产后出血323例临床分析
作者：罗 柳 刘朝晖
单位：罗 柳(成都市第一人民医院妇产科 610001)；刘朝晖(北医大第一临床医学院产科)
关键词：产后出血；宫缩乏力；胎盘因素；软产道损伤；凝血功能障碍
川北医学院学报/990132提要 北京医科大学第一临床医学院。1990～1996年在该院破缝分娩的10015例孕产妇中，发生产后出血323例，总结与正常对照组比较，探讨其出血原因及处理办法。积极诊治妊娠合并症，减少产后出血的诱发因素，积极治疗，保证产妇安全。
产后出血是产科常见的并发症，发病紧急，至今仍是严重威胁产妇生命安全的主要因素。北京医科大学第一临床医学院1990年1月至1996年12月期间共发生产后出血323例，本文就其发生原因及处理进行分析，以利产科临床工作中积极预防与及时发现和抢救产后出血，保证产妇安全。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 资料来源 1990～1996年北京医科大学第一临床医学院分娩产妇10015人次，以产后2h出血量≥400ml，24h出血量≥500ml为诊断标准[1]，共发生产后出血323例(出血组)，随机选取同期无产后出血的产妇200例作为对照组。
1.2 方法 对两组病人的年龄、孕周、分娩方式胶合并症等情况进行比较，分析产后出血的主要原因及易发因素，分析对产后出血的预防及处理。数据统计学处理采用x2、t检验。
2 结果
2.1 年龄与孕周 出血组平均年龄28.02岁(22～41岁)，对照组为27.69岁(23～44岁)。P>0.05。出血组平均期38.93周(29～42周)，对照组为39.12周(33～42周)，P>0.05。两组病人在年龄及孕周方面无统计学差异。
, 百拇医药
2.2分娩方式的比较见表1，出血组病人的难产率明显高于对照组。
2.3 出血量及出血时间 出血组病人出血量400～13000ml，平均684.97ml。其中276例发生于产后2h内，占85.4%。余47例发生于产后24h，占14.6%。
2.4 妊娠合并症及并发症情况见表2，出血组的妊高征、巨大儿、前置胎盘、产程异常、羊水过多、双胞胎、宫内感染、瘢痕子宫及肝功异常的发生率明显高于对照组，P>0.05。
表1 分娩方式比较 方式
出血组
对照组
P
n
, 百拇医药
%
n
%
阴道分娩
210
61.01
6834
70.51
P>0.05
产 钳
419
15.17
1068
, 百拇医药
11.20
P<0.05
剖宫产
113
34.98
2858
29.49
P<0.05
难 产
162
50.02
3926
40.51
, 百拇医药
P<0.05
难产数=钳产数+剖宫产数
2.5 出血原因 323例中宫缩乏力225例(69.7%)，软产道损伤39例(12.1%)，胎盘因素43例(13.3%)，凝血机制障碍11例(3.41%)。其中双因素者19例(5.89%)，三因素者5例(1.55%)。
2.6 处理及预后 一旦出现产后阴道出血量过多，则在开放静脉通道的同时，积极寻找病因，如有宫缩乏力则按摩子宫，应用宫缩剂及艾灸神阙穴等加强宫缩。如有胎盘，软产道及凝血机制问题，则视不同原因给予相应的处理。及时输血补液、抗休克及预防感染等措施。
323例中，发生程度不同的休克27例(8.36%)，并发DIC 3例(0.93%)，因常规方法无法控制产后出血而行子宫全切或次全切术6例(1.86%)。手术类型为：宫缩乏力1例，胎盘植入4例，羊水栓塞DIC 1例。
, 百拇医药
1例产后出血达13000ml的经产妇，因羊水栓塞，DIC并发多器官功能衰竭，虽经输鲜血14000ml，凝血因子800u，纤维蛋白原400u等，但抢救无效，因失血过多于产后28h死亡。
表2 妊娠合并症情况 症状
产后出血组(323例)
对照(200例)
P值
例 数
%
例 数
%
妊高症
40
, 百拇医药
12.38
14
7.0
