超声引导腹腔神经节阻滞治疗胰腺癌疼痛
作者：汪涛 田伏洲 蔡忠红 王长俊 王雪梅
单位：610083 成都军区总医院全军普外中心B超室
关键词：超声检查,介入性;神经节阻滞药;胰腺肿瘤;止痛
中华超声影像学杂志000607
【摘要】 目的 探讨超声介入腹腔神经节阻滞对胰腺癌患者的止痛作用。方法 超声引导细针穿刺于腹腔动脉干旁注入1%普鲁卡因或乙醇行腹腔神经节阻滞；采用视觉模拟评分法(VAS)对治疗前后的疼痛强度进行动态随访。结果 穿刺成功率96%，无严重并发症。单纯普鲁卡因阻滞疼痛缓解时间只能维持 5 d；无水乙醇(25 ml)阻滞在术后 3 d VAS评分与术前有非常显著性差异(P<0.01),并能维持较长时间。结论 超声能为腹腔神经节阻滞提供准确定位,使治疗成功率高并有良好的可接受性；大剂量普鲁卡因腹腔神经节阻滞能明显缓解胰腺癌疼痛，无水乙醇阻滞能获得长期止痛效果。
, 百拇医药
Treatment of celiac ganglion block guided by ultrasound on pain with pancreatic carcinoma
WANG Tao, TIAN Fuzhou, CAI Zhonghong, et al.
(Department of General Surgery, Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of celiac ganglion block guided by ultrasound on pain relief in patients with pancreatic carcinoma.Methods Ganglion around the celiac artery was aimed by a fine needle under the guidance of ultrasound,1% procaine or alcohol was injected after puncture succeeded.The pain tensions were followed up under visual analogue scale rule dynamically. Results Successful rate of puncture was 96%, without serious complications.The patients treated with procaine had a obvious pain relief lasted for 5 days.The patients treated with alcohol had no satisfactory pain relief during the first two days, whereas they obtained a obvious pain relief from the 3rd day (P<0.01)and a long term maintenance.Conclusions Ultrasound can provide a precise allocation of celiac ganglion.Invasive ultrasonography has a high successful rate and better acceptability.Block with higher dose of procaine can obviously relieve pain of pancreatic carcinoma,block with alcohol is proved to have a long term pain relief.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography,intervention;Ganglionic blockers;Pancreatic neoplasms;Analgesia
疼痛是胰腺癌中晚期患者最突出的临床症状，严重影响患者的生存质量。当前，疼痛治疗已成为晚期癌症患者的重点医护内容。根据胰腺神经传导的解剖特点，我们设计了超声介入腹腔神经节阻滞的方法用于胰腺癌的疼痛治疗，现报告如下。
资 料 和 方 法
一、临床资料
