299例心脏直视手术呼吸道护理的体会
作者：李爱军 方小君 高舜英 李琼妹 吴庆珠 林彬群 黄晓华 许淑月
单位：515031 广东省汕头市中心医院外科
关键词：呼吸道管理；吸痰；护理
中华护理杂志000510
摘要 自1995年1月至1997年12月，对299例心脏直视手术围手术期病人呼吸道管理的体会，认为一丝不苟地按呼吸道护理常规做好围手术期护理工作，可有效地降低术后呼吸道并发症。本组呼吸道并发症仅为2.68%。
Key words Management of Respiratory Tract Sputum Sucking Nursing
心脏手术，尤其是体外循环心内直视手术后，呼吸道并发症比例较高，有资料报道达15%～60%，其中[1]发生严重呼吸道衰竭占10%，[1]在体外循环手术死亡中，因肺部并发症死亡占39%，[1]因此呼吸道管理是心脏直视手术后护理工作的重中之重。我科自1995年1月至1997年12月共行心脏直视手术299例，由于我们系统地按呼吸道管理常规进行护理，并在澳大利亚“开心行动医疗队”(由悉尼皇家北岸医院著名心脏病专家Nasser-Fred率领的一支具有世界水平的慈善医疗队)来我院手术及学术交流时，认真学习他们在呼吸道管理方面的先进经验，术后呼吸道并发症，占2.68%，得到医生及外国专家的充分肯定，现将我们的护理工作报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组299例，男163例，女136例，年龄12岁以下165例，60岁以上12例，余为13～59岁。先天性心脏病219例，风湿性心脏病68例，心脏粘液瘤10例，冠心病2例。术后呼吸道并发症，占2.68%。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教
入院时由护士按病种先发给卫生宣教手册。然后每天有护士向所负责病人进行卫生宣教，包括术前心理护理、治疗饮食、肺功能锻炼及戒烟等内容。用交谈方式向他们介绍手术前后应注意和配合的各种问题，通过交谈使病人对手术及手术后该如何配合有一定的认识。在手术前一天，护士将病人及家属请到病区示教室，向他们做详细交代。这时病人及家属都会提出许多问题。
, 百拇医药
我们采取的步骤是：①由护士介绍明天手术的意义。由于手术危险性大，多数病人术前思想负担重，担心手术不成功，既花钱又治不好病。护士既要解释手术的必要性，又要做好病人及家属的思想工作，让病人安心地接受手术治疗。②本组病人及家属常提的问题有：小儿术后在ICU我们能进去陪吗?手术后小儿能像正常人一样上学、运动吗?风湿性心脏病行瓣膜置换的病人往往会问口服抗凝药有关的问题。如服抗凝药要注意什么问题?年青女病人最担心的是手术后婚育问题，对于这些问题，护士必须具备一定的专科理论知识，才能较好地解答他们所提出的问题。③最后带他们参观ICU监护室，让病人有安全感。并向他们介绍手术后使用呼吸机的情况，以便取得他们的配合。
2.1.2 教会病人深呼吸和有效咳嗽
每天由负责该组病人的护士完成这项工作。由护士先示教，在病人中选出一位，让其躺在床上取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，练习深呼吸后利用腹肌动作用力同时伸舌张口使声门开放，以便于排出气体达到有效咳嗽。如此反复练，每天至少2次，每次约15min，此法一般病人均能掌握。护士每天都要检查督促反复示范。
, 百拇医药
2.1.3 其它准备
对合并肺动脉高压者，每日2次予面罩吸氧30min，保持皮肤肢端血氧饱和度(SatO2)>95%以上，以提高机体氧分压。对吸烟病人，一入院就向他们宣传吸烟的危害性，使其自觉戒烟。本组有吸烟史者38例，占12.71%，术前均能自觉戒烟。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸参数及病人体征监测
