不同的透析膜对维持性血液透析患者血脂和脂蛋白代谢的影响及意义
作者：史伟文 黄锋先 许元文 朱兰英
单位：中山医科大学附属第一医院肾内科(510080)
关键词：血液透析；膜；胆固醇；脂蛋白；脂蛋白类
实用医学杂志990809 摘 要 目的：探讨不同的透析膜对维持性血液透析患者血脂和脂蛋白代谢的影响及临床意义。方法：分别检测20例长期应用铜仿膜透析与25例聚砜膜透析患者血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度胆固醇脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白(apo)，包括apoA1、apoB及脂蛋白a(Lp(a))水平。结果：与对照组相比，铜仿膜透析组和聚砜膜透析组血清TG、TC、apoB、Lp(a)及TG/HDL水平均明显增加，HDL水平明显降低；与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL及apoA1水平明显增加，其余指标则没有明显改变。另外，聚砜膜透析组HDL水平及TC/HDL比值达致动脉硬化水平的百分比与铜仿膜透析组相比明显降低。结论：长期应用聚砜膜透析可改善透析患者部分血脂代谢指标，其确切机制尚有待进一步研究。
, 百拇医药
近年来，维持性血液透析(MHD)加重尿毒症患者血脂和脂蛋白A代谢紊乱已引起国内外学者的广泛重视，因为后者致动脉硬化效应引起的心脑血管合并症已成为透析患者主要的死亡原因之一[1]。如果长期地应用合成膜透析能改善患者血脂和脂蛋白a(Lp(a))代谢无疑具有重要的临床指导价值。为此，我们调查了我院近年来25例长期应用合成膜聚砜膜透析尿毒症患者血脂和Lp(a)代谢的变化，并就其可能的临床意义进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 MHD患者中长期应用纤维素膜(铜仿膜，Cu，Focus，面积1.2 m2)透析20例，合成膜(聚砜膜，LF-ps，F6，面积1.3 m2)透析25例，透析前两组血脂水平无明显差别，两组性别、年龄、原发病及透析时间具有可比性，见表1。所有患者均排除糖尿病、肥胖、肝功能损害、甲状腺疾病、肾病综合征及服用影响脂代谢的药物，患者饮食不加限制。所有患者均使用碳酸氢盐透析液，每周透析3次，每次4～4.5小时。另取24例年龄、性别与MHD相似的正常供血者为对照组。
, 百拇医药
表1 两组患者一般情况
铜仿膜透析组
(n=20)
聚砜膜透析组
(n=20)
性别比(男/女)
11/9
13/12
年龄(岁)
56.5±4.9
57.4±5.2
透析时间(月)
, 百拇医药
42.4±24.8
44.5±23.7
原发病
慢性肾小球肾炎
10
11
慢性间质性肾炎
4
5
多囊肾
3
4
高血压肾硬化
, 百拇医药
3
5
透析前血脂水平(mmol/L)
TG
1.91±0.52
1.89±0.49
TC
5.03±0.87
4.79±0.88
HDL
0.72±0.31
0.79±0.44
, 百拇医药
1.2 标本收集及检测 所有受检者空腹12小时，每周第1次透析肝素应用前，在动—静脉内瘘动脉端采血6 ml，EDTA抗凝后2小时内分离血清，并保存于-7℃冰箱中待测。检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度胆固醇脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白A1(apoA1)、apoB和Lp(a)等。所有指标均在1月内检测2次，取平均值。
1.3 统计学方法 数据以
±s表示，组间差异性比较采用非配对t检验或方差分析；率的比较采用Fisher精确检验法或χ2检验。
2 结果
2.1 透析膜对血脂及Lp(a)的影响见表2，与对照组相比，铜仿膜透析组和聚砜膜透析组血清TG、TC、apoB、Lp(a)水平及TG/HDL比值均明显增加，HDL水平明显降低，LDL、VLDL及apoA1等水平则没有明显变化；与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL及apoA1水平明显增加，其余指标则没有明显改变。
, 百拇医药