<0.05
巨大胎儿
32
9.91
10
5.0
<0.05
前置胎盘
20
6.19
, 百拇医药
1
2.0
<0.05
产程停滞或延长
20
6.19
1
0.5
<0.05
羊水过多
13
4.02
0
, 百拇医药
0
<0.05
胎盘早剥
11
3.41
2
1.0
>0.05
双胎
11
3.41
1
0.5
, http://www.100md.com
<0.05
宫内感染
10
3.10
1
0.5
<0.05
瘢痕子宫
7
2.17
0
0.5
<0.05
, 百拇医药
肝功异常
7
2.17
0
0
<0.05
贫血
5
1.55
5
2.5
>0.05
子宫肌瘤
, 百拇医药 4
1.24
2
1.0
>0.05
心脏病
4
1.24
1
0.5
>0.05
血液病
4
1.24
, 百拇医药
2
1.0
>0.05
尿潴留
3
0.93
0
0
>0.05
高血压
2
0.62
0
, http://www.100md.com 0
>0.05
发热
2
0.62
0
0
>0.05
低蛋白血症
1
0.31
0
0
>0.05
, 百拇医药
产妇衰竭
1
0.31
0
0
>0.05
3 讨论
3.1 产后出血的定义及发生率、发生时间 产后出血目前仍是引孕妇死亡的四大原因之一，是产科的严重并发症。其定义是指产后2h内阴道出血量≥400ml，24h内出血量≥500ml
者[1]，其发生率各家报道不一，朱坤仪报道[2]12年的产后出血率为1.23%，张友存报道[3]为3.92%。北京医科大学第一临床医学院1990年1月～1996年12月6年间产后出血的发生率为3.23%，与其他医院的报道基本一致：发生休克27例，发生率为8.36%，低于朱坤仪的报道[2]。
, 百拇医药
出血组产后出血85.4%发生于产后2h内，与张友存的报道[3]相近，说明密切观察第四产程，对预防和及早发现产后出血是十分重要的，可减少产妇进一步的严重后果。
3.2 产后出血的诱因分析 出血组与对照组在年龄、孕产次及平均孕周方面，无显著差异，说明产后出血的发生与上述因素无明显关系。对照组的剖宫产率及产钳率明显低于产后出血组，难产与产后出血关系密切。
孕妇的许多合并症/并发症均是产后出血的诱发因素。①、出血组妊高征的比例达12.38%，明显高于对照组(P<0.05)。在妊高征时，全身小动脉广泛痉挛，子宫缺血水肿，且易出现胎盘早剥、凝血功能障碍、产道血肿等，手术产率、产道损伤、伤口出血等发生机会增多。②羊水过多、多胎、巨大儿可导致子宫过度膨胀，子宫缩复较差，宫内创面大，缩复力和内源性催产素的反应性差。③贫血、低蛋白血症及产前出血(前置胎盘等)导致营养差，对出血的代偿能力差，止血困难。④胎盘早剥导致凝血功能障碍。⑤子宫肌瘤，产妇衰竭，宫内感染及内科合并症亦是产后出血的诱因。
, http://www.100md.com
3.3 产后出血的原因分析 文献报道产后出血原因中，宫缩乏力占41.91%～77.26%，胎盘因素占22.52%，软产道损伤占3.64%～15.05%，凝血功能障碍占2.7%～5.49%[2、4]。本组资料中宫缩乏力占69.7%，胎盘因素占13.3%，软产道损伤占12.11%，凝血功能障碍占3.41%，与文献报道基本一致。说明子宫收缩乏力仍然是导致产后出血的主要因素。近年来，为减少分娩时出血，十分重视第三产程的处理。但是值得一提的是，当胎盘未完全剥离时，过早牵拉脐带，可导致子宫凹陷，尤其是胎盘附着于子宫底部者，内翻的部分收缩不良，亦会导致产后出血。因此，即使在剖宫产时，也应促进子宫收缩，待胎盘自然娩出为好。