术后病人返回ICU监护室常规接上呼吸机辅助呼吸，首先听诊双肺野呼吸音量及分布情况，30min内床边摄X线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅。持续机械通气调为吸入氧浓度(FIO2%)：40%～100%，呼吸频率：12～20次/min，呼吸支持能维持正常的动脉血二氧化碳(PaCO2)在4.6～6.0kPa，潮气量：8～12ml/kg，能帮助防止肺膨胀不全。早期吸气及呼气比率(I：E)：通常设置1∶2呼吸比率。对于肺动脉高压病人(PAH)用持续3.3～3.7kPa的PaCO2可能增进肺动脉扩张和帮助降低肺动脉压力。并随时观察分钟通气量(MV)、每次送出潮气量、病人呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力；同时通过气管插管呼吸导管接上呼气末二氧化碳(ETCO2)测定器，了解病人肺氧交换情况及CO2储留情况，一般<40%；SatO2：可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。观察指标在90%以上。注意观察病人是否平静呼吸及末梢循环情况，经常听诊双肺呼吸音情况，定期查动脉血气分析(ABG)，以便了解病人通气情况。一般情况下，常出现过度通气，碱过剩或CO2储积等，必须根据情况降低病人通气量：如吸入氧浓度，保持pH值在正常范围、PaCO2：4.6～6.0kPa。本组一例男性，38岁，行二尖瓣置换及三尖瓣成形术后住ICU，3h后监测仪示：SatO2：<90%，ETCO2：>40%，听诊双肺呼吸音减弱，有干湿 音，左侧尤甚。X线拍片提示纵膈胸膜撕裂、血气胸，马上行左侧胸腔闭式引流，引出气体约200ml及血性液体280ml。病人呼吸明显改善，听诊双肺呼吸音清晰，Sato2：98%～100%，ETCO2：28%～30%，避免严重并发症发生，使病人顺利康复。
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2.2.2 吸痰
掌握正确的吸痰方法是非常重要的。采用的方法是：①吸痰管进入气道内吸痰，一经退出气管插管外，决不能再重新插入吸痰；严格执行无菌操作，减少感染机会，要保证进入气道内导管无菌。②吸痰技术要熟练，选择粗细适宜的吸痰管，管径为气管插管直径的1/2，有利于空气进入肺内，以免过度负压而致肺不张。成人一般选择14～16号吸痰管，青少年用10～12号吸痰管，幼儿用8号吸痰管，每次吸痰时间不超过15s，吸痰负压10.6～16.0kPa。对合并肺动脉高压病人，吸痰前应短时间内将FIO2调至100%(约60～120s)，使呼吸机管道内的氧浓度达到100%，监护仪上SatO2>95%以上才进行吸痰。这样既保证病人氧气的供给，又确保吸痰质量。
2.2.3 呼吸道湿化
使用呼吸机时，湿化瓶水温为30～37℃，良好的吸入气湿化与温度，能维持呼吸道粘膜纤毛的正常排除分泌物功能。术后痰液粘稠者，通过雾化吸入，稀释痰液促进排痰，以减少气道阻力。
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2.2.4 有效咳嗽
对已拔除气管内插管病人，取半卧位，每2h翻身拍背、协助咳嗽排痰。本组病人拔管后病情稳定，即扶起坐直进行拍背、咳嗽、排痰。切口疼痛较剧者，予口服去痛片，以利咳嗽排痰和休息。我们用大毛巾叠成小枕头样置于病人胸骨正中处，教病人双手按住小枕头用力咳嗽，这样既减轻切口疼痛，又能清除呼吸道分泌物，促进肺泡膨胀。[2]
