长眼轴的共同性外斜视手术量探讨
作者：王利华 马鲁新 刘丽萍
单位：王利华(山东省立医院，250021)；马鲁新(山东省立医院，250021)；刘丽萍(山东省立医院，250021)；陈由源(山东省立医院，250021)
关键词：外斜视；外科手术，眼；眼外肌；超声检查
山东医大基础医学院学报000507 摘要 目的：探讨长眼轴的共同性外斜视的矫正手术量。方法：行双侧外直肌对称性后徙术共同性外斜视74例，术前采用A/B型超声波测量眼轴。分为正常眼轴组(眼轴长22.75±1.00mm)和长眼轴组(眼轴长>23.75mm)。正常眼轴组按外直肌常规后徙量手术，长眼轴组按外直肌加大后徒量手术。结果：近期随访(术后1周)正位率，正常眼轴组为87.50%，长眼轴组为82.77%，两组差异无显著性(P>0.05)；长期随访(术后≥6周)正位率，正常眼轴组为80.00%，长眼轴组为76.92%，两组差异无显著性(P>0.05)。结论：对长眼轴的共同性外斜视加大其外直肌后徙手术量，可获得与正常眼轴的共同性外斜视行常规外直肌后徙术相同的效果。
, 百拇医药
中图分类号 R 777.4+1 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0272-03
The amount of the muscle surgery for concomitant exotropia with longer axial length
Wang Lihua Ma Luxin Liu Liping,et al
(Dept.of Ophthalmology,Shandong Provincial Hospital,250021)
Abstract Objective:To evaluate the amount of the muscle surgery for concomitant exotropia with longer axial length.Methods:The axial lengths were measured preoperatively with A/B scan ultrasonography in 74 cases of concomitant exotropia who were undergone symmetrical bilateral lateral rectus recession.All the cases were divided into two groups:normal axial length group(AL 22.75±1.00mm) and longer axial length group(AL>23.75mm).In normal axial length group,the surgery was performed according to routine amount of bilateral lateral rectus recession.In longer axial length group, the surgery was performed according to the extended amount.Results:By a short term follow-up( 1 week after operation),the success rate of surgical alignment in the normal axial length group was 87.50%,and that in the longer axial length group was 82.77%.There was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).By a long-term follow-up (≥6 weeks),the success rate of surgical alignment in the normal axial length group was 80.00%,and that in the longer axial length group was 76.92%.There was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion:Surgery according to extended amount of bilateral lateral rectus recession in concomitant exotropia with longer ocular axial length can obtain the same effect as that by routine amount in cases with normal ocular axial length.
, 百拇医药
Key words Exotropia;Surgery,eye;Extraocular muscles;Ultrasonography