胰腺癌患者25例，其中男性22例，女性3例，年龄43～67岁,平均 51.7 岁，体重 51～67 kg。17例经手术及病理证实，其余8例为B超、CT或MRI并结合病史诊断，其中3例碳水化合物19-9阳性。肿瘤部位：胰头7例，胰体尾15例，全胰弥漫性3例。远处转移情况：11例患者未发现远处转移，另14例有1个或多个部位转移，常见转移部位为肝、肺、脊柱、腹壁、脑，其中2例患者分别发生4处和5处转移。
, 百拇医药
胰腺癌患者的疼痛性质见表1。
表1 胰腺癌疼痛性质及病例分布 疼痛性质
单纯腹痛
单纯腰背痛
腹、腰背痛
合计
持续痛
3
1
17
21
发作痛
2
, 百拇医药
1
1
4
合计
5
2
18
25
二、方法
患者术前禁食 8～12 h，普鲁卡因皮试，掌握视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)填写方法，接受体位、呼吸的配合训练，过分紧张者术前 30 min可给予安定 10 mg肌注。应用Aloka SSD 680EX腹部彩色超声仪,3.5 MHz凸阵探头，Aloka mp 2411B穿刺架，22～20G穿刺针。患者平卧，先行腹部平扫确定进针点及穿刺路径。腹部及探头常规消毒，进针点皮肤局麻后穿刺，B超引导下抵达靶目标腹腔动脉干根部腹膜后旁，以穿刺针有明显搏动感而回抽无血为标志。匀速推注1%普鲁卡因 50 ml或无水乙醇 25 ml。此时见穿刺间隙膨胀，有强回声充填示注药成功，患者留观 10～15 min，当天禁食观察。
, 百拇医药
三、疗效评定
采用VAS对受试者治疗前后的疼痛强度变化进行随访。疼痛强度分值源于患者自行填写的随访单。
四、统计学处理
所得各时相点疼痛强度数据以
±s表示，用t检验判定差异的显著性，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。结 果
一、穿刺成功率及并发症
成功率96%，1例因合并门脉高压，在穿刺路径有大量曲张血管，加之患者对穿刺体位耐受性差，虽反复努力，仍无法安全抵达靶标，故放弃穿刺。本组无出血、胆漏、穿孔、感染等严重并发症。6例患者术后出现消化道反应，2例表现为恶心呕吐，4例腹泻，按程度轻重给予苯乙哌啶、易蒙停在 2～3 d内缓解。
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二、止痛疗效
在研究初期，为减少并发症，了解超声定位准确性及评定本法的阻滞效果，我们对10例早期受试对象进行了单纯普鲁卡因阻滞，结果见表2。
所有患者在治疗后即刻疼痛均有不同程度减轻，术后 1～5 d疼痛与术前比较有显著性差异，此间8例患者完全停用止痛药物，2例用药量较术前减少。术后 6 d，多数患者疼痛开始明显加重，其强度随时间呈上升趋势，多在第 7～10 d恢复术前水平。
无水乙醇阻滞共24例(包括首次用普鲁卡因阻滞的10例)，结果见表3。
表2 10例行单纯鲁普卡因阻滞患者VAS变化 记录时间
疼痛分值(±s)
, 百拇医药
治 疗 前
8.48±0.69
治 疗 后 1 d
2.98±0.31**
治 疗 后 2 d
2.33±0.27**
治 疗 后 3 d
1.35±0.08**
治 疗 后 4 d
2.56±0.24**
治 疗 后 5 d
, 百拇医药
3.75±0.40**
治 疗 后 6 d
5.73±0.56
治 疗 后 7 d
6.85±0.70
注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01;VAS-视觉模拟评分法表3 24例行无水乙醇阻滞患者VAS强度变化 记录时间
疼痛分值(±s)
治 疗 前
8.36±0.82
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治 疗 后 1 d
6.82±0.73
治 疗 后 2 d
3.44±0.34*
治 疗 后 3 d
1.86±0.18**
治 疗 后 4 d
1.52±0.12**
治 疗 后 5 d
1.48±0.12**
, 百拇医药 治 疗 后 6 d
1.51±0.10**
治 疗 后 7 d
1.32±0.08**
注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01 8例患者在穿刺注药过程中出现较剧烈疼痛，其中7例术后第 1 d VAS高于治疗前，但均在第 2 d后明显下降，在第 3～5 d降至最低并趋恒定；余16例在治疗后疼痛即有明显下降，多数在第 3 d达谷底并恒定下来。24例中，仅3例间断服用止痛药，用量较术前有所减少，余21例在随访过程中基本停用止痛药物，最长随访时间为 102 d，止痛效果良好。