2.2 两组患者血脂及Lp(a)达致动脉硬化水平的百分比见表3。本研究人群中血脂及脂蛋白代谢指标相当一部分达致动脉硬化水平，但与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组HDL水平及TC/HDL比值达致动脉硬化水平的百分比明显降低。
表2 两组患者血脂及Lp(a)的变化(±s) 组别
例
数
TG
(mmol/L)
TC
(mmol/L)
HDL
, http://www.100md.com
(mmol/L)
LDL
(mmol/L)
VLDL
(mmol/L)
apoA1
(g/L)
apoB
(g/L)
Lp(a)
(g/L)
TG/HDL
对照组
, 百拇医药
24
0.97±0.43
3.96±0.72
1.42±0.21
2.58±0.72
0.58±0.21
1.25±0.24
0.76±0.16
0.15±0.07
4.07±1.52
铜仿膜透析组
25
, http://www.100md.com
2.08±0.65*
4.98±0.83▲
0.34±0.09*
3.17±0.74
0.65±0.23
1.17±0.20
1.22±0.20▲
0.21±0.08▲
7.28±1.31▲
, http://www.100md.com
聚砜膜透析组
20
2.04±0.72*
4.64±0.76▲
0.56±0.12*△
2.75±0.77
0.74±0.28
1.32±0.19△
1.16±0.23▲
, http://www.100md.com 0.21±0.11▲
6.87±1.01▲
与对照组相比* P<0.01，▲ P<0.05；与铜仿膜透析组相比△ P<0.05 表3 两组患者血脂及Lp(a)达致动脉硬化水平的百分比
组别
HDL
<0.35 mmol/L
TC/HDL
≥4.5
apoA1
<0.9 g/L
, 百拇医药
apoB
≥1.3 g/L
Lp(a)
≥0.25 g/L
铜仿膜透析组(例，%)
14(70.0)
17(84.6)
2(10.0)
9(45.0)
5(25.0)
聚砜膜透析组(例，%)
8(32.0)*
, 百拇医药
10(40.0)*
2(8.0)
8(32.0)
6(24.0)
3 讨论
本研究结果提示，尿毒症患者透析前已存在某种程度脂质代谢异常，然而，随着透析时间的延长，不但不能改善脂质代谢，在一定程度上部分脂质代谢指标尚呈明显恶化。因此，尿毒症透析患者除了应针对性降脂治疗外，还应选择对脂质代谢影响最小透析方案。目前，国内外均有大量文献报道血液透析与腹膜透析相比对脂质代谢影响相类似，均有促进动脉硬化的倾向[2]。已有学者报道选择高通量透析、碳酸氢盐透析液、应用低分子肝素、促红细胞生成素(Epo)及选择ACEI类抗高血压药等均能对血脂代谢产生有益的影响[3]。然而，有关常规透析过程中，透析膜对血脂及脂蛋白的影响如何目前报道尚少。
, 百拇医药
本研究对25例长期应用聚砜膜透析与20例纤维素膜透析两组患者，透析前血脂水平无明显差异，透析时间亦相近，但与纤维素膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL和apoA1明显升高。另外，流行病学研究表明在正常人群中HDL和apoA1降低，apoB、Lp(a)及TC/HDL升高，因动脉硬化致心血管意外危险性明显增加[4]。同样，在我们的研究资料中相当一部分人群处于高动脉硬化危险之中，令人欣慰的是，我们的研究结果表明，长期应用聚砜膜透析组，这些危险因素中部分指标发生率明显下降，提示长期应用聚砜膜透析有可能降低透析患者心脑血管意外发生率。
有关透析膜对血脂及脂蛋白代谢影响的机制目前尚未完全明了。众多研究结果比较明确的是，合成膜较纤维素膜通透性高，生物相容性好。透析患者主要表现为高甘油三酯血症，许多含甘油三酯蛋白脂解关键酶为脂蛋白脂酶(LPL)，透析患者循环中含有较高LPL抑制剂，已有研究表明与纤维素膜相比，高通透性膜对LPL抑制剂清除率高[5]。因此，这可部分解释其对血脂及脂蛋白代谢有益影响的部分机制。另一方面，合成膜生物相容性好，对炎症反应系统刺激小，透析过程中产生的炎症介质及细胞因子比纤维素膜少，这些炎症介质及细胞因子均可在一定程度上促进脂蛋白合成，抑制脂蛋白降解。当然，透析过程中除透析膜外，年龄、性别、种族、原发病、残余肾功能、甲状旁腺激素水平、是否合并糖尿病、是否绝经以及所服用的药物等对血脂及脂蛋白代谢均可产生一定的影响。因此，有关透析膜对尿毒症患者血脂及脂蛋白代谢及其预后的影响仍需要长期对照研究。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Elisaf MS,Bairaktari HT,Tziallas CS,et al. Atherogenic lipid and