3.4 处理和预后 一旦发生产后出血，应在开放静脉通道，预防和抢救休克的同时，积极地寻找病因止血。如为宫缩乏力，可按摩子宫，静滴催产素，宫体注射催产素或麦角碱，阴道放置卡孕拴等促进子宫收缩。如经上述处理仍无效，可行双侧子宫动脉或髂内动脉及卵巢动脉结扎。子宫切除是最后的止血措施。如系胎盘因素，应导尿排空膀胱后，在严密消毒下手术取胎盘或行清宫术。对于胎盘植入的病例，则应视植入面积的大小及深度予子宫切除或局部楔形切除。软产道损伤，特别是宫颈裂伤，一定要迅速、准确的进行缝合。第一针必须超过裂伤顶端0.5cm，以防收缩的血管被漏扎。凝血机制障碍应视不同的病因补充血小板、凝血因子或新鲜血。如为羊水拴塞所致的DIC，则应尽早应用激素，肝素等治疗。值得重视的是，导致产后出血的因素可以是多个，如胎盘因素或产道裂伤时常会出现宫缩乏力。本组病例中，双因素者占5.89%，三因素者占1.52%。因此，产后一旦出现宫缩乏力，还应仔细检查软产道及胎盘，以防延误病情，造成不可逆性休克。
, 百拇医药
总之，虽然产后出血来势凶猛，但如重视围产保健，及时发现并积极处理妊娠合并症与并发症；临产后重视高危因素，提前做好抢救准备工作，一旦发生产后出血，应积极寻找原因并止血，抗休血，预防感染，尽可能地减少产后出血的发病率和死亡率。
参考文献
[1] 杨梦庚.子宫收缩乏力性产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993；9(4)：197
[2] 朱坤仪.93例产后出血性休克的原因分析及处理.中国实用妇科与产科杂志，1993；28(11)；680
[3] 张友存.产后出血110例临床分析，广东医学，1994；15(4)：225
[4] 相志远.产后出血相关因素探讨，中国实用妇科与产科杂志，1993；9(4)211
(收文日期：1998-12-15), 百拇医药
单位：罗 柳(成都市第一人民医院妇产科 610001)；刘朝晖(北医大第一临床医学院产科)
关键词：产后出血；宫缩乏力；胎盘因素；软产道损伤；凝血功能障碍
川北医学院学报/990132提要 北京医科大学第一临床医学院。1990～1996年在该院破缝分娩的10015例孕产妇中，发生产后出血323例，总结与正常对照组比较，探讨其出血原因及处理办法。积极诊治妊娠合并症，减少产后出血的诱发因素，积极治疗，保证产妇安全。
产后出血是产科常见的并发症，发病紧急，至今仍是严重威胁产妇生命安全的主要因素。北京医科大学第一临床医学院1990年1月至1996年12月期间共发生产后出血323例，本文就其发生原因及处理进行分析，以利产科临床工作中积极预防与及时发现和抢救产后出血，保证产妇安全。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 资料来源 1990～1996年北京医科大学第一临床医学院分娩产妇10015人次，以产后2h出血量≥400ml，24h出血量≥500ml为诊断标准[1]，共发生产后出血323例(出血组)，随机选取同期无产后出血的产妇200例作为对照组。
1.2 方法 对两组病人的年龄、孕周、分娩方式胶合并症等情况进行比较，分析产后出血的主要原因及易发因素，分析对产后出血的预防及处理。数据统计学处理采用x2、t检验。
2 结果
2.1 年龄与孕周 出血组平均年龄28.02岁(22～41岁)，对照组为27.69岁(23～44岁)。P>0.05。出血组平均期38.93周(29～42周)，对照组为39.12周(33～42周)，P>0.05。两组病人在年龄及孕周方面无统计学差异。
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2.2分娩方式的比较见表1，出血组病人的难产率明显高于对照组。
2.3 出血量及出血时间 出血组病人出血量400～13000ml，平均684.97ml。其中276例发生于产后2h内，占85.4%。余47例发生于产后24h，占14.6%。
2.4 妊娠合并症及并发症情况见表2，出血组的妊高征、巨大儿、前置胎盘、产程异常、羊水过多、双胞胎、宫内感染、瘢痕子宫及肝功异常的发生率明显高于对照组，P>0.05。
表1 分娩方式比较 方式
出血组
对照组
P
n
