46例穿透性角膜移植术的改进
作者：严灿荣 阎亦农
单位：严灿荣(广东医学院附属医院眼科，湛江 5 24001)；阎亦农(广东医学院附属医院眼科，湛江 5 24001)
关键词：角膜移植，穿透性；角膜内皮；移植物排斥；预后
广东医学院学报000211 摘要 目的：探讨穿透性角膜移植术全过程中改善移 植预后的方法。方法：在46例穿透性角膜移植过程中，注意手术过程中的各个环节，包括：新鲜或保 存良好的供体角膜；手术过程中采用多种方法保护角膜内皮细胞：剪取供体植片时前房注 入10g/L玻璃酸钠，内皮侧冲切制作植片，将植片预置缝合6针固定于植 床再用10g/L玻璃酸钠及眼用平衡盐溶液(BSS)形成前房；适时 拆线防止排斥反应的发生；及早治疗移植排斥反应。结果：术后随 访3～36个月，46眼中42眼(91.3%)角膜透明愈合，4眼(8.7 %)角膜混浊。 结论：保证充足角膜内皮数的供体角膜，精细的手术减少角 膜内皮细胞的损伤，预防和及早治疗术后排斥反应，是可以改善穿透性角膜移植预后的。
, 百拇医药
【中国分类号】 R 779.65 【文献标识码】 A
文章编号：1005-4057 (2000) 02-0146-02
Improveing prognosis in penet rating keratoplasty
Yan Canrong，Yan Yinong
(Department of Ophthalmology， Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhangjiang 524001)
Abstract Objective：Introduce som e ways improving prognosis during penetr ating keratoplasty(PKP).Methods： We performed PKP in 46 eyes successfully by some ways which include using fr esh or well-preserved donor cornea.S odium hyaluronate 10 g/L (SH) injeced into the anterior chamber of the do nor eye prior to traphination.Punchi ng donor corneal discs from the endo theline side，fixating the cornea dis cs to the recipent bed by 6 cardnal suture in place，ensuring an even ten sion on the graft，keeping the anteri or chamber by injecting 10g/L SH or BSS again，removing suture whenever t hey were indicated.Preyenting reject ion and treating carneal rejection as earlier as it occur.Results：Pati ents were followed for 3～36 months.Corna in 42 (91.3%) out of 46 recipent ey es keeps transparent and other corne as in 4 eyes (8.7%) were opacity.Conclusion：with well-presorved dono r cornea with adequate endothelium and d elicate procedures can reduce damage to the endothelium.Furthermore，prev ention and trentment of rejection as earlier as possible can improve the prognosis.
, 百拇医药
Key works：keretoplasty，penetrati ng；corneal endothelium.gaft rejection；pr ognosis
