自发性脑室内出血16例
作者：杨绮帆 李铁林 段传志 汪求精 黄庆 潘荣南
单位：510282 广州市，第一军医大学附属珠江医院神经外科
关键词：脑出血；脑血管造影术
实用医学杂志000630 摘 要 目的：探讨自发性脑室内出血的发病原因及治疗。方法：根据CT所见对16例自发性脑室内出血患者采用外科治疗，待病情稳定后及时行全脑血管造影，明确原发病并作相应处理。结果：本组治愈12例，占75%，总体效果满意。其中原发病为脑血管畸形10例，均得到良好处理。结论：自发性脑室内出血的发病原因以脑血管畸形为主，治疗以选择性脑室引流加尿激酶灌注为主要措施。
我院自1998年2月～1999年7月共收治自发性脑室内出血(SIVH)16例，占同期自发性颅内出血的35.7%，本组死亡4例(25%)。现就本病的临床特点及治疗报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男5例，女11例，年龄17～48岁，平均31.2岁。临床表现：入院时昏迷14例，神志清楚2例，但头痛剧烈。CT所见：全组患者均于入院前行头颅CT确诊，其中原发性脑室内出血7例，继发性脑室内出血9例。脑室内积血程度据Graeb法进行分级，结果重度10例，中度4例，轻度2例。
1.2 出血原因 本组16例，除2例不及检查死亡外，余14例在治疗后病情稳定后均及时行全脑血管造影和CT强化检查。结果为脑动脉瘤出血5例，其中前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤1例，椎动脉瘤1例；脑动静脉畸形(cAVM)4例，右颞叶及右顶叶各1例，另2例为胼胝体AVM；高血压动脉硬化性出血2例，出血性烟雾病1例，血液系统疾病1例，原因不明1例。
1.3 治疗 全组患者均采用外科手术治疗，急性期不作原发病处理。开颅血肿清除加侧脑室外引流2例，单纯脑室引流14例，其中单侧脑室引流4例，双侧脑室引流10例。引流管放置成功后，每12～24 h选择性行侧脑室内灌注尿激酶1～2万U，保留1～4 h后开放，引流时间7～21 d，平均10.6 d。同时本组中有13例术后即行亚低温治疗，开始治疗时间为发病后4～32 h，治疗前监测脑温>39℃者5例，～39℃者4例，～38℃者4例，仅3例36℃～37℃。设定治疗温度为脑温33℃～35℃，降温时间3～11 d，平均4.7 d。亚低温期动态监测生命体征并予冬眠药物辅助降温，降温仪为医用半导体冰毯，全部保留自主呼吸，亚低温结束后采取自然复温。原发病治疗：动脉瘤5例，其中电解可脱性弹簧圈(GDC)治疗3例，机械可脱性弹簧圈治疗2例，均1次完全栓塞。cAVM 4例，1例行NBCA胶部分栓塞，2例胼胝体部AVM行X-刀治疗，1例清除血肿时切除AVM。
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2 结果
死亡4例，病死率25%。其中2例死于发病后48 h内，考虑为动脉瘤2次出血。血液系统疾病1例治疗好转后死于弥漫性血管内凝血(DIC)，高血压动脉硬化1例死于肺部感染。治愈12例，予以观察，随访3～6个月，工作、生活均良好。
3 讨论
自发性脑室内出血是自发性颅内出血的一种严重类型，其病死率高达50%～80%，尤其是2个以上脑室内积血，并伴有不同程度脑脊液循环受阻的重型脑室内出血，既往报道病死率高达100%。主要是由于血肿的占位压迫，脑干受到损害，加之积血阻塞脑室系统，脑室急剧膨胀，脑压骤然升高，脑深部结构遭破坏所致[1，2]。本病的主要特点是：(1)中枢性高热出现早且持续时间长。本组患者发病后24 h内9例体温高于38℃。(2)意识障碍出现早且程度重，相反一般临床体征则不明显。本组14例入院时为昏迷状态，仅2例意识清楚，但头痛剧烈，呈持续型。CT扫描是诊断脑室内出血的最佳方法，它不仅能对血肿准确定位，测量血肿体积，明确有无脑积水，还可了解脑损害的程度。强化后还能对SIVH的出血原因有一初步判断，但因后者费时，且有一定的危险性，操作时应根据当时病情谨慎选择。