, 百拇医药
%
n
%
阴道分娩
210
61.01
6834
70.51
P>0.05
产 钳
419
15.17
1068
, 百拇医药
11.20
P<0.05
剖宫产
113
34.98
2858
29.49
P<0.05
难 产
162
50.02
3926
40.51
, 百拇医药
P<0.05
难产数=钳产数+剖宫产数
2.5 出血原因 323例中宫缩乏力225例(69.7%)，软产道损伤39例(12.1%)，胎盘因素43例(13.3%)，凝血机制障碍11例(3.41%)。其中双因素者19例(5.89%)，三因素者5例(1.55%)。
2.6 处理及预后 一旦出现产后阴道出血量过多，则在开放静脉通道的同时，积极寻找病因，如有宫缩乏力则按摩子宫，应用宫缩剂及艾灸神阙穴等加强宫缩。如有胎盘，软产道及凝血机制问题，则视不同原因给予相应的处理。及时输血补液、抗休克及预防感染等措施。
323例中，发生程度不同的休克27例(8.36%)，并发DIC 3例(0.93%)，因常规方法无法控制产后出血而行子宫全切或次全切术6例(1.86%)。手术类型为：宫缩乏力1例，胎盘植入4例，羊水栓塞DIC 1例。
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1例产后出血达13000ml的经产妇，因羊水栓塞，DIC并发多器官功能衰竭，虽经输鲜血14000ml，凝血因子800u，纤维蛋白原400u等，但抢救无效，因失血过多于产后28h死亡。
表2 妊娠合并症情况 症状
产后出血组(323例)
对照(200例)
P值
例 数
%
例 数
%
妊高症
40
, 百拇医药
12.38
14
7.0
<0.05
巨大胎儿
32
9.91
10
5.0
<0.05
前置胎盘
20
6.19
, 百拇医药
1
2.0
<0.05
产程停滞或延长
20
6.19
1
0.5
<0.05
羊水过多
13
4.02
0
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0
<0.05
胎盘早剥
11
3.41
2
1.0
>0.05
双胎
11
3.41
1
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<0.05
宫内感染
10
3.10
1
0.5
<0.05
瘢痕子宫
7
2.17
0
0.5
<0.05
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肝功异常
7
2.17
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<0.05
贫血
5
1.55
5
2.5
>0.05
子宫肌瘤
, 百拇医药 4
1.24
2
1.0
>0.05
心脏病
4
1.24
1
0.5
>0.05
血液病
4
1.24
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2
1.0
>0.05
尿潴留
3
0.93
0
0
>0.05
高血压
2
0.62
0
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发热
2
0.62
0
0
>0.05
低蛋白血症
1
0.31
0
0
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产妇衰竭
1
0.31
0
0
>0.05
3 讨论
3.1 产后出血的定义及发生率、发生时间 产后出血目前仍是引孕妇死亡的四大原因之一，是产科的严重并发症。其定义是指产后2h内阴道出血量≥400ml，24h内出血量≥500ml