在穿透性角膜移植的全过程中，减少角膜内皮细胞丧失是最重要的环节。新鲜或保持 良好的供体角膜、精细的手术以及避免术后排斥反应是保证角膜透明愈合的关键。 作者于 1995年5月至1999年5月共行穿透性角膜移植46例，在采取供 体角膜和手术过程中，注意避免角膜内皮细胞的损伤，术后预防及治疗排斥反应， 42例获透明愈合，报道如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
本组 46例中单纯性角膜白斑 20例(角膜中度血管化)，粘连性角膜白斑 18例(角膜中度至重度血管化)，角膜内皮失代偿所致大泡性角膜病变 2例， 细菌性角膜溃疡穿孔 3例，真菌性角膜溃疡穿孔 3例。男 30眼，女 16 眼，年龄12～70岁，平均36.5岁。
, 百拇医药
1.2 供体情况
供体角膜均取自猝死青壮年眼球，供体眼摘除时间为死亡后 0.5～3 h， 湿房保存 3～12 h内应用。
1.3 供体植片采取方法
供体眼常规处理后沿角膜缘外 1 mm环形板层切开巩膜，在切口处用尖刀向前房 穿刺，然后前房注入 10 g/L玻璃酸钠(山东福瑞达公司生产)使前房加深， 在供体角膜不变形的情况下沿切口剪下整个角膜，内皮向上置于玻璃 Teflon 角膜砧上，6.8～7.5 mm 环钻悬于植片中央，锤击一次冲下植片，见植片 边缘圆滑整齐，无缺口，内皮面向上置于皿中，滴1～2 滴玻璃酸钠，盖皿待用。 光镜下检查冲切下的边缘角膜环，10 g/L 茜素红及2.5 g/L 锥兰双重 染色，见切缘后弹力层光滑整齐，边缘内皮细胞仅损伤 1～2行。
1.4 手术
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按穿透性角膜移植手术常规，在手术显微镜下进行。儿童采用基础加局麻，成人采 用局麻，用小于植片 0.2～0.5 mm的环钻置于病变角膜中央，均匀钻切， 部分钻透角膜后，剪下病变角膜，植孔滴 1滴 10 g/L 玻璃酸钠。取供体 植片置于植孔，10-0 尼龙线等距预置缝合 6针以固定植片，并形成封闭前 房，从植缝向周边前房注 10g/L 玻璃酸钠加深前房后，再连续缝合 24 ～28针，缝线跨距 2～2.5 mm，深度大于 3/4角膜厚度。结扎前从植 缝向前房注入 BSS，在保持前房的情况下将大部分玻璃酸钠从前房置换出。再 用钝头针式虹膜恢复器紧线至创缘微隆起呈堤状，结扎缝线，线节埋于植床侧以防 止术后线结刺激及新生血管形成。缝合过程中避免牵拉角膜，因前房全形成，角膜 不易发生形成。缝合时前房内玻璃酸钠及房水部分溢出，从植缝随时注入 BSS 以形成前房，结扎缝线后，再次向前旁注入 BSS，形成较深前房，检查切口无 漏水，眼压至Tn，结膜下注射庆大霉素1万单位，地塞米松 2 mg，部分病例用 10 g/L阿托品眼膏涂眼。
1.5 术后处理及随访
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术后每日行眼部常规检查，全身应用抗菌素及皮质类固醇 5～7 d，之后皮质类 固醇逐渐减量。根据术眼情况予以散瞳及间断结膜下注射庆大霉素及地塞米松。约 5 d开放滴抗菌素及皮质类固醉滴眼剂。发生排斥反应者用皮质类固醇激素冲击 治疗，辅以结膜下注射，部分病例予环孢素 A3 mL口服每日 2次。局部皮质 类固醉及抗菌素滴眼剂的应用持续至术后 6～12个月。拆线时间为术后 3～ 12个月，拆线原因：缝线松驰 26眼，发生排斥反应 3眼，术后 1 a以上 9眼。其中缝线松驰合并血管长入植片16例，缝线松驰合并部分线迹浸润 9 例。缝线松驰者均有异物感。拆线后角膜上皮于 3 d内完全愈合。随访时间为 3～36个月，平均(18±6)个月。
2 结果
穿透性角膜移植术后第1天有 40眼角膜植片透明无明显水肿，仅见后弹力层皱 褶，均为有晶体眼，有 6眼见轻度内皮水肿，为严重爆炸伤或大面积角膜瘘者。 1周后角膜水肿基本消失，植片透明。术后最终随访检查，42眼(91.3%) 角膜植片透明愈合，4眼(8.7%)角膜植片混浊，其中两眼 (4.3%)为 术后移植排斥反应所致，另 2眼为单疱病毒性角膜炎复发所致。裸眼视力>0. 4者6眼，0.2～0.3者12眼，0.05～0.1者16眼，<0.05者 12眼。
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3 讨论
