超声心动图检测121例二尖瓣位机械瓣替换术后结果分析
作者：赵宝珍 孙秀英 翁三川 王尔松 赵玉华 黄晓云 李玉芳
单位：赵宝珍、 孙秀英、翁三川、赵玉华 200433；上海第二军医大学附属长海医院超声科，王尔松 胸外科；黄晓云 河南省焦作市第二人民医院；李玉芳 浙江 省宁波市解放军第113医院
关键词：超声心动图；二尖瓣；人工机械瓣；瓣膜替换术
中国超声医学杂志990705 摘 要 目的与方法：用超声心动图 对121例二尖瓣位行六种人工机械瓣替换术的患者进行较长时间的随访观察，将手术前后左 房、左室容积和左室收缩功能对比分析。结果：术后110例的左房容积(LAV)较术前缩小；99例左室容积(LVV)恢复到正 常；大多数患者二尖瓣下舒张期最大血流速度较术前降低，由术前的150～220cm/sec下降到 140～180cm/sec;108例左室射血分数较术前改善；术前有56例二尖瓣关闭不全，术后探测到 5例瓣口有正常返流。结论：二尖瓣人工瓣替换术后远期效果良好。超声心动图在评价人工瓣置换 术后的心脏形态和功能方面有着较大的价值。
, 百拇医药
Comparative Analysis of the Mitral Mechanical Valve Prosthesis
Replacement Results with Echocardiography
Zhao Baozhen,Sun Xiuying,Wang Sanchuan,et al
Department of Ultrasound,Changhai Hospital Shanghai 200433
ABSTRACT Objective and Methods：Study mechanical valve prosthesis replacement with echocardiography for 121 pa tients.The left atria,left ventricles and left ventricular systolic functions we re analysed.Results:110 cases left atrial volumes reduced and 99 cases left ventricular volumes returned to normal range.Most cases maximal velocity of mitral orifice during diastole dropped from 150～220cm/sec to 140～180cm/sec ,108 cases left ventricular ejection fractions improved after operation.There were 56 patients with mitral insufficiency before operation,5 cases had normal t ransvalvular regurgitation after operation.Conclusion:This study showed mitral valvula r prosthesis replacment is satifactory and echocardiography is of great signific ance for judging the cardiac shape and functions hereafter.
, 百拇医药
KEY WORDS Echocardiography Mitral valve Mechanical cardiac valve prosthesis Cardiac valve replacment
对心脏瓣膜严重损伤的患者实施人工心脏瓣膜(简称人工瓣)替换术，是治疗瓣膜性心脏 病、尤其是风湿性心脏瓣膜病(简称风湿性心脏病)的重要手段。目前，国内外临床常用的人 工瓣约20余种，我国每年替换人工瓣近万只，计约有20万例瓣膜疾病的患者需要替换瓣膜 〔1〕，故对人工瓣替换术后的心脏功能进行研究，对了解人工瓣的性能、判断手术效 果 ，具有较大的临床价值和意义。本研究用超声心动图对我院胸心外科1992～1994年间使用六 种人工瓣替换病变二尖瓣后的121例患者进行较长时间的随访观察，将心脏形态和功能恢复 情况加以总结分析。
资料与方法
