间接测定胃粘膜pH值应注意的几个问题
作者：王大力 臧贺川 杨振武 梁永平
单位：王大力 臧贺川 杨振武 华北煤炭医学院附属医院神经内科，河北 唐山 063000；梁永平 放免室
关键词：
中国急救医学990841 胃张力计导管间接测定胃粘膜pH值(简称胃pHi值)已经被认为是临床上了解局部组织缺氧情况行之有效的方法[1]，是目前监测组织氧合情况最简单、可靠且无创的方法。监测胃pHi值的方法有直接测定法和间接测定法两种。直接测定法多采用微电极直接测量胃粘膜pHi值，结果虽可靠，但为有创性操作，仅适用于动物实验研究。1984年Glu等[2]研制出胃张力计导管，经动物实验与临床实践研究证实，张力计导管间接测定胃pHi值与直接测定法测得的结果完全一致[3]，因此，广泛应用于临床危重病的监护。我院自1996年使用胃张力计导管(TRIP NGS Catheter-2002-48-16)，经两年的临床应用，积累了一些经验，认为以下几个问题在监测胃pHi值时应该引起我们的注意。
, 百拇医药
1 胃张力计导管硅橡胶囊的准确定位
可靠的方法是床旁可靠的方法是床旁X线摄片，可清楚显示硅橡胶囊在胃腔中位置。但是，在临床工作中，有时也可采用听诊的方法，间接推测硅橡胶囊的位置。我们的经验是：插管已达刻度，胃泡区听诊气过水声清楚，回抽有胃液，说明插管成功。否则为失败。此时沿管走行听诊，有助于寻找原因；有时导管卷曲在口咽部，因患者牙关紧闭，不易发现，可采用颈咽部听诊的方法。
2 对胃pHi值正常下限值的理解
胃胃pHi值正常下限值的确定，部分学者[4]取值7.32，部分学者[5]取值7.35，究竟哪一数值更为合理，目前尚未统一，必须指明胃pHi值正常下限值并不是绝对界限值。实事上，想获得与胃粘膜缺血密切相关的、精确的胃pHi正常下限值是很困难的，并且我们对pHi值结果的解释还必须结合患者的实际情况[6]。
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3 饮食的影响
许多学者认为胃许多学者认为胃pHi值测定前必须禁食，因为食物对胃pHi值是有影响的[7]。可是禁食多长时间后测定胃pHi值最为可靠，目前也没有统一标准。有的学者认为测定胃pHi值前须至少禁食12小时[8]，测定过程中应绝对禁食[9]。而Maarik等[7]临床研究发现，胃pHi值在禁食1小时后即可恢复到原水平，主张测定pHi值前应至少禁食1小时以上。我们在临床研究中发现，采用测定前禁食1小时以上并且测定期间绝对禁食的方法，获得的结果较为理想。
4 胃酸的影响
测定胃测定胃pHi值前是否应用H2-受体阻滞剂抑制胃酸的分泌，众多学者说法不一。Heard等[8]通过健康人群的研究发现，胃酸分泌过多可使测得的胃pHi值结果较胃酸分泌正常时为低，造成假阳性。因此，主张测定胃pHi值前应常规使用H2-受体阻滞剂，认为这样可改善胃张力计测定方法的可靠性。但也有些学者持相反意见，认为应用这些药物可能对危重病人产生许多有害的影响[10]，是没有必要的[11]。我们在临床中应用的H2-受体阻滞剂主要是西米替丁或泰胃美0.4，每天1～2次静点。
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5 技术人员，设备的影响
操作人员、设备也可影响胃操作人员、设备也可影响胃pHi值测定结果。Crispm等[12]随机选择了15名护士承担操作人员，经核查总体的失误率达34%。Takala等[13]发现不同型号的血气分析仪(ABL-520，Cibo Commg，LL-1302，Nora)测定的结果误差有显著性(P<0.001)，虽然认为多数血气分析仪能够检测出pHi值0.06单位的改变，但直接比较通过不同分析仪获得的pHi值是不可靠的。因此应注意消除人员及仪器造成的偏移。
6 其它
在间接测定胃在间接测定胃pHi值时，Arnold等[14]认为平衡时间不能少于10分钟，每次测定时应使用新鲜的生理盐水充满硅橡胶囊。Knichwitz[15]认为使用磷酸盐缓冲液比使用生理盐水缓冲液不仅可降低血气分析仪间的偏倚，而且增加了胃pHi测定值的精确度。
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此外，我们认为胃pHi值的测定前，除了严格掌握胃张力导管的适应证和禁忌证以外，颅高压明显的患者，应提前采取降颅压措施，避免插管时诱发脑疝。监测期间避免胃酸过多的丢失，引起医源性碱中毒，可能影响胃pHi值的结果。用胶布把张力计导管与病人上唇粘牢，可减少出现鼻溃疡及鼻出血等并发症。
监测胃pHi值可提高对危重病的监护水平，因此，只有严格掌握胃张力计导管的使用方法，了解其注意事项，才能保证测得的结果准确、可靠。
参考文献
[1]Haglund U. Intramucosal pH. Int Cara Med, 1994, 20: 90.
[2]Gru CM, Pitteger GL, Crant BJB, et al. Adequacy of tissue oxygenation in intact dog intestine. J Appl Physics, 1985, 56: 1065.
