鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术18例
作者：邹恒英
单位：广东省河源市人民医院耳鼻咽喉科，河源 517000
关键词：鼻内窥镜；慢性泪囊炎；鼻腔泪囊吻合术
广东医学院学报990429 我科从1996年5月始对18例保守治疗无效的慢性泪囊炎患者行经鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术，并随访0.5a 以上，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 18例患者，男6例，女12例，年龄25～45岁，平均31岁。病程2～3a，平均2.5a。其中左侧12例，右侧6例。全部病例均有泪溢史，冲洗泪道不通畅，冲洗液间有脓性分泌物而确诊为慢性泪囊炎，经过反复泪道冲洗疗效欠满意。
1.2 手术方法 选用视角为0°或30°硬性国产鼻内窥镜及相应配套手术器械。手术均在局麻下进行，对合并有鼻腔病变影响手术操作者如鼻中隔偏曲、鼻息肉等，先行鼻内相关手术(如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等)。于中鼻甲附着处前端前下方1cm 处用镰状刀垂直切开粘膜达骨面，分离暴露出约1.5cm×1.5cm骨面，将所暴露骨面层鼻粘膜剪除。在近钩突处凿开并去除菲薄的泪骨，暴露出泪囊壁的一小部分。使用泪道探子，经下方的泪道，轻轻推进，在内窥镜下可见泪囊膨大而确认泪囊的位置，再用咬骨钳扩大骨孔至1.0 cm×1.5cm 大小，暴露泪囊内侧壁，在内侧壁上作“I”形切开，并将前后瓣分别与对应的鼻粘膜用小银夹固定在一起，形成一个泪囊内侧壁造口，将鼻腔切口粘膜修整，作下泪道冲洗 见有液体从造口溢出。鼻腔用凡士林纱条填塞止血，1～2d 后抽除。抽除纱条后每3d用抗生素激素生理盐水冲洗泪道1次，同时清理鼻腔，1个月后改为半月1次，2个月后改为每月1次，连续6个月。术后 3d 加抗生素激素滴眼液滴眼 1～2周，全身酌情使用抗生素2周。
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1.3 术后疗效参考文献判定标准[1] 治愈：无流泪、流脓等症状，荧光素滴眼后3～5 min 有绿色液体自造口孔溢出，冲洗泪道通畅；好转：流泪减轻，无流脓，滴荧光素 5 min 后仍未见绿色液体自造口孔溢出，冲洗泪道欠通畅；无效：流泪、流脓无缓解，造孔闭锁，冲洗泪道不通畅。
2 结果
16例患者症状完全消失，冲洗泪道通畅，鼻内窥镜检查见鼻腔外侧壁泪囊造孔完全上皮化，荧光素滴眼 3～5 min 后见有绿色液体自造口溢出，16例为治愈，治愈率为88.9%。2例患者症状明显减轻，间有轻度流泪，无泪脓，冲洗泪道尚通畅，滴荧光素 5 min 后未见绿色液体溢出，但压迫泪囊时有绿色液体流出。其中1例在术后1个月内可见造口孔周围肉芽增生，粘膜肿胀，经鼻内窥镜下处理后，造孔口未见闭锁或肉芽组织增生。本组好转率为11.1%，总有效率为100%。
3 讨论
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慢性泪囊炎所致的泪道阻塞，以往都由眼科医师行传统的鼻外法鼻腔泪囊吻合术来减轻症状，但鼻外法术后会遗留面部瘢痕，且失败后难以再次手术成功[2]。而经鼻内法行鼻腔泪囊造孔术，其主要优点是手术更为准确，精致，又能对鼻内引起的鼻泪管阻塞的病因进行处理。且面部无瘢痕，效果良好，因而得到多数患者特别是年轻女性患者的接受。