资料 121例均为风湿性心脏病患者，其中置换国产C-L标准瓣的27例，国产C-L短轴瓣的9 例，进口Medfronic Hall即M-H单叶瓣的38例，进口Om-niscience即Omnis单叶瓣的2例，进 口Carbon Medics即CBM双叶瓣的23例，进口St.Jude Medical valve即SJM双叶瓣的22例。患 者年龄26～58岁，平均39.28±6.9岁。术前心功能Ⅱ级者29例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者16例 。窦性心律31例，心律失常(主要为房颤)90例。
, http://www.100md.com
方法 1.使用仪器：HP 77020 AC型、HP Sonos 1000型、HP Sonos 2500型彩超仪，探头频 率2.5～3.5MHz。2.探测时间：术前1～4周；术后半年、1年、最长为3年。如患者术后多 次检测，取最后一次的探测结果。3.测量内容：①心尖四腔心切面，轨迹法描记收缩末期 左房容积(LAV)和舒张末期左室容积(LVV)；②左室长轴切面，M型取样线置于腱索水平测量 左室舒张末期内径(LVDd)和收缩末期内径(LVDs)，仪器内计算机自动计算左室舒张末期容积 (EDV)、收缩末期容积(ESV)和射血分数(LVEF)；③心尖四腔心切面，先彩色显示二尖瓣下血 流，然后将多普勒取样容积置于二尖瓣前后叶开放的中点(术前)或人工瓣口左室面大股血流 处(术后)，显示并测量瓣下舒张期最大血流速度(Vmax)。二尖瓣口有返流(MI)者，测量其瞬 时返流量、最大返流速度和每分返流量等。鉴于该组病例房颤者较多，测量时取3～5个心动 周期的平均值。
统计学处理 各组相应测值进行统计学分析，数据用
±s表示。
, 百拇医药
结 果
1.术前探测结果：①所有患者LAV值均大，最大容积为2174ml,最小的70ml;②28例LVV值在 正常范围，其余大小不一，大者达281ml,小者49.30ml。LVV值较小者，其缩小程度与二尖 瓣狭窄程度有明显的关系；③二尖瓣下舒张期血流呈现红花色，Vmax多在150～220cm/sec之 间， 最高达312cm/sec；④85例患者LVEF值正常或高于正常，最高为86%，余36例低于正常。⑤56 例患者合并MI。
2.术后探测结果：①LAV值的变化：121例中，110例LAV值较术前缩小，11例无明显变化。 有的患者缩小的幅度很大，如术前LAV值1000ml以上的术后可缩小到150～250ml甚至更小； ②LVV值的变化：99例恢复到正常范围，这包括术前LVV小于正常的40例和大于正常的31例， 余22例LVV仍偏大，但与术前相比，其中17例略有缩小；③置换国产瓣和进口单叶瓣的患者 ，术后二尖瓣下血流彩色显示呈一大一小两股血流，置换双叶瓣的呈三股血流，两侧的较小 、中间的较大。舒张期Vmax除少数病例外，大部分较术前降低，多在140～180cm/sec之间； ④LVEF值的变化：正常范围的占108例，13例较正常低。从数值看，多在50%～61%之间，无1 例如术前所测的明显高于正常范围的LVEF值；⑤5例人工瓣口探及少量返流，瞬时返流量1～ 2ml左右，返流Vmax在100～170cm/sec之间。
, 百拇医药
讨 论
有关瓣膜性心脏病二尖瓣狭窄(MS)和关闭不全(MI)时的心脏血流动力学改变以及所引起的左 房、室形态学变化早有论述〔2、3〕。二尖瓣人工瓣替换术后，MS和MI被纠正，瓣 口血流动力学改善，左房、室的大小和功能随之向正常恢复。但由于术前心脏所发生的病理 改变，心肌细胞不同程度的损害，心肌组织纤维化、硬化等，术后房、室腔大小和功能的恢 复非短期内所能完成。本研究设计对术后半年以上患者的左房、室大小及功能进行检测，目 的为观察了解其术后较远期的变化。由于一些患者术后不能定期复查，本研究术后检测时间 不完全一致，但据我们数年的观察，术后半年内房、室大小和功能变化较明显，以后的变化 较小，故本结果基本能反映术后的变化情况。
本组病例术后LAV值缩小的幅度较大，究其原因不完全与术后瓣口血流动力学的改善相关联 ，一方面二者间确有关系，另一方面与手术的方式有关。我院进行二尖瓣替换术，根据左心 房的大小，采用或经房间沟、或经右房-房间隔进行。凡左房切开者，瓣膜替换后其一部分 将被缝合，加之对巨大左房还有意进行折叠术，以减轻其对左总支气管、左心室及右肺中、 下叶的压迫，故术后LAV值的缩小与瓣口血流动力学的改善和心功能的恢复并不完全一致。 与LAV值的变化相比，LVV值的变化较有意义。因左室在术中始终得到良好的保护，术后随着 MS的纠正，左室舒张期充盈良好、前负荷增加，原来缩小的室腔会逐渐变大；而MI的纠正， 使得左室前负荷变小，原来增大的室腔会逐渐缩小。