在影响共同性斜视手术成功率的诸多因素中，眼轴长度可能是影响因素之一。为了探讨长眼轴的共同性外斜视的矫正手术量，我们选择了适于行双侧外直肌对称性后徙手术的共同性外斜视74例，术前应用A/B超声测量眼轴，根据测量结果不同程度地加大了长眼轴外斜视患者的外直肌后徙手术量，取得了较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年12月至1998年10月在我院眼科门诊或住院行共同性外斜视矫正术的随机选择病例，均符合以下条件：(1)两眼矫正视力均≥0.5，无眼球震颤；(2)看远斜视角≥-25△，≤- 80△；(3)不伴有A V征或垂直肌异常；(4)无斜视手术史。本组共74例，男46例，女28例，6～42岁，平均18.3岁。其中间歇性外斜视26例，恒定性外斜视48例；分开过强型外斜视21例，基本型外斜视53例。术前斜视角-25△～-80△，平均(-54.61±16.28)△。
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1.2 检查方法
1.2.1 一般检查 先进行视力检查，一眼裸眼视力<1.0者行睫状肌麻痹后视网膜检影验光检查矫正视力。常规检查眼外肌功能，同视机检查双眼视功能。
1.2.2 斜视角测定 术前常规采用三棱镜加交替遮盖法测量裸眼及戴镜、看近(33cm)及看远(6m)的斜视角，至少测2次，按最大斜视角决定手术量。
1.2.3 眼轴测量 术前采用BME-200眼科A/B型超声诊断仪测量两眼眼轴长度，探头10MHz,显示模式A或B+A。A型超声自动测量数值的误差≤±0.01mm，连续测量3次取平均值。对A型超声测量不合作的儿童及高度近视患者应用B+A模式测量，为保证声束与眼球的视轴处于同轴状态，测量时让被测量眼球居中，B型超声图像显示整个眼球轮廓清晰，后极部视网膜回声界面规则，借助标尺测量的精确度<±0.25mm。
1.3 临床分组 全部病例随机分为正常眼轴组(对照组)和长眼轴组(处理组)。参照文献[1，2]，我们将两眼眼轴长度(角膜前表面至玻璃体视网膜界面的光学轴长)均在22.75±1.00mm范围内者定为正常眼轴组(眼轴短于21.75mm者未予统计)，共43例、86眼；其中眼轴最短22.07mm,最长23.68mm，平均22.83±0.42mm。将一眼眼轴长度>23.75mm者定为长眼轴组，共31例、62眼；其中眼轴最短22.52mm，最长31.75mm，平均26.23±1.76mm。正常眼轴组平均斜视角(-53.75±15.43)△，长眼轴平均斜角(-55.46±17.13)△，两组差异无显著性(P>0.05)。正常眼轴组与长眼轴组之间在性别、手术年龄、病程、双眼单视功能状态及斜视类型构成比方面差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
1.4 手术定量及方法
1.4.1 手术定量 以戴镜看远的斜视角做为手术定量标准。参照文献[3～5]双侧外直肌后徙常规手术量按表1计算。正常眼轴组按常规手术量手术。长眼轴组根据患者不同眼轴组按常规手术量手术。长眼轴组根据患者不同眼轴长度对外直肌后徙常规手术量进行如下调整：其眼轴长度比正常眼轴长度上限(23.75mm)每增加1mm，外直肌后徙手术量相应增加0.6mm。举例：如患者斜视角-40△，右眼轴长25mm，左眼轴长27mm，则右眼外直肌后徙手术量为8mm(常规后徙量)+0.6mm×(25～23.75mm)≈9mm；左眼外直肌后徙手术量为：8mm+0.6mm×(27～23.75mm)≈10mm。
表1 双侧外直肌后徙常规手术量 外斜视度
双侧外直肌后徙量(l/mm)
25
, 百拇医药
30
35～40
45～50
55～60
65～70
75～80
6
7
8
9
10
11
12
, 百拇医药
1.4.2 手术方法 74例中，16例不合作的儿童在全麻下手术，余58例在局麻下手术。全部病例均由同一名医师施术。
做角膜缘球结膜切口，用斜视钩勾出外直肌后充分松解节制韧带及肌间膜，用ETHICON 6-0可吸收缝线作近肌肉止端的双臂套环缝线，沿肌止端剪断直肌，后徙于预定巩膜位置处。外直肌后徙量在10mm以上者采用部分悬吊缝合法，连续缝合球结膜切口。
1.5 疗效评价标准 术后1周及 ≥6周常规用三棱镜加交替遮盖法测量戴镜看远 (6m) 的斜视角， ≤±10△为正位；(±11～20)△为改善；>±20△为失败。统计学处理采用两样本率比较的χ2检验。
2 结果
74例中，术后1周随访69例，随访率为93.24%；术后≥6周随访56例，随访率为75.68%。全部随访病例术后1周(近期)与术后≥6周(远期)的眼位矫正效果见表2。长眼轴组与正常眼轴组术后1周与术后≥6周(远期)的眼位矫正效果见表2。长眼轴组与正常眼轴组术后1周与术后≥6周的眼位矫正效果见表3。经统计学处理，术后1周及术后≥6周两组手术正位率差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 术后近期与远期疗效(眼位) 术后
时间
随访
例数
眼位≤±10△
眼位(±11～20)△
眼位>±20△
n
%
n
%
n
, 百拇医药
%
1周
6周
69
56
59
44