减少角膜内皮损伤是保证穿透性角膜移植成功的重要因素。角膜内皮数量减少的主 要因素如下：(1) 供体角膜的质量；(2) 保存方法及时间；(3)手术性 损伤；(4) 术后排斥反应；(5) 术后炎症反应及继发青光眼等。本文手术 所用的供体角膜均来自新鲜猝死青壮年正常眼球，摘除眼球均由眼科专业人员进行， 保证眼球完整及不损伤角膜。湿房保存3～12 h 即用于手术，因此，角膜内皮 储备量较大。Bourne 报道手术后即可查出植片内皮减少 17%，以后 3 a内每年减少 21%[1]，远远大于角膜内皮每年 0.5%的自然衰减率。 牵拉及曲折角膜也可致条纹状角膜内皮损伤[2]。所以大多数角膜内皮损伤发生 于角膜移植手术过程中，植片中央角膜内皮仅有中度的丧失，更严重的内皮丧失发 生于供体及受体角膜的切缘，其余的角膜内皮细胞通过胞体的延展和移行复盖周边内皮 裸区。从内皮侧冲切所获得的植片比从上皮侧钻剪所获得的植片边缘整齐[3]，边 缘内皮细胞损失明显减少[4]。因此我们在植片的采取和手术中均注意避免角膜 植片的变形和磨擦，剪取全角膜片时，先在供眼前房注入玻璃酸钠，既避免了房水 溢出时角膜剪及虹膜对角膜内皮的磨擦，又减少了角膜的形变。从内皮侧冲切角膜 时，将钻悬置于角膜植片，锤击一次冲下植片，避免环钻压切所造成的创口边缘与 环钻的摩擦，减少了植片边缘的内皮损伤。手术时将植片预置缝合6针固定于植床， 前房注入玻璃酸钠保证了全前房形成，防止了角膜内皮与虹膜及晶体的磨擦，同时 可以在植片基本无形变的情况下缝合角膜，最大限度地减少了内皮细胞的损伤。因 此本组病例均未有由于供眼的质量及手术过程造成的手术失败的病例。同时本组 病例也未见象徐锦春等[5]、Ing等[6]报道除排斥反应外的并发症造 成手术失败的病例。本组的植片透明率 91.3%，远此徐锦春等[5]报道74 .5%、Ing等[6]报道 78%的高。
, 百拇医药
排斥反应对角膜内皮细胞造成严重的破坏，是造成角膜移植手术失败的主要原因。 按 Polack[7] 预后分类法分，本组病例，中间组及不良组占 50% 以上的情况下，由排斥反应而造成手术失败占 4.3%，远比徐锦春等[5]. Ing等[6]报道 21%的低。本组病例中，6眼发生移植排斥反应，发生时 间为术后 2～6个月，其中 4眼及早治疗，植片恢复透明，另 2眼为发生排 斥反应 1周以上才就诊，虽经治疗但植片未能恢复透明。因此及早治疗排斥反应 也是改善穿透性角膜移植预后的重要环节。
角膜移植术后适时拆线也是防止排斥反应的重要环节。拆线适应症：(1)缝线明 显松驰；(2) 出现线迹浸润有诱发排斥反应；(3)线迹新生血管形成；(4) 深层新生血管长入植片；(5) 切口收缩；(6) 薄的纤维性切口瘢痕；(7) 穿透性角膜移植术后缝线融解。术后未到 3个月缝线松驰者，应密切观察，尽 量拖至 3个月再拆线，以防止创口裂开。
, 百拇医药
作者简介：严灿荣，男，1965年12月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] Bourne WM Reduction of endothe lial cell loss during phakicpenetratin g keratoplasty.Am J Ophthalmol，1980， 89：787
[2]Grutzmacher RD，Oiland D，Mchillop BR，et al.Donor corneal endothelialstriae.Am J Ophthaloml，1986，102：508
[3] 阎亦农，刘继光，张瑞室，等.钻取方法时角膜切缘的影响.中华眼科杂 志，1991，27：22
[4] 阎亦农，刘远光，张瑞雪，等.钻取方法对角膜切缘内皮细胞的影响.眼 科研究，1999，9：176
[5] 徐锦春，谷树严，贾卉，等.500只眼穿透性角膜移植临床分析.白求 恩医科大学学报，1996，22(5)：548～549
[6] Ing JJ，Ing HH，Nelson LR，et al.Te n-Year postoperative results of pene trating keratoplasty.USA Ophthalmolo gy，1998，105(10)：1855～1865
收稿日期：1999-10-30；修订日期：1999-12-30, 百拇医药
单位：严灿荣(广东医学院附属医院眼科，湛江 5 24001)；阎亦农(广东医学院附属医院眼科，湛江 5 24001)