lipoprotein aprameters in hemodialysis patients. Dial Transpl,1995,24:642～660.
2 Kronenberg F,Koning P,Neyer U,et al. Multicenter study of
lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) phenotypes in patients with end stage renal disease treated by hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis,J Am Soc Nephrol,1995,6:110～120.
, 百拇医药
3 Blankestij J. Hemodialysis using high-flux membranes improves lipid profiles. Clin Nephrol,1994,42:S48.
4 Kuyl JM, Mendelsohn D. Observed relationship between ratios HDL
cholesterol/total cholesterol and apolipoprotein AI/apolipoprotein B. Clin Biochem,1992,25:313～316.
5 Weintraub M,Burstein A,Rassin T,et al. Severe defect in clearing postprandial chylomicron remnants in dialysis patients. Kidney,Int,1992,42:1247～1252., 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院肾内科(510080)
关键词：血液透析；膜；胆固醇；脂蛋白；脂蛋白类
实用医学杂志990809 摘 要 目的：探讨不同的透析膜对维持性血液透析患者血脂和脂蛋白代谢的影响及临床意义。方法：分别检测20例长期应用铜仿膜透析与25例聚砜膜透析患者血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度胆固醇脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白(apo)，包括apoA1、apoB及脂蛋白a(Lp(a))水平。结果：与对照组相比，铜仿膜透析组和聚砜膜透析组血清TG、TC、apoB、Lp(a)及TG/HDL水平均明显增加，HDL水平明显降低；与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL及apoA1水平明显增加，其余指标则没有明显改变。另外，聚砜膜透析组HDL水平及TC/HDL比值达致动脉硬化水平的百分比与铜仿膜透析组相比明显降低。结论：长期应用聚砜膜透析可改善透析患者部分血脂代谢指标，其确切机制尚有待进一步研究。
, 百拇医药
近年来，维持性血液透析(MHD)加重尿毒症患者血脂和脂蛋白A代谢紊乱已引起国内外学者的广泛重视，因为后者致动脉硬化效应引起的心脑血管合并症已成为透析患者主要的死亡原因之一[1]。如果长期地应用合成膜透析能改善患者血脂和脂蛋白a(Lp(a))代谢无疑具有重要的临床指导价值。为此，我们调查了我院近年来25例长期应用合成膜聚砜膜透析尿毒症患者血脂和Lp(a)代谢的变化，并就其可能的临床意义进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 MHD患者中长期应用纤维素膜(铜仿膜，Cu，Focus，面积1.2 m2)透析20例，合成膜(聚砜膜，LF-ps，F6，面积1.3 m2)透析25例，透析前两组血脂水平无明显差别，两组性别、年龄、原发病及透析时间具有可比性，见表1。所有患者均排除糖尿病、肥胖、肝功能损害、甲状腺疾病、肾病综合征及服用影响脂代谢的药物，患者饮食不加限制。所有患者均使用碳酸氢盐透析液，每周透析3次，每次4～4.5小时。另取24例年龄、性别与MHD相似的正常供血者为对照组。
