7例,效果良好,现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组7例,男4例,女3例;年龄17~45岁;其中右拇指2例,食指4例(左右各2),左中指1例;合并有指骨骨折3例。撕脱范围均为远段1.5~2个指节皮肤。采用上臂内侧皮瓣4例,前臂内侧皮瓣3例。

    1.2 皮瓣形成方法 以非受伤肢体臂部纵轴为皮瓣蒂,皮瓣掀起方向依手术习惯或便利性向内或向外,皮瓣游离缘设计成锯齿形,长度依需要确定,近端形成三角形以利指尖成形。皮瓣全层掀起后修剪保留极少量脂肪以保证真皮下血管网不受破坏。伤指彻底清创,有骨折者以克氏针或钢丝内固定后用皮瓣包裹伤指,供皮瓣区直接缝合于距蒂约0.5 cm处之肌筋膜上,千万不可缝在蒂部皮肤,以免影响皮瓣血运。术后双手交叉妥善固定以防皮瓣撕脱,3周断蒂,修整指尖及皮瓣对合缘。
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    1.3 观察指标 术后随访3~6个月,按照国际手外科联合会1983年推荐的中野与玉井的手指再植功能评价标准,对皮瓣修复术后伤指的功能状况作如下等级评定。①外观:优即无瘢痕、无畸形、无萎缩,色泽正常;良即少许瘢痕或指轻度畸形或轻度萎缩、色泽轻微变化;可即瘢痕明显或指明显畸形,萎缩明显、色泽变化明显;差即瘢痕为增生性并有皮下浸润,指成角或旋转畸形、指枯萎,色泽为黑色或花斑状。②血运:优即皮瓣血运完全正常;良即有花斑状或表皮脱落坏死;可即皮瓣边缘或尖端部分坏死;差即皮瓣坏死超过1/3总面积,需再次植皮修复创面者。③病人满意度:优即非常满意;良即满意;可即不满意;差即切除比保留好。④感觉:优即感觉接近正常、质地柔软,皮肤弹性好;良即感觉迟钝、质地稍硬、皮肤弹性稍差;可即感觉基本无,质地硬,皮肤弹性差;差即无任何感觉,指形如干柴梗。

    2 结果

    上述评定指标优12分、良8分、可4分,差0分;总分40~48为优、28~40为良、16~28为可,<16分为差。7例病人按上述指标评定为外观优5良2;血运优6良1;病人满意度优1良5可1;感觉优2良4可1。4项指标综合评定为优4良2可1。
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    3 讨论

    臂部皮瓣在形成保留真皮下血管网超薄皮瓣后,实际上仍有真皮内与真皮下双层血管网络,血运丰富[4],因此去除过厚脂肪而充分发挥了真皮下血管网的作用,按常规皮瓣更易成活,故临床上应用日趋增多[2,3,5,6]。因手指皮肤薄而皮下组织少,撕脱后修复常较困难,虽方法多但效果不好。前臂或上臂内侧皮肤接近手指皮肤解剖结构,位置隐蔽,修复后手指质地、外观良好,更易于恢复指功能。拇或食指周径一般为5.5~7.5 cm,而上臂或前臂内侧供皮在7 cm以内时可直接缝合,但二指以上时则无法适用[3]。本组7例病人供区均直接缝合。

    手指皮肤脱套后,指甲亦随之缺失。指尖的修复既要外形美、又要功能好。本组在处理指尖时,把覆盖指尖段的皮瓣稍长于实际需要并在末端形成三角形,既有利于供区的直接缝合,又有利于日后指尖修复;断蒂时,指尖腹侧皮肤略长于背侧并形成椭圆形,使皮肤全部缝合于指尖背侧,避免日后瘢痕影响指功能。
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    随意超薄皮瓣的长宽比及血供重建等已有许多研究[7,8]。一般认为长宽之比如超过2.5∶1则会发生坏死。笔者认为:①皮瓣蒂宜以臂部纵轴方向为佳,这样绝大多数情况下不会超出2.5∶1,可防止皮瓣坏死,且长度可充分满足指修复的需要。本组7例无1例血运障碍。②皮瓣游离缘的处理很重要,应在形成皮瓣时有意形成锯齿状,以防日后瘢痕挛缩而影响指功能及外形。在包裹伤指时,皮瓣游离缘置于指尺侧较好,因桡侧外形及功能较尺侧重要,尤其是拇指与食指。③皮瓣包裹手指时,伤指残端皮肤与皮瓣的缝合应紧密,指尖部应缝紧密,但皮瓣游离缘与蒂部缝合时只能在距蒂部0.5 cm左右的筋膜上缝合,绝对不可缝于蒂部,以防产生血供障碍而导致手术失败。

    参考文献

    1 王成琪,陈中伟,朱盛修主编.实用显微外科学.北京:人民军医出版社,1992.188~189

    2 张科学,周广华.带蒂超薄随意皮瓣在手外伤的应用.修复重建外科杂志,1991,5:146
, 百拇医药
    3 芮永军,李向荣,张金荣,等.上臂外侧皮瓣的临床应用.中国修复重建外科杂志,1994,8:52

    4 王光超主编.皮肤病学.第2版,北京:人民卫生出版社,1984.9

    5 司徒朴,陈 杰,陈金火,等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报,1986,6(1):60~61

    6 Tsukada S.Transfer of free skin grafts with a preserved subctaneous vascular network.Ann Plast Surg,1980,4:500

    7 袁相斌,陈卫平,杨 勇,等.随意超薄皮瓣的超薄层次及长度比例的实验研究.中国修复重建外科杂志,1994,8:71

    8 梁 智,周晓天,俞宝木 梁,等.真皮下血管网超薄皮瓣血运重建的实验研究(一),(二),(三).中国修复重建外科杂志,1994,8:76,178,242

    (19980713 收稿), http://www.100md.com