关键词：角膜移植，穿透性；角膜内皮；移植物排斥；预后
广东医学院学报000211 摘要 目的：探讨穿透性角膜移植术全过程中改善移 植预后的方法。方法：在46例穿透性角膜移植过程中，注意手术过程中的各个环节，包括：新鲜或保 存良好的供体角膜；手术过程中采用多种方法保护角膜内皮细胞：剪取供体植片时前房注 入10g/L玻璃酸钠，内皮侧冲切制作植片，将植片预置缝合6针固定于植 床再用10g/L玻璃酸钠及眼用平衡盐溶液(BSS)形成前房；适时 拆线防止排斥反应的发生；及早治疗移植排斥反应。结果：术后随 访3～36个月，46眼中42眼(91.3%)角膜透明愈合，4眼(8.7 %)角膜混浊。 结论：保证充足角膜内皮数的供体角膜，精细的手术减少角 膜内皮细胞的损伤，预防和及早治疗术后排斥反应，是可以改善穿透性角膜移植预后的。
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【中国分类号】 R 779.65 【文献标识码】 A
文章编号：1005-4057 (2000) 02-0146-02
Improveing prognosis in penet rating keratoplasty
Yan Canrong，Yan Yinong
(Department of Ophthalmology， Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhangjiang 524001)
Abstract Objective：Introduce som e ways improving prognosis during penetr ating keratoplasty(PKP).Methods： We performed PKP in 46 eyes successfully by some ways which include using fr esh or well-preserved donor cornea.S odium hyaluronate 10 g/L (SH) injeced into the anterior chamber of the do nor eye prior to traphination.Punchi ng donor corneal discs from the endo theline side，fixating the cornea dis cs to the recipent bed by 6 cardnal suture in place，ensuring an even ten sion on the graft，keeping the anteri or chamber by injecting 10g/L SH or BSS again，removing suture whenever t hey were indicated.Preyenting reject ion and treating carneal rejection as earlier as it occur.Results：Pati ents were followed for 3～36 months.Corna in 42 (91.3%) out of 46 recipent ey es keeps transparent and other corne as in 4 eyes (8.7%) were opacity.Conclusion：with well-presorved dono r cornea with adequate endothelium and d elicate procedures can reduce damage to the endothelium.Furthermore，prev ention and trentment of rejection as earlier as possible can improve the prognosis.
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Key works：keretoplasty，penetrati ng；corneal endothelium.gaft rejection；pr ognosis