2.2.5 早期活动
术后24～72h拔除胸部引流管以及各种监测导管者，扶起下床活动，活动量由小渐大，以病人能耐受为宜。
3 体 会
3.1 术前准备要细致，讲究效果
术前卫生宣教，尤其是深呼吸和有效咳嗽训练非常重要。我们体会很深刻。本组一例手术前每天至少吸烟一包，入院后医生及护士多次与他交谈、解释吸烟可导致许多严重疾病，尤其是心脏病患者。又向他介绍病区中戒烟后手术成功的病人，终于使他自觉接受戒烟。积极做好术前深呼吸、咳嗽排痰训练，该病人手术获得成功，术后无并发症发生。
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3.2 护理人员要提高专业水平
通过近几年来的工作实践，我们在ICU监护病人的技术有了显著的提高。3年来我们先后派出4名护士到上级医院进修学习。护士们自觉学习知识并参加护理大专学习，在ICU监护室能利用监测手段认真观察病人分钟通气量、呼吸频率、吸气呼气时比、吸氧浓度、呼气末正压，同时通过气管插管呼吸导管接上ETCO2测定器，了解病人肺氧交换及CO2储留情况，随时调整呼吸机参数；严格吸痰技术操作。正因为我们能认真观察病情，根据ABG情况，及时调整呼吸机参数，纠正酸碱平衡；严格做好呼吸道管理工作，使8例病人呼吸道并发症得到及时处理，无一例发生意外，治愈出院。由此，我们的工作得到了医生和专家们的肯定。“开心行动医疗队”心脏病专家Nasser.Fred在第二次合作交流后的离别会上认真地说：下次再来汕头实施心脏手术，可以不带护士来了。
心脏直视手术后的呼吸道管理目的在于减少并发症发生。实践证明，只有认真的高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使病人顺利康复。
致谢 本文承李木泉主任医师指正，特致谢意。
参 考 文 献
1，孙培吾，钟佛添，童萃文.实用心脏外科手册.上海：上海科学普及出版社，1992.7.
2，朱蕾.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭.国外医学呼吸系统分册，1996，16(2)：99-100.
1999-05-06收稿, 百拇医药
单位：515031 广东省汕头市中心医院外科
关键词：呼吸道管理；吸痰；护理
中华护理杂志000510
摘要 自1995年1月至1997年12月，对299例心脏直视手术围手术期病人呼吸道管理的体会，认为一丝不苟地按呼吸道护理常规做好围手术期护理工作，可有效地降低术后呼吸道并发症。本组呼吸道并发症仅为2.68%。
Key words Management of Respiratory Tract Sputum Sucking Nursing
心脏手术，尤其是体外循环心内直视手术后，呼吸道并发症比例较高，有资料报道达15%～60%，其中[1]发生严重呼吸道衰竭占10%，[1]在体外循环手术死亡中，因肺部并发症死亡占39%，[1]因此呼吸道管理是心脏直视手术后护理工作的重中之重。我科自1995年1月至1997年12月共行心脏直视手术299例，由于我们系统地按呼吸道管理常规进行护理，并在澳大利亚“开心行动医疗队”(由悉尼皇家北岸医院著名心脏病专家Nasser-Fred率领的一支具有世界水平的慈善医疗队)来我院手术及学术交流时，认真学习他们在呼吸道管理方面的先进经验，术后呼吸道并发症，占2.68%，得到医生及外国专家的充分肯定，现将我们的护理工作报告如下。
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1 临床资料