故从术后LVV值的变化，我们可 对人工瓣膜替换术的效果、瓣口血流动力学的改善程度等加以判断。LVEF值是国内外公认的 评价左室收缩功能的有意义的指标，但在瓣膜性心脏病时需加以具体分析。我们体会，单纯 MS时，它确能较为准确反映出左室的收缩功能状况，瓣膜替换术前后对比也有一定的实际意 义。但在MI或MS合并MI时，左室容量负荷过重、排出量增加、LVEF值往往增大。有学者认为 ，术前MI患者的LVEF值正常时，已表明心肌收缩功能减退；轻度降低(40%～50%)时，则表示 有重度心肌损害，当<40%时，可能损害的心肌已不能耐受换瓣后突然出现的左心室负荷增 加，手术死亡率高〔4〕。故在MI时，术前的LVEF值不能作为判断左室收缩功能的指 标， 需结合MI的程度、心腔的大小和形态、且是否另合并有主动脉瓣返流等综合分析。瓣膜替换 术 后，患者的MI被纠正，LVEF值对于判断左室的实际收缩功能有了价值，但鉴于上述原因，手 术前后的LVEF值无可比性。
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本研究中所替换的六种人工瓣均为机械瓣，按过瓣血流的行径特点，分半中心血流型和中心 血流型。国产瓣和进口单叶瓣为半中心血流型，进口双叶瓣为中心血流型。虽然这些人工瓣 的类型、型号和血流特点有区别，由于手术成功，舒张期人工瓣下Vmax差别不大，此与有关 报道基本相同〔5、6〕。术后5例人工瓣口探及少量返流，因返流量少，返流Vmax低 ，基本属正常返流〔7～9〕，这对术后左房、室大小和左室功能的测值无明显影响。 研究中，我们初步对六种人工瓣膜替换术的效果加以分析，不同人工瓣之间确有一定的差异 ，但由于不同患者术前心瓣膜的损伤程度、心功能的好坏、全身情况、病史长短，实施手术 的诸项条件不同，难以单从所替换瓣膜的类别下结论。另外，我们还考虑到进口瓣膜价格昂 贵，国产瓣膜价廉，经济实惠，我国不少患者从价格上对国产瓣易于接受。结论：经用超声 心动图对121例二尖瓣位行六种人工机械瓣替换术的患者进行较长时间的研究，绝大多数 患者术后左室容积较术前缩小，左室容积和功能恢复正常，二尖瓣关闭不全纠正。左室容积 和射血分数是评价术后人工瓣膜替换术效果、瓣口血流动力学改善程度的可靠指标。超声心 动图在评价人工瓣置换术后的心脏形态和功能方面有着较大的价值。
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参考文献
1 汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷.第一版，北京，人民军医出版 社，1995，69
2 董承琅，陶寿淇，陈灏珠，主编.实用心脏病学.第三版，上海，上海科学技术出版社，1 993，703～727
3 陈 湛主编.现代心脏病治疗指南.第一版，北京，科学出版社，1993，208～212
4 汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷.第一版，北京，人民军医出版社，1995 ，561
5 Reisner SA,Meltzer RS.Normal values of prosthetic valve Doppler echocardiogra pic parameters:A review.J Am Soc Echocardiogr,1988,1:201～210
, http://www.100md.com
6 Panidis IP,Ross J,Mintz GS.Normal and abnormal prosthetic valve function as a ssessed by Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol,1986,8:317
7 Flachskampf FA,OShea JP,Griffin BP,et al.Patterns of normal transvalvular r egurgitation in mechanical valve prostheses.J Am Coll Cardiol,1991,18:1493
8 李治安主编.经食管超声心动图学.第一版，北京，人民卫生出版社，1997，136～148
9 Feigenbaum H.Echocardiography.5th Edition,Lea & Febiger,1993,297～314
(1999-01-05收稿), http://www.100md.com