, http://www.100md.com
[3]Antonsson JB, Boyle CC, Wang H, et al. Validation of tonometric measurement of gut intramural pH during endotoxemia and mesenteric occlustion in pigs. Am J Physiol, 1990, 259: G519.
[4]Fiddian-Green RG, Bakers S. Predictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: Comparison with other monitoring. Crit Care Med, 1987, 15: 153-156.
[5]Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index at tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet, 1992, 339: 195.
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[6]Lee, MH. Gastric mucosal pH as a prognostic index of mortality in critically ill patients. Grit Care Med, 1992, 20(7): 1074-1075.
[7]Paul E, Marik, Alejandro, lorenzana. The effect of tube feeding on the measurement of gastric intramucosal pH. Crit Care Med, 1996, A84: 149.
[8]Heard-So, Helsmoortel, Kent-JC et al. Gastric tonometry in healthy volunteers: effect of ranitidine on calculated intramural pH. Crit Care Med, 1991, 19: 271-274.
, 百拇医药
[9]刘大为，陈德昌，杜斌.感染性休克时胃粘膜pH值与氧输送的相关性及临床意义.中华外科杂志，1996，34(2)：88.
[10]Moulin GC, Hedley-White J, Paterson DG, et al. Aspiration of gastric bacteria in antacidtreated patients: A frequent cause of post-operative colonisation of the air-way. Lancet, 1882, 1: 242.
[11]Maynard-N, bihari D, Beule R, et al. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patient with acutecirculatory failure. JAMA, 1993, 270(10): 1203-1210.
, 百拇医药
[12]Crispin-C, Jones-W, Daffurn-K. How consistengly do RNs perform the procedure of collecting specimens for measurement of gastric pHi and CO2? Intensive Crit care Nurs, 1995, 11(3): 123-125.
[13]Takala-J, Parviainen-I, Siloaho-M, et al. Saline PCO2 is an important soruce of error in the assessment of gastric intramucosal pH. Crit Care Med, 1994, 22(11): 1877-1879.
[14]Arnold J, Hendriks J, Ince C, et al. Tonometry to assess the adequacy of splanchnic oxygenation in the critically ill patiant. Intensive Care Med, 1994, 20: 452-456.
[15]Knichwitz-G, Mertes-N, Kuhmann-M. Improved PCO2 measurement in six standard blood gas analysers using a phosphate-buffered solution for gastric tontric tonometry. Anaesthesia, 1995, 50(6): 532-534.