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SIVH病因复杂，有报道动脉瘤破裂的约占其出血原因的50%，其次为cAVM，高血压动脉硬化，少见的为肿瘤性出血和血液系统疾病[3]。本组病例基本支持此观点。16例中脑动脉瘤5例占31.25%，其次为AVM 4例，占25%。本组有1例确诊为烟雾病，这在以往SIVH的出血原因中则鲜见报道。另外本组发病年龄轻，平均31.2岁，且多为女性，占73%，为本组病例之特点。
SIVH的治疗以外科为主，但其病死率高达50%以上。本组因诊断及时和处理恰当，病死率25%。我们认为本组所采取的“一引流加选择性尿激酶灌注，二抗血管痉挛、纤溶，三降脑温、颅内压、血压”的原则有其优越之处。(1)关于引流加选择性尿激酶灌注，Jagakumar等[4]认为脑室内出血早期脑室外引流加尿激酶灌注(单侧积血行出血侧引流+灌注，双侧积血行双侧引流+灌注)操作简便，安全有效。但亦有对SIVH脑室引流+尿激酶灌注持保留态度者[5]，认为SIVH的出血原因有50%源自动脉瘤破裂，如过早过快行脑室引流+尿激酶灌注，可因动脉瘤内外压力梯度的急剧变化而致再出血，增加危险度。本组有2例患者，发病后2～4 h内行双侧脑室外引流加每侧尿激酶1万U灌注，1 h后开放，因积血引流过快，病情迅速恶化，不及抢救而死亡，考虑为动脉瘤再次出血所致。以后改进为单侧脑积血行同侧脑室引流，24 h后再行尿激酶灌注，双侧脑积血行双侧引流加出血对侧尿激酶灌注后，未再出现与引流有关的并发症。(2)关于降脑温：亚低温(33℃～35℃)对于脑缺氧的保护作用已被充分证实，它不仅能降低脑代谢率，提高脑缺氧耐受性，而且可降低颅内压，对脑血管痉挛亦有一定的防治作用[6]。SIVH由于Ⅲ或Ⅳ脑室内的血液刺激丘脑下部和植物神经中枢，多出现中枢性高热，有的高达40℃以上。本组术前监测16例就有9例(占56%)脑温高于38℃。这种高热不仅出现早且持续时间长，用一般物理降温很难奏效。本组有13例术后早期即行亚低温治疗，严格将脑温控制于33℃～35℃，取得良好效果。
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由于SIVH的出血原因多为血管性疾病，有再出血之可能，因此病情稳定后需及时行全脑血管造影明确出血原因，并根据情况选择相应方法治疗原发病对预后非常关键。本组造影的14例中，有9例确诊后获得根治，1例烟雾病，1例高血压动脉硬化和1例不明原因出血则继续予以随访观察。
参考文献
1，赵继宗，王忠诚，梁进军，等. 脑室内出血. 中华神经外科杂志，1991，7(1)：6.
2，刘玉光，秦，勇. 自发性脑室内出血. 济南：济南出版社，1992.1～110.
3，Todo T,Usai M,Takakuva K. Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg. 1991,74(1):81.
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4，Jagakumar PN,Sastry-Kolluri VR,Basavakumav DG,et al. Prognosis in traumatic intraventricular hemorrhage. Acta Nenrochir(Wien),1990,106(1):48.
5，王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科技出版社. 1998.691～693.
6，Yager JY,Asselin J. Effect of mild hypothermia on cerebral energy metabolism during the evolution of hypoxic-ischemic brain damage in the immature rat. Stroke，1996,27(5):919～926.