单位：赵宝珍、 孙秀英、翁三川、赵玉华 200433；上海第二军医大学附属长海医院超声科，王尔松 胸外科；黄晓云 河南省焦作市第二人民医院；李玉芳 浙江 省宁波市解放军第113医院
关键词：超声心动图；二尖瓣；人工机械瓣；瓣膜替换术
中国超声医学杂志990705 摘 要 目的与方法：用超声心动图 对121例二尖瓣位行六种人工机械瓣替换术的患者进行较长时间的随访观察，将手术前后左 房、左室容积和左室收缩功能对比分析。结果：术后110例的左房容积(LAV)较术前缩小；99例左室容积(LVV)恢复到正 常；大多数患者二尖瓣下舒张期最大血流速度较术前降低，由术前的150～220cm/sec下降到 140～180cm/sec;108例左室射血分数较术前改善；术前有56例二尖瓣关闭不全，术后探测到 5例瓣口有正常返流。结论：二尖瓣人工瓣替换术后远期效果良好。超声心动图在评价人工瓣置换 术后的心脏形态和功能方面有着较大的价值。
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Comparative Analysis of the Mitral Mechanical Valve Prosthesis
Replacement Results with Echocardiography
Zhao Baozhen,Sun Xiuying,Wang Sanchuan,et al
Department of Ultrasound,Changhai Hospital Shanghai 200433
ABSTRACT Objective and Methods：Study mechanical valve prosthesis replacement with echocardiography for 121 pa tients.The left atria,left ventricles and left ventricular systolic functions we re analysed.Results:110 cases left atrial volumes reduced and 99 cases left ventricular volumes returned to normal range.Most cases maximal velocity of mitral orifice during diastole dropped from 150～220cm/sec to 140～180cm/sec ,108 cases left ventricular ejection fractions improved after operation.There were 56 patients with mitral insufficiency before operation,5 cases had normal t ransvalvular regurgitation after operation.Conclusion:This study showed mitral valvula r prosthesis replacment is satifactory and echocardiography is of great signific ance for judging the cardiac shape and functions hereafter.
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KEY WORDS Echocardiography Mitral valve Mechanical cardiac valve prosthesis Cardiac valve replacment
对心脏瓣膜严重损伤的患者实施人工心脏瓣膜(简称人工瓣)替换术，是治疗瓣膜性心脏 病、尤其是风湿性心脏瓣膜病(简称风湿性心脏病)的重要手段。目前，国内外临床常用的人 工瓣约20余种，我国每年替换人工瓣近万只，计约有20万例瓣膜疾病的患者需要替换瓣膜 〔1〕，故对人工瓣替换术后的心脏功能进行研究，对了解人工瓣的性能、判断手术效 果 ，具有较大的临床价值和意义。本研究用超声心动图对我院胸心外科1992～1994年间使用六 种人工瓣替换病变二尖瓣后的121例患者进行较长时间的随访观察，将心脏形态和功能恢复 情况加以总结分析。
资料与方法