讨 论
一、超声介入用于胰腺癌疼痛治疗的机制
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胰腺癌的疼痛来自对胰腺感觉神经纤维的刺激，主要由内脏交感神经传导[1-3]。胰腺的内脏神经尽管分布复杂，但都经腹腔神经丛在腹腔神经节换元后，向脊髓相应节段投射，上达中枢，产生疼痛反应。临床实践中，手术切除腹腔神经节能显著抑制顽固性的胰源性疼痛[1],因此，对该神经节的阻滞在理论上应可缓解胰腺癌所致疼痛。腹腔神经节小而位置深在，难以直接定位,但其位于腹腔动脉干根部两侧，且解剖位置恒定,腹部超声能清晰显示腹腔动脉干及相邻结构，故可指导神经节的准确定位。
二、超声介入与X线、CT介入的比较
X线及CT引导的胰腺癌疼痛治疗国内外均有文献报道[4,5]，其方法是在X线或CT的监视下采用背部入路对左右腹腔神经丛进行阻滞。超声介入采用经腹前入路，在多数患者可经皮、肝、小网膜直达靶标，部分经胃、胰腺肿块达靶标。因B超具有实时、多切面、立体定位的特点，故可确保安全、准确。腹前入路同时也避免了X线及CT引导的后入路中常需左右两侧穿刺分别阻滞的作法，简化了操作程序，减轻了患者的痛苦，也降低了治疗的危险性。本组接受穿刺治疗共25例，仅1例穿刺失败，穿刺成功率96%。全组患者均无出血、胆漏、空腔脏器穿孔、腹腔内感染等严重并发症，仅部分患者术后有轻微胃肠道反应，显示本法有良好的可接受性。
, 百拇医药
三、对普鲁卡因阻滞效应的分析
本研究早期采用普鲁卡因腹腔神经节阻滞，不但达到理想镇痛效果，也获得较长止痛时间，分析可能有以下原因：内脏痛觉神经纤维(C纤维)与躯体痛觉神经(AS纤维)对普鲁卡因的阻滞效应存在时间上的差异；一次性投药量较大，可能产生容积和后放效应；抑制了神经节功能，使其疼痛递质的合成和释放产生障碍；腹腔动脉有胰血管分支，根部阻滞引起动脉扩张，改善胰微循环，加速疼痛介质的清除。
四、关于乙醇的神经阻滞
在早期研究的基础上，采用了乙醇阻滞治疗,目的是利用乙醇的凝固和神经纤维脱髓鞘作用达到破坏神经节及纤维中断痛觉通路，进而实现长期止痛。结果显示，本法长期止痛效果满意，术后第 3～4 d痛值降至最低并恒定，其VAS评分与术前有非常显著性差异(P<0.01)。且多数患者(21/24)不需再服用药物止痛，而另外3例虽需继续服用止痛药物但用量亦较术前减少。在实际操作中，常在超声显示针尖达靶标附近后，先注入一定量普鲁卡因，若腹膜后穿刺间隙膨胀，证实针尖到位准确，再注入乙醇，以免乙醇注入腹腔内引起严重并发症。部分患者(8/24)穿刺后发生一过性疼痛可能与注射过快、阻滞部位压力太大而导致乙醇外溢，刺激壁层腹膜发生无菌性炎症有关，多可在 1～2 d后自行缓解，不会对止痛效果产生更大影响。
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本研究结果表明：实时超声能为腹腔神经节阻滞提供准确定位；超声介入成功率高并有良好的可接受性；大剂量普鲁卡因腹腔动脉干旁阻滞，能明显缓解胰腺癌疼痛；乙醇阻滞能获得长期的止痛效果。
参 考 文 献
1，Howard JM，Jordan JL，Reber HA.Surgical diseases of the pancreas.Philadelphia:Lea & Febiger，1987.455-458.
2，Kelsen DP，Portenoy R，Thaler H，et al.Pain as a predictor of outcome in patients with operable pancreatic carcinoma.Surgery，1997，122:53-59.
3，Mc cleane GJ.Intravenous phentolamine mesylate alleviates the pain of pancreatic carcinoma.Pain,1997,73：263-264.
4，Micheel JL,Peter RM,Eric V,et al. CT-guided celiac ganglion block with alcohol. AJR，1993，167:161-163.
5，赵长杰，黄一鸣，陈雄斌.上腹部癌性疼痛的治疗.上海医学，1990,13：292-293.