, 百拇医药
表1 两组患者一般情况
铜仿膜透析组
(n=20)
聚砜膜透析组
(n=20)
性别比(男/女)
11/9
13/12
年龄(岁)
56.5±4.9
57.4±5.2
透析时间(月)
, 百拇医药
42.4±24.8
44.5±23.7
原发病
慢性肾小球肾炎
10
11
慢性间质性肾炎
4
5
多囊肾
3
4
高血压肾硬化
, 百拇医药
3
5
透析前血脂水平(mmol/L)
TG
1.91±0.52
1.89±0.49
TC
5.03±0.87
4.79±0.88
HDL
0.72±0.31
0.79±0.44
, 百拇医药
1.2 标本收集及检测 所有受检者空腹12小时，每周第1次透析肝素应用前，在动—静脉内瘘动脉端采血6 ml，EDTA抗凝后2小时内分离血清，并保存于-7℃冰箱中待测。检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度胆固醇脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、载脂蛋白A1(apoA1)、apoB和Lp(a)等。所有指标均在1月内检测2次，取平均值。
1.3 统计学方法 数据以
±s表示，组间差异性比较采用非配对t检验或方差分析；率的比较采用Fisher精确检验法或χ2检验。2 结果
2.1 透析膜对血脂及Lp(a)的影响见表2，与对照组相比，铜仿膜透析组和聚砜膜透析组血清TG、TC、apoB、Lp(a)水平及TG/HDL比值均明显增加，HDL水平明显降低，LDL、VLDL及apoA1等水平则没有明显变化；与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL及apoA1水平明显增加，其余指标则没有明显改变。
, 百拇医药
2.2 两组患者血脂及Lp(a)达致动脉硬化水平的百分比见表3。本研究人群中血脂及脂蛋白代谢指标相当一部分达致动脉硬化水平，但与铜仿膜透析组相比，聚砜膜透析组HDL水平及TC/HDL比值达致动脉硬化水平的百分比明显降低。
表2 两组患者血脂及Lp(a)的变化(
±s) 组别例
数
TG
(mmol/L)
TC
(mmol/L)
HDL
, http://www.100md.com
(mmol/L)
LDL
(mmol/L)
VLDL
(mmol/L)
apoA1
(g/L)
apoB
(g/L)
Lp(a)
(g/L)
TG/HDL
对照组
, 百拇医药
24
0.97±0.43
3.96±0.72
1.42±0.21
2.58±0.72
0.58±0.21
1.25±0.24
0.76±0.16
0.15±0.07
4.07±1.52
铜仿膜透析组
25
, http://www.100md.com
2.08±0.65*
4.98±0.83▲
0.34±0.09*
3.17±0.74
0.65±0.23
1.17±0.20
1.22±0.20▲
0.21±0.08▲
7.28±1.31▲
, http://www.100md.com
聚砜膜透析组
20
2.04±0.72*
4.64±0.76▲
0.56±0.12*△
2.75±0.77
0.74±0.28
1.32±0.19△
1.16±0.23▲
, http://www.100md.com 0.21±0.11▲
6.87±1.01▲
与对照组相比* P<0.01，▲ P<0.05；与铜仿膜透析组相比△ P<0.05 表3 两组患者血脂及Lp(a)达致动脉硬化水平的百分比
组别
HDL
<0.35 mmol/L
TC/HDL
≥4.5
apoA1
<0.9 g/L
, 百拇医药
apoB
≥1.3 g/L
Lp(a)
≥0.25 g/L
铜仿膜透析组(例，%)
14(70.0)
17(84.6)
2(10.0)
9(45.0)
5(25.0)
聚砜膜透析组(例，%)
8(32.0)*
, 百拇医药
10(40.0)*