资料 121例均为风湿性心脏病患者，其中置换国产C-L标准瓣的27例，国产C-L短轴瓣的9 例，进口Medfronic Hall即M-H单叶瓣的38例，进口Om-niscience即Omnis单叶瓣的2例，进 口Carbon Medics即CBM双叶瓣的23例，进口St.Jude Medical valve即SJM双叶瓣的22例。患 者年龄26～58岁，平均39.28±6.9岁。术前心功能Ⅱ级者29例，Ⅲ级者76例，Ⅳ级者16例 。窦性心律31例，心律失常(主要为房颤)90例。
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方法 1.使用仪器：HP 77020 AC型、HP Sonos 1000型、HP Sonos 2500型彩超仪，探头频 率2.5～3.5MHz。2.探测时间：术前1～4周；术后半年、1年、最长为3年。如患者术后多 次检测，取最后一次的探测结果。3.测量内容：①心尖四腔心切面，轨迹法描记收缩末期 左房容积(LAV)和舒张末期左室容积(LVV)；②左室长轴切面，M型取样线置于腱索水平测量 左室舒张末期内径(LVDd)和收缩末期内径(LVDs)，仪器内计算机自动计算左室舒张末期容积 (EDV)、收缩末期容积(ESV)和射血分数(LVEF)；③心尖四腔心切面，先彩色显示二尖瓣下血 流，然后将多普勒取样容积置于二尖瓣前后叶开放的中点(术前)或人工瓣口左室面大股血流 处(术后)，显示并测量瓣下舒张期最大血流速度(Vmax)。二尖瓣口有返流(MI)者，测量其瞬 时返流量、最大返流速度和每分返流量等。鉴于该组病例房颤者较多，测量时取3～5个心动 周期的平均值。
统计学处理 各组相应测值进行统计学分析，数据用
±s表示。, 百拇医药
结 果
1.术前探测结果：①所有患者LAV值均大，最大容积为2174ml,最小的70ml;②28例LVV值在 正常范围，其余大小不一，大者达281ml,小者49.30ml。LVV值较小者，其缩小程度与二尖 瓣狭窄程度有明显的关系；③二尖瓣下舒张期血流呈现红花色，Vmax多在150～220cm/sec之 间， 最高达312cm/sec；④85例患者LVEF值正常或高于正常，最高为86%，余36例低于正常。⑤56 例患者合并MI。
2.术后探测结果：①LAV值的变化：121例中，110例LAV值较术前缩小，11例无明显变化。 有的患者缩小的幅度很大，如术前LAV值1000ml以上的术后可缩小到150～250ml甚至更小； ②LVV值的变化：99例恢复到正常范围，这包括术前LVV小于正常的40例和大于正常的31例， 余22例LVV仍偏大，但与术前相比，其中17例略有缩小；③置换国产瓣和进口单叶瓣的患者 ，术后二尖瓣下血流彩色显示呈一大一小两股血流，置换双叶瓣的呈三股血流，两侧的较小 、中间的较大。舒张期Vmax除少数病例外，大部分较术前降低，多在140～180cm/sec之间； ④LVEF值的变化：正常范围的占108例，13例较正常低。从数值看，多在50%～61%之间，无1 例如术前所测的明显高于正常范围的LVEF值；⑤5例人工瓣口探及少量返流，瞬时返流量1～ 2ml左右，返流Vmax在100～170cm/sec之间。
, 百拇医药
讨 论
有关瓣膜性心脏病二尖瓣狭窄(MS)和关闭不全(MI)时的心脏血流动力学改变以及所引起的左 房、室形态学变化早有论述〔2、3〕。二尖瓣人工瓣替换术后，MS和MI被纠正，瓣 口血流动力学改善，左房、室的大小和功能随之向正常恢复。但由于术前心脏所发生的病理 改变，心肌细胞不同程度的损害，心肌组织纤维化、硬化等，术后房、室腔大小和功能的恢 复非短期内所能完成。本研究设计对术后半年以上患者的左房、室大小及功能进行检测，目 的为观察了解其术后较远期的变化。由于一些患者术后不能定期复查，本研究术后检测时间 不完全一致，但据我们数年的观察，术后半年内房、室大小和功能变化较明显，以后的变化 较小，故本结果基本能反映术后的变化情况。
本组病例术后LAV值缩小的幅度较大，究其原因不完全与术后瓣口血流动力学的改善相关联 ，一方面二者间确有关系，另一方面与手术的方式有关。我院进行二尖瓣替换术，根据左心 房的大小，采用或经房间沟、或经右房-房间隔进行。凡左房切开者，瓣膜替换后其一部分 将被缝合，加之对巨大左房还有意进行折叠术，以减轻其对左总支气管、左心室及右肺中、 下叶的压迫，故术后LAV值的缩小与瓣口血流动力学的改善和心功能的恢复并不完全一致。 与LAV值的变化相比，LVV值的变化较有意义。因左室在术中始终得到良好的保护，术后随着 MS的纠正，左室舒张期充盈良好、前负荷增加，原来缩小的室腔会逐渐变大；而MI的纠正， 使得左室前负荷变小，原来增大的室腔会逐渐缩小。