(收稿日期:1999-09-27), 百拇医药
单位：610083 成都军区总医院全军普外中心B超室
关键词：超声检查,介入性;神经节阻滞药;胰腺肿瘤;止痛
中华超声影像学杂志000607
【摘要】 目的 探讨超声介入腹腔神经节阻滞对胰腺癌患者的止痛作用。方法 超声引导细针穿刺于腹腔动脉干旁注入1%普鲁卡因或乙醇行腹腔神经节阻滞；采用视觉模拟评分法(VAS)对治疗前后的疼痛强度进行动态随访。结果 穿刺成功率96%，无严重并发症。单纯普鲁卡因阻滞疼痛缓解时间只能维持 5 d；无水乙醇(25 ml)阻滞在术后 3 d VAS评分与术前有非常显著性差异(P<0.01),并能维持较长时间。结论 超声能为腹腔神经节阻滞提供准确定位,使治疗成功率高并有良好的可接受性；大剂量普鲁卡因腹腔神经节阻滞能明显缓解胰腺癌疼痛，无水乙醇阻滞能获得长期止痛效果。
, 百拇医药
Treatment of celiac ganglion block guided by ultrasound on pain with pancreatic carcinoma
WANG Tao, TIAN Fuzhou, CAI Zhonghong, et al.
(Department of General Surgery, Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the effect of celiac ganglion block guided by ultrasound on pain relief in patients with pancreatic carcinoma.Methods Ganglion around the celiac artery was aimed by a fine needle under the guidance of ultrasound,1% procaine or alcohol was injected after puncture succeeded.The pain tensions were followed up under visual analogue scale rule dynamically. Results Successful rate of puncture was 96%, without serious complications.The patients treated with procaine had a obvious pain relief lasted for 5 days.The patients treated with alcohol had no satisfactory pain relief during the first two days, whereas they obtained a obvious pain relief from the 3rd day (P<0.01)and a long term maintenance.Conclusions Ultrasound can provide a precise allocation of celiac ganglion.Invasive ultrasonography has a high successful rate and better acceptability.Block with higher dose of procaine can obviously relieve pain of pancreatic carcinoma,block with alcohol is proved to have a long term pain relief.
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【Key words】 Ultrasonography,intervention;Ganglionic blockers;Pancreatic neoplasms;Analgesia
疼痛是胰腺癌中晚期患者最突出的临床症状，严重影响患者的生存质量。当前，疼痛治疗已成为晚期癌症患者的重点医护内容。根据胰腺神经传导的解剖特点，我们设计了超声介入腹腔神经节阻滞的方法用于胰腺癌的疼痛治疗，现报告如下。
资 料 和 方 法
一、临床资料