行经鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术，关键要注意以下几点：(1)泪囊在鼻腔的定位。泪囊的后内侧以泪骨为隔与前筛房和鼻丘相邻，泪囊长约12～15mm，宽约4～7mm，其下段逐渐变细，移行入鼻泪管[3]。所以在中鼻甲附着处前端前下方即鼻丘处作切口容易暴露泪囊。(2)泪囊粘膜瓣与鼻腔粘膜的处理问题。对这种处理正确与否，很大程度上影响术后的临床疗效，如果处理不当，则会引起造口孔的膜性闭锁，导致手术失败，术后手术造孔的膜性闭塞是泪囊鼻腔吻合术的最常见原因[4]。根据此种情况，我们采用泪囊粘膜瓣与鼻腔对应粘膜作小银夹固定，以解决鼻腔难以缝合的问题和减小造口孔膜闭锁的发生；(3)术后复查的问题。泪囊鼻腔造孔后需要3个月左右才能完全上皮化，学者们一致强调术后复查，尤其术后3个月复查的重要性；因此，我们将患者术后复查时间延迟到半年及以上，在此期间，应用鼻内窥镜详细检查造口孔及周围鼻腔情况，凡是妨碍造口孔引流的肉芽组织、血痂、粘膜水肿或肿胀等均应作仔细的清理，如有必要，可适当用药物减轻粘膜水肿。本法有1例出现此种情况，经过处理后未再复发。
, 百拇医药
由于本术式病例观察时间较短，虽在随访期间未发生造口孔膜闭锁或肉芽组织阻塞，但随着病例观察时间延长及病例的增多，也可能发生手术造口的膜性闭锁或肉芽组织阻塞。对此类患者可在鼻内窥镜下咬除膜性瘢痕或肉芽组织，找到泪囊，再次造孔。
4 参考文献
1 周兵，唐
.鼻内窥镜下鼻内泪囊造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉头颈外科杂志，1994，1(2)∶80
2 管志伟，尹志军，张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11(9)∶391
3 许庚，李源著.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994.56
4 Allen KM,Berlin AJ,Levine HL.Intranasal endoscopic analysis of dacryocystrorhinostomy failurc plast Reconstr sarg,1998,4:143
收稿日期：1999-05-07, 百拇医药
单位：广东省河源市人民医院耳鼻咽喉科，河源 517000
关键词：鼻内窥镜；慢性泪囊炎；鼻腔泪囊吻合术
广东医学院学报990429 我科从1996年5月始对18例保守治疗无效的慢性泪囊炎患者行经鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术，并随访0.5a 以上，效果满意，现报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料 18例患者，男6例，女12例，年龄25～45岁，平均31岁。病程2～3a，平均2.5a。其中左侧12例，右侧6例。全部病例均有泪溢史，冲洗泪道不通畅，冲洗液间有脓性分泌物而确诊为慢性泪囊炎，经过反复泪道冲洗疗效欠满意。
1.2 手术方法 选用视角为0°或30°硬性国产鼻内窥镜及相应配套手术器械。手术均在局麻下进行，对合并有鼻腔病变影响手术操作者如鼻中隔偏曲、鼻息肉等，先行鼻内相关手术(如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术等)。于中鼻甲附着处前端前下方1cm 处用镰状刀垂直切开粘膜达骨面，分离暴露出约1.5cm×1.5cm骨面，将所暴露骨面层鼻粘膜剪除。在近钩突处凿开并去除菲薄的泪骨，暴露出泪囊壁的一小部分。使用泪道探子，经下方的泪道，轻轻推进，在内窥镜下可见泪囊膨大而确认泪囊的位置，再用咬骨钳扩大骨孔至1.0 cm×1.5cm 大小，暴露泪囊内侧壁，在内侧壁上作“I”形切开，并将前后瓣分别与对应的鼻粘膜用小银夹固定在一起，形成一个泪囊内侧壁造口，将鼻腔切口粘膜修整，作下泪道冲洗 见有液体从造口溢出。鼻腔用凡士林纱条填塞止血，1～2d 后抽除。抽除纱条后每3d用抗生素激素生理盐水冲洗泪道1次，同时清理鼻腔，1个月后改为半月1次，2个月后改为每月1次，连续6个月。术后 3d 加抗生素激素滴眼液滴眼 1～2周，全身酌情使用抗生素2周。
