ERCP对诊断腹腔镜胆囊切除术后胆道并发症的诊断价值
作者：龚建平 韩本立 周永碧 汪华林
单位：龚建平 韩本立(中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038) ；周永碧 汪华林(重庆市璧山县人民医院外科进修生)
关键词：腹腔镜术；内窥镜逆行腈经胆管造影术；胆囊切除术
从1992 从1992-09/1999-06，我院对168例行LC术后出现腹痛等症状的患者选择性地进行逆行胰胆管造影术(Endosoopicretrogradecholangio-paucreatcograph，ERCP)，发现各种胆道并发症106例，现报告如下。1材料和方法本组168例，其中女125例，男43例，年龄范围21岁～74岁，平均49岁，LC术前诊断为胆囊结石者160例，胆囊息肉者6例，非结石胆囊炎者2例，122例患者在本院进行LC，46例患者在外院行LC，从行LC到行ERCP的时间为13d～6a，平均26mo.LC后的主要临床表现有右上腹疼痛或胆绞痛48例，黄疸病史27例，反复发作的胆管炎25例，胆源性胰腺炎23例，胆漏或可疑的胆管损伤21例，肝功能异常16例，其他症状8例，LC术后选择行ERCP的指征符合以下条件之一：①有黄疸、黄疸病史或胆源性胰腺炎病史；②近期有胆绞痛发作史；③B超或静脉胆道造影提示胆总管扩张直径>1.3cm；④肝功能酶谱(AST、ALT或AKP)及胆红素明显增高者，ERCP术前禁食、术后常规应用抗生素1d～2d，监测血淀粉酶、血常规等。2结果168例LC后患者ERCP插管造影成功159例，成功率为94.64%，发现各种胆道并发症106例，并发症检出率为63.09%；共发生各种并发症10例，并发症的发生率为5.95%，无死亡率病例，ERCP发现的各种胆道并发症种类及例数(表1)。表1ERCP发现的胆道并发症种类3讨论常规开腹胆囊切除术后部分患者原有症状不缓解，或者出现一些新的症状如腹痛、发烧、黄疸等，发生率约占10%～12%，给胆囊疾病患者带来了不适和痛苦，自LC广泛开展后，该问题就显得更加突出[1].胆囊切除术后患者腹痛等症状和体征无明显改善甚至加重的病因此较复杂，诊断较为困难，很多患者LC后反复多次行B超、CT等检查仍不能确诊，给患者带来了很大的痛苦和经济负担，也影响了LC更为广泛地为广大患者和医生所接受。本组结果显示，ERCP能对LC后出现的多种症状卸并发症作出准确地诊断，其确诊率可达63.09%，其诊断的准确性明显高于B超、CT等检查方法，被认为是诊断LC后胆道并发症的金标准(Goldstandard)[2,3]，并且，LC后的部分胆道并发症如胆漏、胆管狭窄等还可通过ERCP或EST等内镜手段治疗[4].所以我们认为ERCP是诊断LC后胆道并发症最有效的方法之一。值得注意的是，本组ERCP显示的62例所谓的“正常胆管”，可能与胆管细小结石的自行排出有关，特别是LC后有胆源性胰腺炎者，其可能性更大，文献[5]报道直径小于0.3cm的细小结石的病例中，大约50%的在1a内自行排出，排石时的典型临床表现为胆绞痛或胆源性胰腺炎，其后期并发症为狭缩窄性乳头炎，所以，我门认为胆囊结石患者，特别是结石小于0.3cm者，无论有无症状，宜尽早行胆囊切除术，此外，我们还发现5.95%的患者存在各种胆管变异，该变异与胆道疾病的发生和LC后胆道症状的发生有一定的联系，特别是胆囊管低位汇合，既易造成胆囊管长度增加及汇入方位异常，引起胆囊内容物进出障碍，造成逆行性胆道感染和胆囊病变，又易造成LC后胆囊管残端过长，或其内存在残留结石引起所谓“残株炎”，因此，我们赞成胆囊管低位汇合综合征的提法[6]，该综台征的内容包括：①胆囊管低位汇合和胆囊管过长；②胆囊管汇合异常；③常伴有胆囊疾病存在；④胆囊切除术后胆囊管残留过长，腹痛等症状和体征无明显改善。ERCP属于有创性检查手段，据报道其并发症发生率约占10%～12%[7]，且检查费用较高，部分患者难以接受，所以.LC后的患者应选择性地进行ERCP检查，我们依照上述选择ERCP的指征，LC后胆道并发症的检诊率为63.09%，能较好地适用于LC后胆道并发症的诊断，说明我们提出的选择ERCP的指征是切实可行的，本组ERCP的并发症较低，仅为5.95%，并且主要为轻型胆管炎和胰腺炎，大多数经保守治疗可愈合，预后良好，无死亡病例.表明只要正确掌握ERCP的指征，适当的术前准备及术后处理，ERCP自身的并发症可降到最低限度。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Gholson CF，Dungan C,Neff G,Fergason R,Favrot D,Nandy I,Banish P,Sittig K,Suspected biliary complication after laparoscopic cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography:a retrospective comparison.Dig Dis Sci,1998;43:539
