512例经皮球囊二尖瓣成形术适应证探讨
作者：张领 石振纲 计宝湘 姬会霞
单位：467002 河南省平顶山市第二人民医院
关键词：
中华内科杂志980624 经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)是近年来心脏病治疗学上的重大进展。我院自1988年10月至1997年2月行PBMV 512例。对PBMV适应证的掌握积累了一定经验。
一、对象与方法
1.病例选择：风湿性心脏病二尖瓣狭窄(MS)患者512例，其中男197例，女315例，平均年龄35.8±9.1(16～63)岁；平均病史15.6±9.3(4～31)年。窦性心律330例，房颤182例。84例合并轻度二尖瓣关闭不全，13例合并轻度主动脉主动脉瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄。8例左房内有机化血栓。2例有脑动脉栓塞史。4例为妊娠4～6个月的孕妇。3例有风湿活动指标。根据NYHA心功能分级：Ⅱ级205例(40.0%)，Ⅲ级281例(54.9%)，Ⅳ级26例(5.1%)。
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表1 经皮球囊二尖瓣成形术后近期效果(
)
左房平均压(kPa)
左房内径(mm)
二尖瓣口面积(cm2)
跨瓣压差(kPa)
肺动脉收缩压(kPa)
术前
3.18±0.94
46.00±8.00
1.14±0.20
, 百拇医药
2.28±0.61
3.52±1.61
术后
1.26±0.55
38.00±7.00
2.11±0.20
0.93±0.54
2.33±1.35
P值
<0.001
<0.01
<0.001
, 百拇医药
<0.001
<0.001
注：1 kPa=7.5 mmHg 表2 经皮球囊二尖瓣成形术随访结果()
二尖瓣口面积(cm2)
左房内径(mm)
跨瓣压差(kPa)
术前
1.12±0.21
46.00±8.00
2.18±0.65
, 百拇医药
术后近期随访
2.08±0.26
38.00±5.00
0.96±0.33
术后远期随访
1.97±0.23
38.00±6.00
1.13±0.46
与术前比较P值
<0.001
<0.01
<0.001
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注：1 kPa=7.5 mmHg
2.器械和方法：早期应用进口聚乙烯梭形气囊导管，采用次序性单、双气囊成形法96例；后应用Inoue球囊导管，采用改良Inoue法416例。
3.随访：共52例，其中男19例，女23例，平均年龄34.2±10.2(20～52)岁。随访36±18(12～63)个月。随访内容包括症状、体征及超声心动图检查。
二、结果
1.近期疗效：512例中496例成功，成功率96.9%。PBMV术前、后左房平均压、左房内径、二尖瓣口面积、跨瓣压差及肺动脉收缩压对照差别均有高度显著性，见表1。
2.随访结果：见表2。远期随访可见二尖瓣口面积仍明显大于术前，左房内径明显小于术前，而均与近期随访结果相近似。35例(67.2%)患者心功能长期稳定于NYHA分级Ⅰ级，15例(28.8%)Ⅱ级，1例(2%)Ⅲ级。
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讨论 PBMV适应证以往认为：50岁以下单纯MS、窦性心律、左房无血栓、无体循环栓塞史，瓣膜及瓣下结构无钙化，无风湿活动，心功能Ⅱ～Ⅲ级。但我们体会如下：
1.MS合并轻度二尖瓣、主动脉关闭不全，主动脉瓣狭窄：本组97例患者PBMV后心功能改善。其原因可能是轻度的二尖瓣、主动脉关闭不全和动脉瓣狭窄使左心室已能较好地适应慢性舒张期超负荷，因而术后左室舒张末径并未进一步增大，肺淤血减轻。我们选择此类病人的标准是：(1)超声心动图示：左房内径>40 mm，左室内径<55 mm，(2)心功能Ⅱ～Ⅲ级。