(收稿日期：1999-12-17), http://www.100md.com
单位：510282 广州市，第一军医大学附属珠江医院神经外科
关键词：脑出血；脑血管造影术
实用医学杂志000630 摘 要 目的：探讨自发性脑室内出血的发病原因及治疗。方法：根据CT所见对16例自发性脑室内出血患者采用外科治疗，待病情稳定后及时行全脑血管造影，明确原发病并作相应处理。结果：本组治愈12例，占75%，总体效果满意。其中原发病为脑血管畸形10例，均得到良好处理。结论：自发性脑室内出血的发病原因以脑血管畸形为主，治疗以选择性脑室引流加尿激酶灌注为主要措施。
我院自1998年2月～1999年7月共收治自发性脑室内出血(SIVH)16例，占同期自发性颅内出血的35.7%，本组死亡4例(25%)。现就本病的临床特点及治疗报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男5例，女11例，年龄17～48岁，平均31.2岁。临床表现：入院时昏迷14例，神志清楚2例，但头痛剧烈。CT所见：全组患者均于入院前行头颅CT确诊，其中原发性脑室内出血7例，继发性脑室内出血9例。脑室内积血程度据Graeb法进行分级，结果重度10例，中度4例，轻度2例。
1.2 出血原因 本组16例，除2例不及检查死亡外，余14例在治疗后病情稳定后均及时行全脑血管造影和CT强化检查。结果为脑动脉瘤出血5例，其中前交通动脉瘤3例，后交通动脉瘤1例，椎动脉瘤1例；脑动静脉畸形(cAVM)4例，右颞叶及右顶叶各1例，另2例为胼胝体AVM；高血压动脉硬化性出血2例，出血性烟雾病1例，血液系统疾病1例，原因不明1例。
1.3 治疗 全组患者均采用外科手术治疗，急性期不作原发病处理。开颅血肿清除加侧脑室外引流2例，单纯脑室引流14例，其中单侧脑室引流4例，双侧脑室引流10例。引流管放置成功后，每12～24 h选择性行侧脑室内灌注尿激酶1～2万U，保留1～4 h后开放，引流时间7～21 d，平均10.6 d。同时本组中有13例术后即行亚低温治疗，开始治疗时间为发病后4～32 h，治疗前监测脑温>39℃者5例，～39℃者4例，～38℃者4例，仅3例36℃～37℃。设定治疗温度为脑温33℃～35℃，降温时间3～11 d，平均4.7 d。亚低温期动态监测生命体征并予冬眠药物辅助降温，降温仪为医用半导体冰毯，全部保留自主呼吸，亚低温结束后采取自然复温。原发病治疗：动脉瘤5例，其中电解可脱性弹簧圈(GDC)治疗3例，机械可脱性弹簧圈治疗2例，均1次完全栓塞。cAVM 4例，1例行NBCA胶部分栓塞，2例胼胝体部AVM行X-刀治疗，1例清除血肿时切除AVM。
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2 结果
死亡4例，病死率25%。其中2例死于发病后48 h内，考虑为动脉瘤2次出血。血液系统疾病1例治疗好转后死于弥漫性血管内凝血(DIC)，高血压动脉硬化1例死于肺部感染。治愈12例，予以观察，随访3～6个月，工作、生活均良好。
3 讨论
自发性脑室内出血是自发性颅内出血的一种严重类型，其病死率高达50%～80%，尤其是2个以上脑室内积血，并伴有不同程度脑脊液循环受阻的重型脑室内出血，既往报道病死率高达100%。主要是由于血肿的占位压迫，脑干受到损害，加之积血阻塞脑室系统，脑室急剧膨胀，脑压骤然升高，脑深部结构遭破坏所致[1，2]。本病的主要特点是：(1)中枢性高热出现早且持续时间长。本组患者发病后24 h内9例体温高于38℃。(2)意识障碍出现早且程度重，相反一般临床体征则不明显。本组14例入院时为昏迷状态，仅2例意识清楚，但头痛剧烈，呈持续型。CT扫描是诊断脑室内出血的最佳方法，它不仅能对血肿准确定位，测量血肿体积，明确有无脑积水，还可了解脑损害的程度。强化后还能对SIVH的出血原因有一初步判断，但因后者费时，且有一定的危险性，操作时应根据当时病情谨慎选择。