[2]Lillemoe KD.Benign post-operative bile duct stricture.Baillieres Cli Gastroenterol,1997;11：749-779
[3]龚建平，周永碧，韩本立，副肝管的认别及其在预防胆管损伤中的作用，世界华人消化杂志，1999；7：1099-1100
, 百拇医药
[4]Prat F,Pelletier G,Ponchon T,Fritsch J,Meduri B,Boyer J,Person B,Bretagne JF,What role can endoscopy play in management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy?Endoscopy,1997；29：341-348
[5] Lorimer JW,Lauzon J,Smith F,Yelle JD,Mangement of choledocholithiasis in the time of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1997;174：68-7l
[6]巫北海，王其源，54例胆囊管与肝外胆管低位汇合的ERCP观察，内镜，1993；10：82-83
[7]Roertson GM,Jagger C,Johnson PV,Rathbone BJ,Wicks AC,Lloyd DM,Veitch PS.Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era.Arch Surg,1996：131：89-94
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药
单位：龚建平 韩本立(中国人民解放军第三军医大学西南医院肝胆外科中心 重庆市 400038) ；周永碧 汪华林(重庆市璧山县人民医院外科进修生)
关键词：腹腔镜术；内窥镜逆行腈经胆管造影术；胆囊切除术
从1992 从1992-09/1999-06，我院对168例行LC术后出现腹痛等症状的患者选择性地进行逆行胰胆管造影术(Endosoopicretrogradecholangio-paucreatcograph，ERCP)，发现各种胆道并发症106例，现报告如下。1材料和方法本组168例，其中女125例，男43例，年龄范围21岁～74岁，平均49岁，LC术前诊断为胆囊结石者160例，胆囊息肉者6例，非结石胆囊炎者2例，122例患者在本院进行LC，46例患者在外院行LC，从行LC到行ERCP的时间为13d～6a，平均26mo.LC后的主要临床表现有右上腹疼痛或胆绞痛48例，黄疸病史27例，反复发作的胆管炎25例，胆源性胰腺炎23例，胆漏或可疑的胆管损伤21例，肝功能异常16例，其他症状8例，LC术后选择行ERCP的指征符合以下条件之一：①有黄疸、黄疸病史或胆源性胰腺炎病史；②近期有胆绞痛发作史；③B超或静脉胆道造影提示胆总管扩张直径>1.3cm；④肝功能酶谱(AST、ALT或AKP)及胆红素明显增高者，ERCP术前禁食、术后常规应用抗生素1d～2d，监测血淀粉酶、血常规等。2结果168例LC后患者ERCP插管造影成功159例，成功率为94.64%，发现各种胆道并发症106例，并发症检出率为63.09%；共发生各种并发症10例，并发症的发生率为5.95%，无死亡率病例，ERCP发现的各种胆道并发症种类及例数(表1)。表1ERCP发现的胆道并发症种类3讨论常规开腹胆囊切除术后部分患者原有症状不缓解，或者出现一些新的症状如腹痛、发烧、黄疸等，发生率约占10%～12%，给胆囊疾病患者带来了不适和痛苦，自LC广泛开展后，该问题就显得更加突出[1].胆囊切除术后患者腹痛等症状和体征无明显改善甚至加重的病因此较复杂，诊断较为困难，很多患者LC后反复多次行B超、CT等检查仍不能确诊，给患者带来了很大的痛苦和经济负担，也影响了LC更为广泛地为广大患者和医生所接受。