本组299例，男163例，女136例，年龄12岁以下165例，60岁以上12例，余为13～59岁。先天性心脏病219例，风湿性心脏病68例，心脏粘液瘤10例，冠心病2例。术后呼吸道并发症，占2.68%。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 术前宣教
入院时由护士按病种先发给卫生宣教手册。然后每天有护士向所负责病人进行卫生宣教，包括术前心理护理、治疗饮食、肺功能锻炼及戒烟等内容。用交谈方式向他们介绍手术前后应注意和配合的各种问题，通过交谈使病人对手术及手术后该如何配合有一定的认识。在手术前一天，护士将病人及家属请到病区示教室，向他们做详细交代。这时病人及家属都会提出许多问题。
, 百拇医药
我们采取的步骤是：①由护士介绍明天手术的意义。由于手术危险性大，多数病人术前思想负担重，担心手术不成功，既花钱又治不好病。护士既要解释手术的必要性，又要做好病人及家属的思想工作，让病人安心地接受手术治疗。②本组病人及家属常提的问题有：小儿术后在ICU我们能进去陪吗?手术后小儿能像正常人一样上学、运动吗?风湿性心脏病行瓣膜置换的病人往往会问口服抗凝药有关的问题。如服抗凝药要注意什么问题?年青女病人最担心的是手术后婚育问题，对于这些问题，护士必须具备一定的专科理论知识，才能较好地解答他们所提出的问题。③最后带他们参观ICU监护室，让病人有安全感。并向他们介绍手术后使用呼吸机的情况，以便取得他们的配合。
2.1.2 教会病人深呼吸和有效咳嗽
每天由负责该组病人的护士完成这项工作。由护士先示教，在病人中选出一位，让其躺在床上取半卧位，一手放于腹部，一手放于胸部，练习深呼吸后利用腹肌动作用力同时伸舌张口使声门开放，以便于排出气体达到有效咳嗽。如此反复练，每天至少2次，每次约15min，此法一般病人均能掌握。护士每天都要检查督促反复示范。
, 百拇医药
2.1.3 其它准备
对合并肺动脉高压者，每日2次予面罩吸氧30min，保持皮肤肢端血氧饱和度(SatO2)>95%以上，以提高机体氧分压。对吸烟病人，一入院就向他们宣传吸烟的危害性，使其自觉戒烟。本组有吸烟史者38例，占12.71%，术前均能自觉戒烟。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸参数及病人体征监测
术后病人返回ICU监护室常规接上呼吸机辅助呼吸，首先听诊双肺野呼吸音量及分布情况，30min内床边摄X线胸片，以了解气管插管导管位置是否正确，确保导管位置正确并通畅。持续机械通气调为吸入氧浓度(FIO2%)：40%～100%，呼吸频率：12～20次/min，呼吸支持能维持正常的动脉血二氧化碳(PaCO2)在4.6～6.0kPa，潮气量：8～12ml/kg，能帮助防止肺膨胀不全。早期吸气及呼气比率(I：E)：通常设置1∶2呼吸比率。对于肺动脉高压病人(PAH)用持续3.3～3.7kPa的PaCO2可能增进肺动脉扩张和帮助降低肺动脉压力。并随时观察分钟通气量(MV)、每次送出潮气量、病人呼出潮气量、吸气末与停滞末呼吸道压力；同时通过气管插管呼吸导管接上呼气末二氧化碳(ETCO2)测定器，了解病人肺氧交换情况及CO2储留情况，一般<40%；SatO2：可随时获得动脉血氧饱和度以评估动脉氧处理。观察指标在90%以上。注意观察病人是否平静呼吸及末梢循环情况，经常听诊双肺呼吸音情况，定期查动脉血气分析(ABG)，以便了解病人通气情况。一般情况下，常出现过度通气，碱过剩或CO2储积等，必须根据情况降低病人通气量：如吸入氧浓度，保持pH值在正常范围、PaCO2：4.6～6.0kPa。本组一例男性，38岁，行二尖瓣置换及三尖瓣成形术后住ICU，3h后监测仪示：SatO2：<90%，ETCO2：>40%，听诊双肺呼吸音减弱，有干湿 音，左侧尤甚。X线拍片提示纵膈胸膜撕裂、血气胸，马上行左侧胸腔闭式引流，引出气体约200ml及血性液体280ml。病人呼吸明显改善，听诊双肺呼吸音清晰，Sato2：98%～100%，ETCO2：28%～30%，避免严重并发症发生，使病人顺利康复。