在穿透性角膜移植的全过程中，减少角膜内皮细胞丧失是最重要的环节。新鲜或保持 良好的供体角膜、精细的手术以及避免术后排斥反应是保证角膜透明愈合的关键。 作者于 1995年5月至1999年5月共行穿透性角膜移植46例，在采取供 体角膜和手术过程中，注意避免角膜内皮细胞的损伤，术后预防及治疗排斥反应， 42例获透明愈合，报道如下。
1 材料与方法
1.1一般资料
本组 46例中单纯性角膜白斑 20例(角膜中度血管化)，粘连性角膜白斑 18例(角膜中度至重度血管化)，角膜内皮失代偿所致大泡性角膜病变 2例， 细菌性角膜溃疡穿孔 3例，真菌性角膜溃疡穿孔 3例。男 30眼，女 16 眼，年龄12～70岁，平均36.5岁。
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1.2 供体情况
供体角膜均取自猝死青壮年眼球，供体眼摘除时间为死亡后 0.5～3 h， 湿房保存 3～12 h内应用。
1.3 供体植片采取方法
供体眼常规处理后沿角膜缘外 1 mm环形板层切开巩膜，在切口处用尖刀向前房 穿刺，然后前房注入 10 g/L玻璃酸钠(山东福瑞达公司生产)使前房加深， 在供体角膜不变形的情况下沿切口剪下整个角膜，内皮向上置于玻璃 Teflon 角膜砧上，6.8～7.5 mm 环钻悬于植片中央，锤击一次冲下植片，见植片 边缘圆滑整齐，无缺口，内皮面向上置于皿中，滴1～2 滴玻璃酸钠，盖皿待用。 光镜下检查冲切下的边缘角膜环，10 g/L 茜素红及2.5 g/L 锥兰双重 染色，见切缘后弹力层光滑整齐，边缘内皮细胞仅损伤 1～2行。
1.4 手术
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按穿透性角膜移植手术常规，在手术显微镜下进行。儿童采用基础加局麻，成人采 用局麻，用小于植片 0.2～0.5 mm的环钻置于病变角膜中央，均匀钻切， 部分钻透角膜后，剪下病变角膜，植孔滴 1滴 10 g/L 玻璃酸钠。取供体 植片置于植孔，10-0 尼龙线等距预置缝合 6针以固定植片，并形成封闭前 房，从植缝向周边前房注 10g/L 玻璃酸钠加深前房后，再连续缝合 24 ～28针，缝线跨距 2～2.5 mm，深度大于 3/4角膜厚度。结扎前从植 缝向前房注入 BSS，在保持前房的情况下将大部分玻璃酸钠从前房置换出。再 用钝头针式虹膜恢复器紧线至创缘微隆起呈堤状，结扎缝线，线节埋于植床侧以防 止术后线结刺激及新生血管形成。缝合过程中避免牵拉角膜，因前房全形成，角膜 不易发生形成。缝合时前房内玻璃酸钠及房水部分溢出，从植缝随时注入 BSS 以形成前房，结扎缝线后，再次向前旁注入 BSS，形成较深前房，检查切口无 漏水，眼压至Tn，结膜下注射庆大霉素1万单位，地塞米松 2 mg，部分病例用 10 g/L阿托品眼膏涂眼。
1.5 术后处理及随访
, http://www.100md.com
术后每日行眼部常规检查，全身应用抗菌素及皮质类固醇 5～7 d，之后皮质类 固醇逐渐减量。根据术眼情况予以散瞳及间断结膜下注射庆大霉素及地塞米松。约 5 d开放滴抗菌素及皮质类固醉滴眼剂。发生排斥反应者用皮质类固醇激素冲击 治疗，辅以结膜下注射，部分病例予环孢素 A3 mL口服每日 2次。局部皮质 类固醉及抗菌素滴眼剂的应用持续至术后 6～12个月。拆线时间为术后 3～ 12个月，拆线原因：缝线松驰 26眼，发生排斥反应 3眼，术后 1 a以上 9眼。其中缝线松驰合并血管长入植片16例，缝线松驰合并部分线迹浸润 9 例。缝线松驰者均有异物感。拆线后角膜上皮于 3 d内完全愈合。随访时间为 3～36个月，平均(18±6)个月。
2 结果
穿透性角膜移植术后第1天有 40眼角膜植片透明无明显水肿，仅见后弹力层皱 褶，均为有晶体眼，有 6眼见轻度内皮水肿，为严重爆炸伤或大面积角膜瘘者。 1周后角膜水肿基本消失，植片透明。术后最终随访检查，42眼(91.3%) 角膜植片透明愈合，4眼(8.7%)角膜植片混浊，其中两眼 (4.3%)为 术后移植排斥反应所致，另 2眼为单疱病毒性角膜炎复发所致。裸眼视力>0. 4者6眼，0.2～0.3者12眼，0.05～0.1者16眼，<0.05者 12眼。
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3 讨论