收稿：1997-12-04
修回：1998-12-29, 百拇医药
单位：王大力 臧贺川 杨振武 华北煤炭医学院附属医院神经内科，河北 唐山 063000；梁永平 放免室
关键词：
中国急救医学990841 胃张力计导管间接测定胃粘膜pH值(简称胃pHi值)已经被认为是临床上了解局部组织缺氧情况行之有效的方法[1]，是目前监测组织氧合情况最简单、可靠且无创的方法。监测胃pHi值的方法有直接测定法和间接测定法两种。直接测定法多采用微电极直接测量胃粘膜pHi值，结果虽可靠，但为有创性操作，仅适用于动物实验研究。1984年Glu等[2]研制出胃张力计导管，经动物实验与临床实践研究证实，张力计导管间接测定胃pHi值与直接测定法测得的结果完全一致[3]，因此，广泛应用于临床危重病的监护。我院自1996年使用胃张力计导管(TRIP NGS Catheter-2002-48-16)，经两年的临床应用，积累了一些经验，认为以下几个问题在监测胃pHi值时应该引起我们的注意。
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1 胃张力计导管硅橡胶囊的准确定位
可靠的方法是床旁可靠的方法是床旁X线摄片，可清楚显示硅橡胶囊在胃腔中位置。但是，在临床工作中，有时也可采用听诊的方法，间接推测硅橡胶囊的位置。我们的经验是：插管已达刻度，胃泡区听诊气过水声清楚，回抽有胃液，说明插管成功。否则为失败。此时沿管走行听诊，有助于寻找原因；有时导管卷曲在口咽部，因患者牙关紧闭，不易发现，可采用颈咽部听诊的方法。
2 对胃pHi值正常下限值的理解
胃胃pHi值正常下限值的确定，部分学者[4]取值7.32，部分学者[5]取值7.35，究竟哪一数值更为合理，目前尚未统一，必须指明胃pHi值正常下限值并不是绝对界限值。实事上，想获得与胃粘膜缺血密切相关的、精确的胃pHi正常下限值是很困难的，并且我们对pHi值结果的解释还必须结合患者的实际情况[6]。
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3 饮食的影响
许多学者认为胃许多学者认为胃pHi值测定前必须禁食，因为食物对胃pHi值是有影响的[7]。可是禁食多长时间后测定胃pHi值最为可靠，目前也没有统一标准。有的学者认为测定胃pHi值前须至少禁食12小时[8]，测定过程中应绝对禁食[9]。而Maarik等[7]临床研究发现，胃pHi值在禁食1小时后即可恢复到原水平，主张测定pHi值前应至少禁食1小时以上。我们在临床研究中发现，采用测定前禁食1小时以上并且测定期间绝对禁食的方法，获得的结果较为理想。
4 胃酸的影响
测定胃测定胃pHi值前是否应用H2-受体阻滞剂抑制胃酸的分泌，众多学者说法不一。Heard等[8]通过健康人群的研究发现，胃酸分泌过多可使测得的胃pHi值结果较胃酸分泌正常时为低，造成假阳性。因此，主张测定胃pHi值前应常规使用H2-受体阻滞剂，认为这样可改善胃张力计测定方法的可靠性。但也有些学者持相反意见，认为应用这些药物可能对危重病人产生许多有害的影响[10]，是没有必要的[11]。我们在临床中应用的H2-受体阻滞剂主要是西米替丁或泰胃美0.4，每天1～2次静点。
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5 技术人员，设备的影响
操作人员、设备也可影响胃操作人员、设备也可影响胃pHi值测定结果。Crispm等[12]随机选择了15名护士承担操作人员，经核查总体的失误率达34%。Takala等[13]发现不同型号的血气分析仪(ABL-520，Cibo Commg，LL-1302，Nora)测定的结果误差有显著性(P<0.001)，虽然认为多数血气分析仪能够检测出pHi值0.06单位的改变，但直接比较通过不同分析仪获得的pHi值是不可靠的。因此应注意消除人员及仪器造成的偏移。
6 其它
在间接测定胃在间接测定胃pHi值时，Arnold等[14]认为平衡时间不能少于10分钟，每次测定时应使用新鲜的生理盐水充满硅橡胶囊。Knichwitz[15]认为使用磷酸盐缓冲液比使用生理盐水缓冲液不仅可降低血气分析仪间的偏倚，而且增加了胃pHi测定值的精确度。
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此外，我们认为胃pHi值的测定前，除了严格掌握胃张力导管的适应证和禁忌证以外，颅高压明显的患者，应提前采取降颅压措施，避免插管时诱发脑疝。监测期间避免胃酸过多的丢失，引起医源性碱中毒，可能影响胃pHi值的结果。用胶布把张力计导管与病人上唇粘牢，可减少出现鼻溃疡及鼻出血等并发症。
监测胃pHi值可提高对危重病的监护水平，因此，只有严格掌握胃张力计导管的使用方法，了解其注意事项，才能保证测得的结果准确、可靠。
参考文献
[1]Haglund U. Intramucosal pH. Int Cara Med, 1994, 20: 90.