胰腺癌患者25例，其中男性22例，女性3例，年龄43～67岁,平均 51.7 岁，体重 51～67 kg。17例经手术及病理证实，其余8例为B超、CT或MRI并结合病史诊断，其中3例碳水化合物19-9阳性。肿瘤部位：胰头7例，胰体尾15例，全胰弥漫性3例。远处转移情况：11例患者未发现远处转移，另14例有1个或多个部位转移，常见转移部位为肝、肺、脊柱、腹壁、脑，其中2例患者分别发生4处和5处转移。
, 百拇医药
胰腺癌患者的疼痛性质见表1。
表1 胰腺癌疼痛性质及病例分布 疼痛性质
单纯腹痛
单纯腰背痛
腹、腰背痛
合计
持续痛
3
1
17
21
发作痛
2
, 百拇医药
1
1
4
合计
5
2
18
25
二、方法
患者术前禁食 8～12 h，普鲁卡因皮试，掌握视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)填写方法，接受体位、呼吸的配合训练，过分紧张者术前 30 min可给予安定 10 mg肌注。应用Aloka SSD 680EX腹部彩色超声仪,3.5 MHz凸阵探头，Aloka mp 2411B穿刺架，22～20G穿刺针。患者平卧，先行腹部平扫确定进针点及穿刺路径。腹部及探头常规消毒，进针点皮肤局麻后穿刺，B超引导下抵达靶目标腹腔动脉干根部腹膜后旁，以穿刺针有明显搏动感而回抽无血为标志。匀速推注1%普鲁卡因 50 ml或无水乙醇 25 ml。此时见穿刺间隙膨胀，有强回声充填示注药成功，患者留观 10～15 min，当天禁食观察。
, 百拇医药
三、疗效评定
采用VAS对受试者治疗前后的疼痛强度变化进行随访。疼痛强度分值源于患者自行填写的随访单。
四、统计学处理
所得各时相点疼痛强度数据以
±s表示，用t检验判定差异的显著性，P<0.05为差异有显著性，P<0.01为差异有非常显著性。结 果一、穿刺成功率及并发症
成功率96%，1例因合并门脉高压，在穿刺路径有大量曲张血管，加之患者对穿刺体位耐受性差，虽反复努力，仍无法安全抵达靶标，故放弃穿刺。本组无出血、胆漏、穿孔、感染等严重并发症。6例患者术后出现消化道反应，2例表现为恶心呕吐，4例腹泻，按程度轻重给予苯乙哌啶、易蒙停在 2～3 d内缓解。
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二、止痛疗效
在研究初期，为减少并发症，了解超声定位准确性及评定本法的阻滞效果，我们对10例早期受试对象进行了单纯普鲁卡因阻滞，结果见表2。
所有患者在治疗后即刻疼痛均有不同程度减轻，术后 1～5 d疼痛与术前比较有显著性差异，此间8例患者完全停用止痛药物，2例用药量较术前减少。术后 6 d，多数患者疼痛开始明显加重，其强度随时间呈上升趋势，多在第 7～10 d恢复术前水平。
无水乙醇阻滞共24例(包括首次用普鲁卡因阻滞的10例)，结果见表3。
表2 10例行单纯鲁普卡因阻滞患者VAS变化 记录时间
疼痛分值(
±s), 百拇医药
治 疗 前
8.48±0.69
治 疗 后 1 d
2.98±0.31**
治 疗 后 2 d
2.33±0.27**
治 疗 后 3 d
1.35±0.08**
治 疗 后 4 d
2.56±0.24**
治 疗 后 5 d
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3.75±0.40**
治 疗 后 6 d
5.73±0.56
治 疗 后 7 d
6.85±0.70
注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01;VAS-视觉模拟评分法表3 24例行无水乙醇阻滞患者VAS强度变化 记录时间
疼痛分值(
±s)治 疗 前
8.36±0.82
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治 疗 后 1 d
6.82±0.73
治 疗 后 2 d
3.44±0.34*
治 疗 后 3 d
1.86±0.18**
治 疗 后 4 d
1.52±0.12**
治 疗 后 5 d
1.48±0.12**
, 百拇医药 治 疗 后 6 d
1.51±0.10**
治 疗 后 7 d
1.32±0.08**
注：与治疗前比较，*P<0.05,**P<0.01 8例患者在穿刺注药过程中出现较剧烈疼痛，其中7例术后第 1 d VAS高于治疗前，但均在第 2 d后明显下降，在第 3～5 d降至最低并趋恒定；余16例在治疗后疼痛即有明显下降，多数在第 3 d达谷底并恒定下来。24例中，仅3例间断服用止痛药，用量较术前有所减少，余21例在随访过程中基本停用止痛药物，最长随访时间为 102 d，止痛效果良好。