减少角膜内皮损伤是保证穿透性角膜移植成功的重要因素。角膜内皮数量减少的主 要因素如下：(1) 供体角膜的质量；(2) 保存方法及时间；(3)手术性 损伤；(4) 术后排斥反应；(5) 术后炎症反应及继发青光眼等。本文手术 所用的供体角膜均来自新鲜猝死青壮年正常眼球，摘除眼球均由眼科专业人员进行， 保证眼球完整及不损伤角膜。湿房保存3～12 h 即用于手术，因此，角膜内皮 储备量较大。Bourne 报道手术后即可查出植片内皮减少 17%，以后 3 a内每年减少 21%[1]，远远大于角膜内皮每年 0.5%的自然衰减率。 牵拉及曲折角膜也可致条纹状角膜内皮损伤[2]。所以大多数角膜内皮损伤发生 于角膜移植手术过程中，植片中央角膜内皮仅有中度的丧失，更严重的内皮丧失发 生于供体及受体角膜的切缘，其余的角膜内皮细胞通过胞体的延展和移行复盖周边内皮 裸区。从内皮侧冲切所获得的植片比从上皮侧钻剪所获得的植片边缘整齐[3]，边 缘内皮细胞损失明显减少[4]。因此我们在植片的采取和手术中均注意避免角膜 植片的变形和磨擦，剪取全角膜片时，先在供眼前房注入玻璃酸钠，既避免了房水 溢出时角膜剪及虹膜对角膜内皮的磨擦，又减少了角膜的形变。从内皮侧冲切角膜 时，将钻悬置于角膜植片，锤击一次冲下植片，避免环钻压切所造成的创口边缘与 环钻的摩擦，减少了植片边缘的内皮损伤。手术时将植片预置缝合6针固定于植床， 前房注入玻璃酸钠保证了全前房形成，防止了角膜内皮与虹膜及晶体的磨擦，同时 可以在植片基本无形变的情况下缝合角膜，最大限度地减少了内皮细胞的损伤。因 此本组病例均未有由于供眼的质量及手术过程造成的手术失败的病例。同时本组 病例也未见象徐锦春等[5]、Ing等[6]报道除排斥反应外的并发症造 成手术失败的病例。本组的植片透明率 91.3%，远此徐锦春等[5]报道74 .5%、Ing等[6]报道 78%的高。
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排斥反应对角膜内皮细胞造成严重的破坏，是造成角膜移植手术失败的主要原因。 按 Polack[7] 预后分类法分，本组病例，中间组及不良组占 50% 以上的情况下，由排斥反应而造成手术失败占 4.3%，远比徐锦春等[5]. Ing等[6]报道 21%的低。本组病例中，6眼发生移植排斥反应，发生时 间为术后 2～6个月，其中 4眼及早治疗，植片恢复透明，另 2眼为发生排 斥反应 1周以上才就诊，虽经治疗但植片未能恢复透明。因此及早治疗排斥反应 也是改善穿透性角膜移植预后的重要环节。
角膜移植术后适时拆线也是防止排斥反应的重要环节。拆线适应症：(1)缝线明 显松驰；(2) 出现线迹浸润有诱发排斥反应；(3)线迹新生血管形成；(4) 深层新生血管长入植片；(5) 切口收缩；(6) 薄的纤维性切口瘢痕；(7) 穿透性角膜移植术后缝线融解。术后未到 3个月缝线松驰者，应密切观察，尽 量拖至 3个月再拆线，以防止创口裂开。
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作者简介：严灿荣，男，1965年12月出生，学士，主治医师
参考文献
[1] Bourne WM Reduction of endothe lial cell loss during phakicpenetratin g keratoplasty.Am J Ophthalmol，1980， 89：787
[2]Grutzmacher RD，Oiland D，Mchillop BR，et al.Donor corneal endothelialstriae.Am J Ophthaloml，1986，102：508
[3] 阎亦农，刘继光，张瑞室，等.钻取方法时角膜切缘的影响.中华眼科杂 志，1991，27：22
[4] 阎亦农，刘远光，张瑞雪，等.钻取方法对角膜切缘内皮细胞的影响.眼 科研究，1999，9：176
[5] 徐锦春，谷树严，贾卉，等.500只眼穿透性角膜移植临床分析.白求 恩医科大学学报，1996，22(5)：548～549
[6] Ing JJ，Ing HH，Nelson LR，et al.Te n-Year postoperative results of pene trating keratoplasty.USA Ophthalmolo gy，1998，105(10)：1855～1865
收稿日期：1999-10-30；修订日期：1999-12-30, 百拇医药