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SIVH病因复杂，有报道动脉瘤破裂的约占其出血原因的50%，其次为cAVM，高血压动脉硬化，少见的为肿瘤性出血和血液系统疾病[3]。本组病例基本支持此观点。16例中脑动脉瘤5例占31.25%，其次为AVM 4例，占25%。本组有1例确诊为烟雾病，这在以往SIVH的出血原因中则鲜见报道。另外本组发病年龄轻，平均31.2岁，且多为女性，占73%，为本组病例之特点。
SIVH的治疗以外科为主，但其病死率高达50%以上。本组因诊断及时和处理恰当，病死率25%。我们认为本组所采取的“一引流加选择性尿激酶灌注，二抗血管痉挛、纤溶，三降脑温、颅内压、血压”的原则有其优越之处。(1)关于引流加选择性尿激酶灌注，Jagakumar等[4]认为脑室内出血早期脑室外引流加尿激酶灌注(单侧积血行出血侧引流+灌注，双侧积血行双侧引流+灌注)操作简便，安全有效。但亦有对SIVH脑室引流+尿激酶灌注持保留态度者[5]，认为SIVH的出血原因有50%源自动脉瘤破裂，如过早过快行脑室引流+尿激酶灌注，可因动脉瘤内外压力梯度的急剧变化而致再出血，增加危险度。本组有2例患者，发病后2～4 h内行双侧脑室外引流加每侧尿激酶1万U灌注，1 h后开放，因积血引流过快，病情迅速恶化，不及抢救而死亡，考虑为动脉瘤再次出血所致。以后改进为单侧脑积血行同侧脑室引流，24 h后再行尿激酶灌注，双侧脑积血行双侧引流加出血对侧尿激酶灌注后，未再出现与引流有关的并发症。(2)关于降脑温：亚低温(33℃～35℃)对于脑缺氧的保护作用已被充分证实，它不仅能降低脑代谢率，提高脑缺氧耐受性，而且可降低颅内压，对脑血管痉挛亦有一定的防治作用[6]。SIVH由于Ⅲ或Ⅳ脑室内的血液刺激丘脑下部和植物神经中枢，多出现中枢性高热，有的高达40℃以上。本组术前监测16例就有9例(占56%)脑温高于38℃。这种高热不仅出现早且持续时间长，用一般物理降温很难奏效。本组有13例术后早期即行亚低温治疗，严格将脑温控制于33℃～35℃，取得良好效果。
, 百拇医药
由于SIVH的出血原因多为血管性疾病，有再出血之可能，因此病情稳定后需及时行全脑血管造影明确出血原因，并根据情况选择相应方法治疗原发病对预后非常关键。本组造影的14例中，有9例确诊后获得根治，1例烟雾病，1例高血压动脉硬化和1例不明原因出血则继续予以随访观察。
参考文献
1，赵继宗，王忠诚，梁进军，等. 脑室内出血. 中华神经外科杂志，1991，7(1)：6.
2，刘玉光，秦，勇. 自发性脑室内出血. 济南：济南出版社，1992.1～110.
3，Todo T,Usai M,Takakuva K. Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion of urokinase. J Neurosurg. 1991,74(1):81.
, http://www.100md.com
4，Jagakumar PN,Sastry-Kolluri VR,Basavakumav DG,et al. Prognosis in traumatic intraventricular hemorrhage. Acta Nenrochir(Wien),1990,106(1):48.
5，王忠诚. 神经外科学. 武汉：湖北科技出版社. 1998.691～693.
6，Yager JY,Asselin J. Effect of mild hypothermia on cerebral energy metabolism during the evolution of hypoxic-ischemic brain damage in the immature rat. Stroke，1996,27(5):919～926.
(收稿日期：1999-12-17), http://www.100md.com