故从术后LVV值的变化，我们可 对人工瓣膜替换术的效果、瓣口血流动力学的改善程度等加以判断。LVEF值是国内外公认的 评价左室收缩功能的有意义的指标，但在瓣膜性心脏病时需加以具体分析。我们体会，单纯 MS时，它确能较为准确反映出左室的收缩功能状况，瓣膜替换术前后对比也有一定的实际意 义。但在MI或MS合并MI时，左室容量负荷过重、排出量增加、LVEF值往往增大。有学者认为 ，术前MI患者的LVEF值正常时，已表明心肌收缩功能减退；轻度降低(40%～50%)时，则表示 有重度心肌损害，当<40%时，可能损害的心肌已不能耐受换瓣后突然出现的左心室负荷增 加，手术死亡率高〔4〕。故在MI时，术前的LVEF值不能作为判断左室收缩功能的指 标， 需结合MI的程度、心腔的大小和形态、且是否另合并有主动脉瓣返流等综合分析。瓣膜替换 术 后，患者的MI被纠正，LVEF值对于判断左室的实际收缩功能有了价值，但鉴于上述原因，手 术前后的LVEF值无可比性。
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本研究中所替换的六种人工瓣均为机械瓣，按过瓣血流的行径特点，分半中心血流型和中心 血流型。国产瓣和进口单叶瓣为半中心血流型，进口双叶瓣为中心血流型。虽然这些人工瓣 的类型、型号和血流特点有区别，由于手术成功，舒张期人工瓣下Vmax差别不大，此与有关 报道基本相同〔5、6〕。术后5例人工瓣口探及少量返流，因返流量少，返流Vmax低 ，基本属正常返流〔7～9〕，这对术后左房、室大小和左室功能的测值无明显影响。 研究中，我们初步对六种人工瓣膜替换术的效果加以分析，不同人工瓣之间确有一定的差异 ，但由于不同患者术前心瓣膜的损伤程度、心功能的好坏、全身情况、病史长短，实施手术 的诸项条件不同，难以单从所替换瓣膜的类别下结论。另外，我们还考虑到进口瓣膜价格昂 贵，国产瓣膜价廉，经济实惠，我国不少患者从价格上对国产瓣易于接受。结论：经用超声 心动图对121例二尖瓣位行六种人工机械瓣替换术的患者进行较长时间的研究，绝大多数 患者术后左室容积较术前缩小，左室容积和功能恢复正常，二尖瓣关闭不全纠正。左室容积 和射血分数是评价术后人工瓣膜替换术效果、瓣口血流动力学改善程度的可靠指标。超声心 动图在评价人工瓣置换术后的心脏形态和功能方面有着较大的价值。
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参考文献
1 汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷.第一版，北京，人民军医出版 社，1995，69
2 董承琅，陶寿淇，陈灏珠，主编.实用心脏病学.第三版，上海，上海科学技术出版社，1 993，703～727
3 陈 湛主编.现代心脏病治疗指南.第一版，北京，科学出版社，1993，208～212
4 汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷.第一版，北京，人民军医出版社，1995 ，561
5 Reisner SA,Meltzer RS.Normal values of prosthetic valve Doppler echocardiogra pic parameters:A review.J Am Soc Echocardiogr,1988,1:201～210
, http://www.100md.com
6 Panidis IP,Ross J,Mintz GS.Normal and abnormal prosthetic valve function as a ssessed by Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol,1986,8:317
7 Flachskampf FA,OShea JP,Griffin BP,et al.Patterns of normal transvalvular r egurgitation in mechanical valve prostheses.J Am Coll Cardiol,1991,18:1493
8 李治安主编.经食管超声心动图学.第一版，北京，人民卫生出版社，1997，136～148
9 Feigenbaum H.Echocardiography.5th Edition,Lea & Febiger,1993,297～314
(1999-01-05收稿), http://www.100md.com