, 百拇医药
2.2.2 吸痰
掌握正确的吸痰方法是非常重要的。采用的方法是：①吸痰管进入气道内吸痰，一经退出气管插管外，决不能再重新插入吸痰；严格执行无菌操作，减少感染机会，要保证进入气道内导管无菌。②吸痰技术要熟练，选择粗细适宜的吸痰管，管径为气管插管直径的1/2，有利于空气进入肺内，以免过度负压而致肺不张。成人一般选择14～16号吸痰管，青少年用10～12号吸痰管，幼儿用8号吸痰管，每次吸痰时间不超过15s，吸痰负压10.6～16.0kPa。对合并肺动脉高压病人，吸痰前应短时间内将FIO2调至100%(约60～120s)，使呼吸机管道内的氧浓度达到100%，监护仪上SatO2>95%以上才进行吸痰。这样既保证病人氧气的供给，又确保吸痰质量。
2.2.3 呼吸道湿化
使用呼吸机时，湿化瓶水温为30～37℃，良好的吸入气湿化与温度，能维持呼吸道粘膜纤毛的正常排除分泌物功能。术后痰液粘稠者，通过雾化吸入，稀释痰液促进排痰，以减少气道阻力。
, http://www.100md.com
2.2.4 有效咳嗽
对已拔除气管内插管病人，取半卧位，每2h翻身拍背、协助咳嗽排痰。本组病人拔管后病情稳定，即扶起坐直进行拍背、咳嗽、排痰。切口疼痛较剧者，予口服去痛片，以利咳嗽排痰和休息。我们用大毛巾叠成小枕头样置于病人胸骨正中处，教病人双手按住小枕头用力咳嗽，这样既减轻切口疼痛，又能清除呼吸道分泌物，促进肺泡膨胀。[2]
2.2.5 早期活动
术后24～72h拔除胸部引流管以及各种监测导管者，扶起下床活动，活动量由小渐大，以病人能耐受为宜。
3 体 会
3.1 术前准备要细致，讲究效果
术前卫生宣教，尤其是深呼吸和有效咳嗽训练非常重要。我们体会很深刻。本组一例手术前每天至少吸烟一包，入院后医生及护士多次与他交谈、解释吸烟可导致许多严重疾病，尤其是心脏病患者。又向他介绍病区中戒烟后手术成功的病人，终于使他自觉接受戒烟。积极做好术前深呼吸、咳嗽排痰训练，该病人手术获得成功，术后无并发症发生。
, http://www.100md.com
3.2 护理人员要提高专业水平
通过近几年来的工作实践，我们在ICU监护病人的技术有了显著的提高。3年来我们先后派出4名护士到上级医院进修学习。护士们自觉学习知识并参加护理大专学习，在ICU监护室能利用监测手段认真观察病人分钟通气量、呼吸频率、吸气呼气时比、吸氧浓度、呼气末正压，同时通过气管插管呼吸导管接上ETCO2测定器，了解病人肺氧交换及CO2储留情况，随时调整呼吸机参数；严格吸痰技术操作。正因为我们能认真观察病情，根据ABG情况，及时调整呼吸机参数，纠正酸碱平衡；严格做好呼吸道管理工作，使8例病人呼吸道并发症得到及时处理，无一例发生意外，治愈出院。由此，我们的工作得到了医生和专家们的肯定。“开心行动医疗队”心脏病专家Nasser.Fred在第二次合作交流后的离别会上认真地说：下次再来汕头实施心脏手术，可以不带护士来了。
心脏直视手术后的呼吸道管理目的在于减少并发症发生。实践证明，只有认真的高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使病人顺利康复。
致谢 本文承李木泉主任医师指正，特致谢意。
参 考 文 献
1，孙培吾，钟佛添，童萃文.实用心脏外科手册.上海：上海科学普及出版社，1992.7.
2，朱蕾.经面罩机械通气治疗COPD呼吸衰竭.国外医学呼吸系统分册，1996，16(2)：99-100.
1999-05-06收稿, 百拇医药