85.51
78.57
6
7
8.70
12.50
, 百拇医药 4
5
5.80
8.93
表3 长眼轴组与正常眼轴组的术后近期与远期疗效(眼位) 外斜视
分组
术后1周
随访例数
正 位
术后6周
随访例数
正位
n
, http://www.100md.com
%
n
%
长眼轴
正常眼轴
合计
29
40
69
24
35
59
82.77
87.50
, 百拇医药
85.51
26
30
56
20
24
44
6.92
80.00
78.57
3 讨 论
在术前正确诊断的前提下，精确的手术设计是共同性斜视手术成功的关键。近年研究证实，斜视手术效果与眼轴长度有关[6]。传统对共同性斜视手术量的计算是基于正视眼眼轴长度设计的(眼球周长72mm)，但共同性外斜视患者常伴有近视性屈光不正(多数为轴性)，其眼轴也相对较长。而眼轴的延长主要为玻璃体腔特别是赤道后巩膜的延长[7]，故外直肌与眼球的接触弧会相应增加，眼球运动的生理赤道也会相应后移。因此，当外斜视程度相同时，长眼轴外斜视患者的外直肌后徙手术量只有相应加大才能使眼位得以矫正。
, 百拇医药
我们对长眼轴外钭视患者外直肌后徙手术量的调整基于以下设想：正常人外直肌与眼球的接触弧长约14mm[8]，即相当于正常眼轴长度(从角膜顶点至眼球后极长24mm)的0.6倍(14/24)。因此，外斜视患者的眼轴长度比正常眼轴每延长1mm，其外直肌与眼球的接触弧至少应增加0.6mm，故外直肌后徙手术量亦应加大0.6mm。这一推算方法是否恰当有待进一步商榷。本研究结果表明，根据长眼轴外斜视患者(处理组)的眼轴长度对其外直肌后徙常规手术量加大调整后，其眼位矫正效果与正常眼轴组(对照组)比较差异无显著性(P>0.05)。因此，我们认为，同术前测量患者的斜视角、测定双眼知觉状态及进行眼球运动检查一样，眼轴测量也是共同性外斜视矫正手术可预测性的因素之一。术前应用超声测量眼轴，并相应对常规手术量适当调整，可能会提高共同性外斜视的一次手术成功率。Kushner等[6，9]提出，根据患者年龄和屈光不正状态推算其眼轴长度的公式，适用于无条件进行眼轴超声或检查不合作的儿童，以期获得较为理想的眼位矫正效果。
, 百拇医药 作者简介：王利华(1955-)男，山东乐陵人，山东省立医院眼科副主任医师，山东医科大学副教授、硕士研究生导师，主要从事眼肌与屈光学的临床研究。
参考文献
1，蒋伯玲，马继宏，白文，等.213只眼眼轴长度和晶体厚度的超声测量[J].中华眼科杂志，1988，24：365
2，王湘，罗燕，张石珍，等.晶体厚/眼轴长比率正常值范围[J].眼科新进展，1993，13：23
3，Parks MM.Ocular motility and strabismus[M].Hager-Stown:Harper & Row,1975.117-121
4，Schwartz RE,Calnoun JH.Surgery of large angle exotropia[J].J Padiatr Ophthalmol Strabismus,1980，17:359
, 百拇医药
5，Stoller SH,Simon JW,Lininger LL.Bilateral lateral rectus recession for exotropia:A survival analysis[J].J Padiatr Ophthalmol Strabismus,1994,31:89
6，Kushner BJ,Qui CO,Lucchese NJ,et al.Axial length estimation in strabismic patients[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1996,33:257
7，袁南菱，王超英，贺江勇，等.高度近视眼轴的初步研究[J].中国实用眼科杂志，1998，16：290
8，王利华，李慧华，刘强.正常人眼内、外直肌磁共振成像测量[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4：110
9，Kushner BJ,Fisher MR,Lucchese NJ,et al.How far can a medial rectus safely be recessed[J]? J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1994,31:138
(收稿日期：2000-04-28), 百拇医药
单位：王利华(山东省立医院，250021)；马鲁新(山东省立医院，250021)；刘丽萍(山东省立医院，250021)；陈由源(山东省立医院，250021)
关键词：外斜视；外科手术，眼；眼外肌；超声检查
山东医大基础医学院学报000507 摘要 目的：探讨长眼轴的共同性外斜视的矫正手术量。方法：行双侧外直肌对称性后徙术共同性外斜视74例，术前采用A/B型超声波测量眼轴。分为正常眼轴组(眼轴长22.75±1.00mm)和长眼轴组(眼轴长>23.75mm)。正常眼轴组按外直肌常规后徙量手术，长眼轴组按外直肌加大后徒量手术。结果：近期随访(术后1周)正位率，正常眼轴组为87.50%，长眼轴组为82.77%，两组差异无显著性(P>0.05)；长期随访(术后≥6周)正位率，正常眼轴组为80.00%，长眼轴组为76.92%，两组差异无显著性(P>0.05)。结论：对长眼轴的共同性外斜视加大其外直肌后徙手术量，可获得与正常眼轴的共同性外斜视行常规外直肌后徙术相同的效果。