者[1]，其发生率各家报道不一，朱坤仪报道[2]12年的产后出血率为1.23%，张友存报道[3]为3.92%。北京医科大学第一临床医学院1990年1月～1996年12月6年间产后出血的发生率为3.23%，与其他医院的报道基本一致：发生休克27例，发生率为8.36%，低于朱坤仪的报道[2]。
, 百拇医药
出血组产后出血85.4%发生于产后2h内，与张友存的报道[3]相近，说明密切观察第四产程，对预防和及早发现产后出血是十分重要的，可减少产妇进一步的严重后果。
3.2 产后出血的诱因分析 出血组与对照组在年龄、孕产次及平均孕周方面，无显著差异，说明产后出血的发生与上述因素无明显关系。对照组的剖宫产率及产钳率明显低于产后出血组，难产与产后出血关系密切。
孕妇的许多合并症/并发症均是产后出血的诱发因素。①、出血组妊高征的比例达12.38%，明显高于对照组(P<0.05)。在妊高征时，全身小动脉广泛痉挛，子宫缺血水肿，且易出现胎盘早剥、凝血功能障碍、产道血肿等，手术产率、产道损伤、伤口出血等发生机会增多。②羊水过多、多胎、巨大儿可导致子宫过度膨胀，子宫缩复较差，宫内创面大，缩复力和内源性催产素的反应性差。③贫血、低蛋白血症及产前出血(前置胎盘等)导致营养差，对出血的代偿能力差，止血困难。④胎盘早剥导致凝血功能障碍。⑤子宫肌瘤，产妇衰竭，宫内感染及内科合并症亦是产后出血的诱因。
, http://www.100md.com
3.3 产后出血的原因分析 文献报道产后出血原因中，宫缩乏力占41.91%～77.26%，胎盘因素占22.52%，软产道损伤占3.64%～15.05%，凝血功能障碍占2.7%～5.49%[2、4]。本组资料中宫缩乏力占69.7%，胎盘因素占13.3%，软产道损伤占12.11%，凝血功能障碍占3.41%，与文献报道基本一致。说明子宫收缩乏力仍然是导致产后出血的主要因素。近年来，为减少分娩时出血，十分重视第三产程的处理。但是值得一提的是，当胎盘未完全剥离时，过早牵拉脐带，可导致子宫凹陷，尤其是胎盘附着于子宫底部者，内翻的部分收缩不良，亦会导致产后出血。因此，即使在剖宫产时，也应促进子宫收缩，待胎盘自然娩出为好。
3.4 处理和预后 一旦发生产后出血，应在开放静脉通道，预防和抢救休克的同时，积极地寻找病因止血。如为宫缩乏力，可按摩子宫，静滴催产素，宫体注射催产素或麦角碱，阴道放置卡孕拴等促进子宫收缩。如经上述处理仍无效，可行双侧子宫动脉或髂内动脉及卵巢动脉结扎。子宫切除是最后的止血措施。如系胎盘因素，应导尿排空膀胱后，在严密消毒下手术取胎盘或行清宫术。对于胎盘植入的病例，则应视植入面积的大小及深度予子宫切除或局部楔形切除。软产道损伤，特别是宫颈裂伤，一定要迅速、准确的进行缝合。第一针必须超过裂伤顶端0.5cm，以防收缩的血管被漏扎。凝血机制障碍应视不同的病因补充血小板、凝血因子或新鲜血。如为羊水拴塞所致的DIC，则应尽早应用激素，肝素等治疗。值得重视的是，导致产后出血的因素可以是多个，如胎盘因素或产道裂伤时常会出现宫缩乏力。本组病例中，双因素者占5.89%，三因素者占1.52%。因此，产后一旦出现宫缩乏力，还应仔细检查软产道及胎盘，以防延误病情，造成不可逆性休克。
, 百拇医药
总之，虽然产后出血来势凶猛，但如重视围产保健，及时发现并积极处理妊娠合并症与并发症；临产后重视高危因素，提前做好抢救准备工作，一旦发生产后出血，应积极寻找原因并止血，抗休血，预防感染，尽可能地减少产后出血的发病率和死亡率。
参考文献
[1] 杨梦庚.子宫收缩乏力性产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993；9(4)：197
[2] 朱坤仪.93例产后出血性休克的原因分析及处理.中国实用妇科与产科杂志，1993；28(11)；680
[3] 张友存.产后出血110例临床分析，广东医学，1994；15(4)：225
[4] 相志远.产后出血相关因素探讨，中国实用妇科与产科杂志，1993；9(4)211
(收文日期：1998-12-15), 百拇医药