2(8.0)
8(32.0)
6(24.0)
3 讨论
本研究结果提示，尿毒症患者透析前已存在某种程度脂质代谢异常，然而，随着透析时间的延长，不但不能改善脂质代谢，在一定程度上部分脂质代谢指标尚呈明显恶化。因此，尿毒症透析患者除了应针对性降脂治疗外，还应选择对脂质代谢影响最小透析方案。目前，国内外均有大量文献报道血液透析与腹膜透析相比对脂质代谢影响相类似，均有促进动脉硬化的倾向[2]。已有学者报道选择高通量透析、碳酸氢盐透析液、应用低分子肝素、促红细胞生成素(Epo)及选择ACEI类抗高血压药等均能对血脂代谢产生有益的影响[3]。然而，有关常规透析过程中，透析膜对血脂及脂蛋白的影响如何目前报道尚少。
, 百拇医药
本研究对25例长期应用聚砜膜透析与20例纤维素膜透析两组患者，透析前血脂水平无明显差异，透析时间亦相近，但与纤维素膜透析组相比，聚砜膜透析组血清HDL和apoA1明显升高。另外，流行病学研究表明在正常人群中HDL和apoA1降低，apoB、Lp(a)及TC/HDL升高，因动脉硬化致心血管意外危险性明显增加[4]。同样，在我们的研究资料中相当一部分人群处于高动脉硬化危险之中，令人欣慰的是，我们的研究结果表明，长期应用聚砜膜透析组，这些危险因素中部分指标发生率明显下降，提示长期应用聚砜膜透析有可能降低透析患者心脑血管意外发生率。
有关透析膜对血脂及脂蛋白代谢影响的机制目前尚未完全明了。众多研究结果比较明确的是，合成膜较纤维素膜通透性高，生物相容性好。透析患者主要表现为高甘油三酯血症，许多含甘油三酯蛋白脂解关键酶为脂蛋白脂酶(LPL)，透析患者循环中含有较高LPL抑制剂，已有研究表明与纤维素膜相比，高通透性膜对LPL抑制剂清除率高[5]。因此，这可部分解释其对血脂及脂蛋白代谢有益影响的部分机制。另一方面，合成膜生物相容性好，对炎症反应系统刺激小，透析过程中产生的炎症介质及细胞因子比纤维素膜少，这些炎症介质及细胞因子均可在一定程度上促进脂蛋白合成，抑制脂蛋白降解。当然，透析过程中除透析膜外，年龄、性别、种族、原发病、残余肾功能、甲状旁腺激素水平、是否合并糖尿病、是否绝经以及所服用的药物等对血脂及脂蛋白代谢均可产生一定的影响。因此，有关透析膜对尿毒症患者血脂及脂蛋白代谢及其预后的影响仍需要长期对照研究。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Elisaf MS,Bairaktari HT,Tziallas CS,et al. Atherogenic lipid and
lipoprotein aprameters in hemodialysis patients. Dial Transpl,1995,24:642～660.
2 Kronenberg F,Koning P,Neyer U,et al. Multicenter study of
lipoprotein(a) and apolipoprotein(a) phenotypes in patients with end stage renal disease treated by hemodialysis or continuous ambulatory peritoneal dialysis,J Am Soc Nephrol,1995,6:110～120.
, 百拇医药
3 Blankestij J. Hemodialysis using high-flux membranes improves lipid profiles. Clin Nephrol,1994,42:S48.
4 Kuyl JM, Mendelsohn D. Observed relationship between ratios HDL
cholesterol/total cholesterol and apolipoprotein AI/apolipoprotein B. Clin Biochem,1992,25:313～316.
5 Weintraub M,Burstein A,Rassin T,et al. Severe defect in clearing postprandial chylomicron remnants in dialysis patients. Kidney,Int,1992,42:1247～1252., 百拇医药