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中图分类号 R 777.4+1 文献标识码：A
文章编号 1008-8202(2000)05-0272-03
The amount of the muscle surgery for concomitant exotropia with longer axial length
Wang Lihua Ma Luxin Liu Liping,et al
(Dept.of Ophthalmology,Shandong Provincial Hospital,250021)
Abstract Objective:To evaluate the amount of the muscle surgery for concomitant exotropia with longer axial length.Methods:The axial lengths were measured preoperatively with A/B scan ultrasonography in 74 cases of concomitant exotropia who were undergone symmetrical bilateral lateral rectus recession.All the cases were divided into two groups:normal axial length group(AL 22.75±1.00mm) and longer axial length group(AL>23.75mm).In normal axial length group,the surgery was performed according to routine amount of bilateral lateral rectus recession.In longer axial length group, the surgery was performed according to the extended amount.Results:By a short term follow-up( 1 week after operation),the success rate of surgical alignment in the normal axial length group was 87.50%,and that in the longer axial length group was 82.77%.There was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).By a long-term follow-up (≥6 weeks),the success rate of surgical alignment in the normal axial length group was 80.00%,and that in the longer axial length group was 76.92%.There was no statistically significant difference between two groups (P>0.05).Conclusion:Surgery according to extended amount of bilateral lateral rectus recession in concomitant exotropia with longer ocular axial length can obtain the same effect as that by routine amount in cases with normal ocular axial length.
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Key words Exotropia;Surgery,eye;Extraocular muscles;Ultrasonography
在影响共同性斜视手术成功率的诸多因素中，眼轴长度可能是影响因素之一。为了探讨长眼轴的共同性外斜视的矫正手术量，我们选择了适于行双侧外直肌对称性后徙手术的共同性外斜视74例，术前应用A/B超声测量眼轴，根据测量结果不同程度地加大了长眼轴外斜视患者的外直肌后徙手术量，取得了较满意的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年12月至1998年10月在我院眼科门诊或住院行共同性外斜视矫正术的随机选择病例，均符合以下条件：(1)两眼矫正视力均≥0.5，无眼球震颤；(2)看远斜视角≥-25△，≤- 80△；(3)不伴有A V征或垂直肌异常；(4)无斜视手术史。本组共74例，男46例，女28例，6～42岁，平均18.3岁。其中间歇性外斜视26例，恒定性外斜视48例；分开过强型外斜视21例，基本型外斜视53例。术前斜视角-25△～-80△，平均(-54.61±16.28)△。