讨 论
一、超声介入用于胰腺癌疼痛治疗的机制
, http://www.100md.com
胰腺癌的疼痛来自对胰腺感觉神经纤维的刺激，主要由内脏交感神经传导[1-3]。胰腺的内脏神经尽管分布复杂，但都经腹腔神经丛在腹腔神经节换元后，向脊髓相应节段投射，上达中枢，产生疼痛反应。临床实践中，手术切除腹腔神经节能显著抑制顽固性的胰源性疼痛[1],因此，对该神经节的阻滞在理论上应可缓解胰腺癌所致疼痛。腹腔神经节小而位置深在，难以直接定位,但其位于腹腔动脉干根部两侧，且解剖位置恒定,腹部超声能清晰显示腹腔动脉干及相邻结构，故可指导神经节的准确定位。
二、超声介入与X线、CT介入的比较
X线及CT引导的胰腺癌疼痛治疗国内外均有文献报道[4,5]，其方法是在X线或CT的监视下采用背部入路对左右腹腔神经丛进行阻滞。超声介入采用经腹前入路，在多数患者可经皮、肝、小网膜直达靶标，部分经胃、胰腺肿块达靶标。因B超具有实时、多切面、立体定位的特点，故可确保安全、准确。腹前入路同时也避免了X线及CT引导的后入路中常需左右两侧穿刺分别阻滞的作法，简化了操作程序，减轻了患者的痛苦，也降低了治疗的危险性。本组接受穿刺治疗共25例，仅1例穿刺失败，穿刺成功率96%。全组患者均无出血、胆漏、空腔脏器穿孔、腹腔内感染等严重并发症，仅部分患者术后有轻微胃肠道反应，显示本法有良好的可接受性。
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三、对普鲁卡因阻滞效应的分析
本研究早期采用普鲁卡因腹腔神经节阻滞，不但达到理想镇痛效果，也获得较长止痛时间，分析可能有以下原因：内脏痛觉神经纤维(C纤维)与躯体痛觉神经(AS纤维)对普鲁卡因的阻滞效应存在时间上的差异；一次性投药量较大，可能产生容积和后放效应；抑制了神经节功能，使其疼痛递质的合成和释放产生障碍；腹腔动脉有胰血管分支，根部阻滞引起动脉扩张，改善胰微循环，加速疼痛介质的清除。
四、关于乙醇的神经阻滞
在早期研究的基础上，采用了乙醇阻滞治疗,目的是利用乙醇的凝固和神经纤维脱髓鞘作用达到破坏神经节及纤维中断痛觉通路，进而实现长期止痛。结果显示，本法长期止痛效果满意，术后第 3～4 d痛值降至最低并恒定，其VAS评分与术前有非常显著性差异(P<0.01)。且多数患者(21/24)不需再服用药物止痛，而另外3例虽需继续服用止痛药物但用量亦较术前减少。在实际操作中，常在超声显示针尖达靶标附近后，先注入一定量普鲁卡因，若腹膜后穿刺间隙膨胀，证实针尖到位准确，再注入乙醇，以免乙醇注入腹腔内引起严重并发症。部分患者(8/24)穿刺后发生一过性疼痛可能与注射过快、阻滞部位压力太大而导致乙醇外溢，刺激壁层腹膜发生无菌性炎症有关，多可在 1～2 d后自行缓解，不会对止痛效果产生更大影响。
, http://www.100md.com
本研究结果表明：实时超声能为腹腔神经节阻滞提供准确定位；超声介入成功率高并有良好的可接受性；大剂量普鲁卡因腹腔动脉干旁阻滞，能明显缓解胰腺癌疼痛；乙醇阻滞能获得长期的止痛效果。
参 考 文 献
1，Howard JM，Jordan JL，Reber HA.Surgical diseases of the pancreas.Philadelphia:Lea & Febiger，1987.455-458.
2，Kelsen DP，Portenoy R，Thaler H，et al.Pain as a predictor of outcome in patients with operable pancreatic carcinoma.Surgery，1997，122:53-59.
3，Mc cleane GJ.Intravenous phentolamine mesylate alleviates the pain of pancreatic carcinoma.Pain,1997,73：263-264.
4，Micheel JL,Peter RM,Eric V,et al. CT-guided celiac ganglion block with alcohol. AJR，1993，167:161-163.
5，赵长杰，黄一鸣，陈雄斌.上腹部癌性疼痛的治疗.上海医学，1990,13：292-293.
(收稿日期:1999-09-27), 百拇医药