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1.3 术后疗效参考文献判定标准[1] 治愈：无流泪、流脓等症状，荧光素滴眼后3～5 min 有绿色液体自造口孔溢出，冲洗泪道通畅；好转：流泪减轻，无流脓，滴荧光素 5 min 后仍未见绿色液体自造口孔溢出，冲洗泪道欠通畅；无效：流泪、流脓无缓解，造孔闭锁，冲洗泪道不通畅。
2 结果
16例患者症状完全消失，冲洗泪道通畅，鼻内窥镜检查见鼻腔外侧壁泪囊造孔完全上皮化，荧光素滴眼 3～5 min 后见有绿色液体自造口溢出，16例为治愈，治愈率为88.9%。2例患者症状明显减轻，间有轻度流泪，无泪脓，冲洗泪道尚通畅，滴荧光素 5 min 后未见绿色液体溢出，但压迫泪囊时有绿色液体流出。其中1例在术后1个月内可见造口孔周围肉芽增生，粘膜肿胀，经鼻内窥镜下处理后，造孔口未见闭锁或肉芽组织增生。本组好转率为11.1%，总有效率为100%。
3 讨论
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慢性泪囊炎所致的泪道阻塞，以往都由眼科医师行传统的鼻外法鼻腔泪囊吻合术来减轻症状，但鼻外法术后会遗留面部瘢痕，且失败后难以再次手术成功[2]。而经鼻内法行鼻腔泪囊造孔术，其主要优点是手术更为准确，精致，又能对鼻内引起的鼻泪管阻塞的病因进行处理。且面部无瘢痕，效果良好，因而得到多数患者特别是年轻女性患者的接受。
行经鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术，关键要注意以下几点：(1)泪囊在鼻腔的定位。泪囊的后内侧以泪骨为隔与前筛房和鼻丘相邻，泪囊长约12～15mm，宽约4～7mm，其下段逐渐变细，移行入鼻泪管[3]。所以在中鼻甲附着处前端前下方即鼻丘处作切口容易暴露泪囊。(2)泪囊粘膜瓣与鼻腔粘膜的处理问题。对这种处理正确与否，很大程度上影响术后的临床疗效，如果处理不当，则会引起造口孔的膜性闭锁，导致手术失败，术后手术造孔的膜性闭塞是泪囊鼻腔吻合术的最常见原因[4]。根据此种情况，我们采用泪囊粘膜瓣与鼻腔对应粘膜作小银夹固定，以解决鼻腔难以缝合的问题和减小造口孔膜闭锁的发生；(3)术后复查的问题。泪囊鼻腔造孔后需要3个月左右才能完全上皮化，学者们一致强调术后复查，尤其术后3个月复查的重要性；因此，我们将患者术后复查时间延迟到半年及以上，在此期间，应用鼻内窥镜详细检查造口孔及周围鼻腔情况，凡是妨碍造口孔引流的肉芽组织、血痂、粘膜水肿或肿胀等均应作仔细的清理，如有必要，可适当用药物减轻粘膜水肿。本法有1例出现此种情况，经过处理后未再复发。
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由于本术式病例观察时间较短，虽在随访期间未发生造口孔膜闭锁或肉芽组织阻塞，但随着病例观察时间延长及病例的增多，也可能发生手术造口的膜性闭锁或肉芽组织阻塞。对此类患者可在鼻内窥镜下咬除膜性瘢痕或肉芽组织，找到泪囊，再次造孔。
4 参考文献
1 周兵，唐
.鼻内窥镜下鼻内泪囊造孔术(附35例疗效分析).耳鼻咽喉头颈外科杂志，1994，1(2)∶802 管志伟，尹志军，张敏.普通额镜下鼻内激光泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11(9)∶391
3 许庚，李源著.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994.56
4 Allen KM,Berlin AJ,Levine HL.Intranasal endoscopic analysis of dacryocystrorhinostomy failurc plast Reconstr sarg,1998,4:143
收稿日期：1999-05-07, 百拇医药