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1.2 检查方法
1.2.1 一般检查 先进行视力检查，一眼裸眼视力<1.0者行睫状肌麻痹后视网膜检影验光检查矫正视力。常规检查眼外肌功能，同视机检查双眼视功能。
1.2.2 斜视角测定 术前常规采用三棱镜加交替遮盖法测量裸眼及戴镜、看近(33cm)及看远(6m)的斜视角，至少测2次，按最大斜视角决定手术量。
1.2.3 眼轴测量 术前采用BME-200眼科A/B型超声诊断仪测量两眼眼轴长度，探头10MHz,显示模式A或B+A。A型超声自动测量数值的误差≤±0.01mm，连续测量3次取平均值。对A型超声测量不合作的儿童及高度近视患者应用B+A模式测量，为保证声束与眼球的视轴处于同轴状态，测量时让被测量眼球居中，B型超声图像显示整个眼球轮廓清晰，后极部视网膜回声界面规则，借助标尺测量的精确度<±0.25mm。
1.3 临床分组 全部病例随机分为正常眼轴组(对照组)和长眼轴组(处理组)。参照文献[1，2]，我们将两眼眼轴长度(角膜前表面至玻璃体视网膜界面的光学轴长)均在22.75±1.00mm范围内者定为正常眼轴组(眼轴短于21.75mm者未予统计)，共43例、86眼；其中眼轴最短22.07mm,最长23.68mm，平均22.83±0.42mm。将一眼眼轴长度>23.75mm者定为长眼轴组，共31例、62眼；其中眼轴最短22.52mm，最长31.75mm，平均26.23±1.76mm。正常眼轴组平均斜视角(-53.75±15.43)△，长眼轴平均斜角(-55.46±17.13)△，两组差异无显著性(P>0.05)。正常眼轴组与长眼轴组之间在性别、手术年龄、病程、双眼单视功能状态及斜视类型构成比方面差异均无显著性(P>0.05)。
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1.4 手术定量及方法
1.4.1 手术定量 以戴镜看远的斜视角做为手术定量标准。参照文献[3～5]双侧外直肌后徙常规手术量按表1计算。正常眼轴组按常规手术量手术。长眼轴组根据患者不同眼轴组按常规手术量手术。长眼轴组根据患者不同眼轴长度对外直肌后徙常规手术量进行如下调整：其眼轴长度比正常眼轴长度上限(23.75mm)每增加1mm，外直肌后徙手术量相应增加0.6mm。举例：如患者斜视角-40△，右眼轴长25mm，左眼轴长27mm，则右眼外直肌后徙手术量为8mm(常规后徙量)+0.6mm×(25～23.75mm)≈9mm；左眼外直肌后徙手术量为：8mm+0.6mm×(27～23.75mm)≈10mm。
表1 双侧外直肌后徙常规手术量 外斜视度
双侧外直肌后徙量(l/mm)
25
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30
35～40
45～50
55～60
65～70
75～80
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1.4.2 手术方法 74例中，16例不合作的儿童在全麻下手术，余58例在局麻下手术。全部病例均由同一名医师施术。
做角膜缘球结膜切口，用斜视钩勾出外直肌后充分松解节制韧带及肌间膜，用ETHICON 6-0可吸收缝线作近肌肉止端的双臂套环缝线，沿肌止端剪断直肌，后徙于预定巩膜位置处。外直肌后徙量在10mm以上者采用部分悬吊缝合法，连续缝合球结膜切口。
1.5 疗效评价标准 术后1周及 ≥6周常规用三棱镜加交替遮盖法测量戴镜看远 (6m) 的斜视角， ≤±10△为正位；(±11～20)△为改善；>±20△为失败。统计学处理采用两样本率比较的χ2检验。
2 结果
74例中，术后1周随访69例，随访率为93.24%；术后≥6周随访56例，随访率为75.68%。全部随访病例术后1周(近期)与术后≥6周(远期)的眼位矫正效果见表2。长眼轴组与正常眼轴组术后1周与术后≥6周(远期)的眼位矫正效果见表2。长眼轴组与正常眼轴组术后1周与术后≥6周的眼位矫正效果见表3。经统计学处理，术后1周及术后≥6周两组手术正位率差异均无显著性(P>0.05)。
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表2 术后近期与远期疗效(眼位) 术后
时间
随访
例数
眼位≤±10△
眼位(±11～20)△
眼位>±20△
n
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1周
6周
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85.51
78.57