2.MS合并心功能Ⅳ级：此类患者经充分术前准备均可耐受PBMV，并取得明显效果。但术中要尽量简化操作步骤，缩短时间。
3.MS合并房颤、左房血栓或体循环栓塞史：此类病人经0.5～3个月的抗凝治疗后施行PBMV，未发生动脉栓塞。这是因为左房内新鲜附壁血栓才是发生动脉栓塞的决定性因素。新鲜血栓形成后一般经2～15天可以机化。机化血栓和心房壁粘着牢固，不易脱落。故此类患者经充分抗凝治疗后，施行PBMV是安全的。
, 百拇医药
4.MS合并瓣膜及瓣下结构钙化：此类患者超声二尖瓣形态学积分越高，术后出现较明显的二尖瓣关闭不全的机率越大。故对二尖瓣钙化严重或瓣体钙化不均者，在行PBMV时，应选择较小球囊直径，多次逐步递增扩张为宜。
5.MS合并风湿活动：PBMV后随访2例，抗风湿治疗后心衰均控制，未出现再狭窄。故此类患者可先行PBMV，然后再抗风湿，此时患者心功能及体质改善，风湿活动容易得到控制。即使术后3～5年出现再狭窄，可再行PBMV。
6.MS合并妊娠：妊娠往往使MS患者心衰加重，过去多采取终止妊娠或外科闭式分离术治疗。本组4例孕妇术后继续妊娠并顺利分娩，胎儿发育正常，说明PBMV对母婴均很安全。且有文献报告：PBMV时X线对中晚期妊娠胎儿无明显影响[1]。因此，MS合并中晚期妊娠患者出现心衰时，PBMV可作为首选治疗方案。
7.年龄对PBMV的影响：高龄的MS患者，可能会因瓣膜退行性变而加重二尖瓣钙化程度，从而影响PBMV疗效。但年龄、病史与二尖瓣病变程度无必然的相关性，PBMV疗效主要取决于二尖瓣的病变程度。
总之，我们认为只有下列情况才是PBMV的禁忌证：(1)中、重度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄；(2)左房内有新鲜附壁血栓。其余情况下适应证均可酌情扩大。
参考文献
1 陈君柱，朱建华，徐秋萍，等.经皮二尖瓣球囊成形术在妊娠期妇女中应用.中国循环杂志，1994，9：291-293.
(收稿：1997-10-20 修回：1998-01-04), http://www.100md.com
单位：467002 河南省平顶山市第二人民医院
关键词：
中华内科杂志980624 经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)是近年来心脏病治疗学上的重大进展。我院自1988年10月至1997年2月行PBMV 512例。对PBMV适应证的掌握积累了一定经验。
一、对象与方法
1.病例选择：风湿性心脏病二尖瓣狭窄(MS)患者512例，其中男197例，女315例，平均年龄35.8±9.1(16～63)岁；平均病史15.6±9.3(4～31)年。窦性心律330例，房颤182例。84例合并轻度二尖瓣关闭不全，13例合并轻度主动脉主动脉瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄。8例左房内有机化血栓。2例有脑动脉栓塞史。4例为妊娠4～6个月的孕妇。3例有风湿活动指标。根据NYHA心功能分级：Ⅱ级205例(40.0%)，Ⅲ级281例(54.9%)，Ⅳ级26例(5.1%)。
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表1 经皮球囊二尖瓣成形术后近期效果(
)左房平均压(kPa)
左房内径(mm)
二尖瓣口面积(cm2)
跨瓣压差(kPa)
肺动脉收缩压(kPa)
术前
3.18±0.94
46.00±8.00
1.14±0.20
, 百拇医药
2.28±0.61
3.52±1.61
术后
1.26±0.55
38.00±7.00
2.11±0.20
0.93±0.54
2.33±1.35
P值
<0.001
<0.01
<0.001
, 百拇医药
<0.001
<0.001
注：1 kPa=7.5 mmHg 表2 经皮球囊二尖瓣成形术随访结果(
)二尖瓣口面积(cm2)
左房内径(mm)
跨瓣压差(kPa)
术前
1.12±0.21
46.00±8.00