本组结果显示，ERCP能对LC后出现的多种症状卸并发症作出准确地诊断，其确诊率可达63.09%，其诊断的准确性明显高于B超、CT等检查方法，被认为是诊断LC后胆道并发症的金标准(Goldstandard)[2,3]，并且，LC后的部分胆道并发症如胆漏、胆管狭窄等还可通过ERCP或EST等内镜手段治疗[4].所以我们认为ERCP是诊断LC后胆道并发症最有效的方法之一。值得注意的是，本组ERCP显示的62例所谓的“正常胆管”，可能与胆管细小结石的自行排出有关，特别是LC后有胆源性胰腺炎者，其可能性更大，文献[5]报道直径小于0.3cm的细小结石的病例中，大约50%的在1a内自行排出，排石时的典型临床表现为胆绞痛或胆源性胰腺炎，其后期并发症为狭缩窄性乳头炎，所以，我门认为胆囊结石患者，特别是结石小于0.3cm者，无论有无症状，宜尽早行胆囊切除术，此外，我们还发现5.95%的患者存在各种胆管变异，该变异与胆道疾病的发生和LC后胆道症状的发生有一定的联系，特别是胆囊管低位汇合，既易造成胆囊管长度增加及汇入方位异常，引起胆囊内容物进出障碍，造成逆行性胆道感染和胆囊病变，又易造成LC后胆囊管残端过长，或其内存在残留结石引起所谓“残株炎”，因此，我们赞成胆囊管低位汇合综合征的提法[6]，该综台征的内容包括：①胆囊管低位汇合和胆囊管过长；②胆囊管汇合异常；③常伴有胆囊疾病存在；④胆囊切除术后胆囊管残留过长，腹痛等症状和体征无明显改善。ERCP属于有创性检查手段，据报道其并发症发生率约占10%～12%[7]，且检查费用较高，部分患者难以接受，所以.LC后的患者应选择性地进行ERCP检查，我们依照上述选择ERCP的指征，LC后胆道并发症的检诊率为63.09%，能较好地适用于LC后胆道并发症的诊断，说明我们提出的选择ERCP的指征是切实可行的，本组ERCP的并发症较低，仅为5.95%，并且主要为轻型胆管炎和胰腺炎，大多数经保守治疗可愈合，预后良好，无死亡病例.表明只要正确掌握ERCP的指征，适当的术前准备及术后处理，ERCP自身的并发症可降到最低限度。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Gholson CF，Dungan C,Neff G,Fergason R,Favrot D,Nandy I,Banish P,Sittig K,Suspected biliary complication after laparoscopic cholecystectomy leading to endoscopic cholangiography:a retrospective comparison.Dig Dis Sci,1998;43:539
[2]Lillemoe KD.Benign post-operative bile duct stricture.Baillieres Cli Gastroenterol,1997;11：749-779
[3]龚建平，周永碧，韩本立，副肝管的认别及其在预防胆管损伤中的作用，世界华人消化杂志，1999；7：1099-1100
, 百拇医药
[4]Prat F,Pelletier G,Ponchon T,Fritsch J,Meduri B,Boyer J,Person B,Bretagne JF,What role can endoscopy play in management of biliary complications after laparoscopic cholecystectomy?Endoscopy,1997；29：341-348
[5] Lorimer JW,Lauzon J,Smith F,Yelle JD,Mangement of choledocholithiasis in the time of laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1997;174：68-7l
[6]巫北海，王其源，54例胆囊管与肝外胆管低位汇合的ERCP观察，内镜，1993；10：82-83
[7]Roertson GM,Jagger C,Johnson PV,Rathbone BJ,Wicks AC,Lloyd DM,Veitch PS.Selection criteria for preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the laparoscopic era.Arch Surg,1996：131：89-94
收稿日期：1999-12-08, 百拇医药