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8.70
12.50
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5
5.80
8.93
表3 长眼轴组与正常眼轴组的术后近期与远期疗效(眼位) 外斜视
分组
术后1周
随访例数
正 位
术后6周
随访例数
正位
n
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%
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长眼轴
正常眼轴
合计
29
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85.51
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80.00
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3 讨 论
在术前正确诊断的前提下，精确的手术设计是共同性斜视手术成功的关键。近年研究证实，斜视手术效果与眼轴长度有关[6]。传统对共同性斜视手术量的计算是基于正视眼眼轴长度设计的(眼球周长72mm)，但共同性外斜视患者常伴有近视性屈光不正(多数为轴性)，其眼轴也相对较长。而眼轴的延长主要为玻璃体腔特别是赤道后巩膜的延长[7]，故外直肌与眼球的接触弧会相应增加，眼球运动的生理赤道也会相应后移。因此，当外斜视程度相同时，长眼轴外斜视患者的外直肌后徙手术量只有相应加大才能使眼位得以矫正。
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我们对长眼轴外钭视患者外直肌后徙手术量的调整基于以下设想：正常人外直肌与眼球的接触弧长约14mm[8]，即相当于正常眼轴长度(从角膜顶点至眼球后极长24mm)的0.6倍(14/24)。因此，外斜视患者的眼轴长度比正常眼轴每延长1mm，其外直肌与眼球的接触弧至少应增加0.6mm，故外直肌后徙手术量亦应加大0.6mm。这一推算方法是否恰当有待进一步商榷。本研究结果表明，根据长眼轴外斜视患者(处理组)的眼轴长度对其外直肌后徙常规手术量加大调整后，其眼位矫正效果与正常眼轴组(对照组)比较差异无显著性(P>0.05)。因此，我们认为，同术前测量患者的斜视角、测定双眼知觉状态及进行眼球运动检查一样，眼轴测量也是共同性外斜视矫正手术可预测性的因素之一。术前应用超声测量眼轴，并相应对常规手术量适当调整，可能会提高共同性外斜视的一次手术成功率。Kushner等[6，9]提出，根据患者年龄和屈光不正状态推算其眼轴长度的公式，适用于无条件进行眼轴超声或检查不合作的儿童，以期获得较为理想的眼位矫正效果。
, 百拇医药 作者简介：王利华(1955-)男，山东乐陵人，山东省立医院眼科副主任医师，山东医科大学副教授、硕士研究生导师，主要从事眼肌与屈光学的临床研究。
参考文献
1，蒋伯玲，马继宏，白文，等.213只眼眼轴长度和晶体厚度的超声测量[J].中华眼科杂志，1988，24：365
2，王湘，罗燕，张石珍，等.晶体厚/眼轴长比率正常值范围[J].眼科新进展，1993，13：23
3，Parks MM.Ocular motility and strabismus[M].Hager-Stown:Harper & Row,1975.117-121
4，Schwartz RE,Calnoun JH.Surgery of large angle exotropia[J].J Padiatr Ophthalmol Strabismus,1980，17:359
, 百拇医药
5，Stoller SH,Simon JW,Lininger LL.Bilateral lateral rectus recession for exotropia:A survival analysis[J].J Padiatr Ophthalmol Strabismus,1994,31:89
6，Kushner BJ,Qui CO,Lucchese NJ,et al.Axial length estimation in strabismic patients[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1996,33:257
7，袁南菱，王超英，贺江勇，等.高度近视眼轴的初步研究[J].中国实用眼科杂志，1998，16：290
8，王利华，李慧华，刘强.正常人眼内、外直肌磁共振成像测量[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4：110
9，Kushner BJ,Fisher MR,Lucchese NJ,et al.How far can a medial rectus safely be recessed[J]? J Pediatr Ophthalmol Strabismus,1994,31:138
(收稿日期：2000-04-28), 百拇医药