2.18±0.65
, 百拇医药
术后近期随访
2.08±0.26
38.00±5.00
0.96±0.33
术后远期随访
1.97±0.23
38.00±6.00
1.13±0.46
与术前比较P值
<0.001
<0.01
<0.001
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注：1 kPa=7.5 mmHg
2.器械和方法：早期应用进口聚乙烯梭形气囊导管，采用次序性单、双气囊成形法96例；后应用Inoue球囊导管，采用改良Inoue法416例。
3.随访：共52例，其中男19例，女23例，平均年龄34.2±10.2(20～52)岁。随访36±18(12～63)个月。随访内容包括症状、体征及超声心动图检查。
二、结果
1.近期疗效：512例中496例成功，成功率96.9%。PBMV术前、后左房平均压、左房内径、二尖瓣口面积、跨瓣压差及肺动脉收缩压对照差别均有高度显著性，见表1。
2.随访结果：见表2。远期随访可见二尖瓣口面积仍明显大于术前，左房内径明显小于术前，而均与近期随访结果相近似。35例(67.2%)患者心功能长期稳定于NYHA分级Ⅰ级，15例(28.8%)Ⅱ级，1例(2%)Ⅲ级。
, http://www.100md.com
讨论 PBMV适应证以往认为：50岁以下单纯MS、窦性心律、左房无血栓、无体循环栓塞史，瓣膜及瓣下结构无钙化，无风湿活动，心功能Ⅱ～Ⅲ级。但我们体会如下：
1.MS合并轻度二尖瓣、主动脉关闭不全，主动脉瓣狭窄：本组97例患者PBMV后心功能改善。其原因可能是轻度的二尖瓣、主动脉关闭不全和动脉瓣狭窄使左心室已能较好地适应慢性舒张期超负荷，因而术后左室舒张末径并未进一步增大，肺淤血减轻。我们选择此类病人的标准是：(1)超声心动图示：左房内径>40 mm，左室内径<55 mm，(2)心功能Ⅱ～Ⅲ级。
2.MS合并心功能Ⅳ级：此类患者经充分术前准备均可耐受PBMV，并取得明显效果。但术中要尽量简化操作步骤，缩短时间。
3.MS合并房颤、左房血栓或体循环栓塞史：此类病人经0.5～3个月的抗凝治疗后施行PBMV，未发生动脉栓塞。这是因为左房内新鲜附壁血栓才是发生动脉栓塞的决定性因素。新鲜血栓形成后一般经2～15天可以机化。机化血栓和心房壁粘着牢固，不易脱落。故此类患者经充分抗凝治疗后，施行PBMV是安全的。
, 百拇医药
4.MS合并瓣膜及瓣下结构钙化：此类患者超声二尖瓣形态学积分越高，术后出现较明显的二尖瓣关闭不全的机率越大。故对二尖瓣钙化严重或瓣体钙化不均者，在行PBMV时，应选择较小球囊直径，多次逐步递增扩张为宜。
5.MS合并风湿活动：PBMV后随访2例，抗风湿治疗后心衰均控制，未出现再狭窄。故此类患者可先行PBMV，然后再抗风湿，此时患者心功能及体质改善，风湿活动容易得到控制。即使术后3～5年出现再狭窄，可再行PBMV。
6.MS合并妊娠：妊娠往往使MS患者心衰加重，过去多采取终止妊娠或外科闭式分离术治疗。本组4例孕妇术后继续妊娠并顺利分娩，胎儿发育正常，说明PBMV对母婴均很安全。且有文献报告：PBMV时X线对中晚期妊娠胎儿无明显影响[1]。因此，MS合并中晚期妊娠患者出现心衰时，PBMV可作为首选治疗方案。
7.年龄对PBMV的影响：高龄的MS患者，可能会因瓣膜退行性变而加重二尖瓣钙化程度，从而影响PBMV疗效。但年龄、病史与二尖瓣病变程度无必然的相关性，PBMV疗效主要取决于二尖瓣的病变程度。
总之，我们认为只有下列情况才是PBMV的禁忌证：(1)中、重度二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或主动脉瓣狭窄；(2)左房内有新鲜附壁血栓。其余情况下适应证均可酌情扩大。
参考文献
1 陈君柱，朱建华，徐秋萍，等.经皮二尖瓣球囊成形术在妊娠期妇女中应用.中国循环杂志，1994，9：291-293.
(收稿：1997-10-20 修回：1998-01-04), http://www.100md.com