[2]Gru CM, Pitteger GL, Crant BJB, et al. Adequacy of tissue oxygenation in intact dog intestine. J Appl Physics, 1985, 56: 1065.
, http://www.100md.com
[3]Antonsson JB, Boyle CC, Wang H, et al. Validation of tonometric measurement of gut intramural pH during endotoxemia and mesenteric occlustion in pigs. Am J Physiol, 1990, 259: G519.
[4]Fiddian-Green RG, Bakers S. Predictive value of the stomach wall pH for complications after cardiac operations: Comparison with other monitoring. Crit Care Med, 1987, 15: 153-156.
[5]Gutierrez G, Palizas F, Doglio G, et al. Gastric intramucosal pH as a therapeutic index at tissue oxygenation in critically ill patients. Lancet, 1992, 339: 195.
, http://www.100md.com
[6]Lee, MH. Gastric mucosal pH as a prognostic index of mortality in critically ill patients. Grit Care Med, 1992, 20(7): 1074-1075.
[7]Paul E, Marik, Alejandro, lorenzana. The effect of tube feeding on the measurement of gastric intramucosal pH. Crit Care Med, 1996, A84: 149.
[8]Heard-So, Helsmoortel, Kent-JC et al. Gastric tonometry in healthy volunteers: effect of ranitidine on calculated intramural pH. Crit Care Med, 1991, 19: 271-274.
, 百拇医药
[9]刘大为，陈德昌，杜斌.感染性休克时胃粘膜pH值与氧输送的相关性及临床意义.中华外科杂志，1996，34(2)：88.
[10]Moulin GC, Hedley-White J, Paterson DG, et al. Aspiration of gastric bacteria in antacidtreated patients: A frequent cause of post-operative colonisation of the air-way. Lancet, 1882, 1: 242.
[11]Maynard-N, bihari D, Beule R, et al. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patient with acutecirculatory failure. JAMA, 1993, 270(10): 1203-1210.
, 百拇医药
[12]Crispin-C, Jones-W, Daffurn-K. How consistengly do RNs perform the procedure of collecting specimens for measurement of gastric pHi and CO2? Intensive Crit care Nurs, 1995, 11(3): 123-125.
[13]Takala-J, Parviainen-I, Siloaho-M, et al. Saline PCO2 is an important soruce of error in the assessment of gastric intramucosal pH. Crit Care Med, 1994, 22(11): 1877-1879.
[14]Arnold J, Hendriks J, Ince C, et al. Tonometry to assess the adequacy of splanchnic oxygenation in the critically ill patiant. Intensive Care Med, 1994, 20: 452-456.
[15]Knichwitz-G, Mertes-N, Kuhmann-M. Improved PCO2 measurement in six standard blood gas analysers using a phosphate-buffered solution for gastric tontric tonometry. Anaesthesia, 1995, 50(6): 532-534.
收稿：1997-12-04
修回：1998-12-29, 百拇医药