鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤的CT表现
作者：华小阳 崔永华 黄红彦
单位：华小阳(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)；崔永华(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)；黄红彦(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)
关键词：鼻肿瘤；鼻窦肿瘤；非霍奇金淋巴瘤；计算机体层摄影术
临床耳鼻咽喉科杂志000206 摘 要：目的：探讨鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤(NHL)的CT影像学特征。方法：对9例经病检确诊为鼻腔鼻窦NHL患者的CT片进行回顾性分析。结果：原发于鼻腔鼻窦的NHL在临床上有着典型的恶性特征，但在CT影像上所表现的骨质破坏，类似于良性病变的骨改建、骨膨胀性改变，而非其他恶性肿瘤那样表现为侵入性骨质破坏；其在鼻腔内形成均匀软组织密度影，常累及下鼻道、下鼻甲；并伴有鼻中隔前份粘膜对称性增厚。结论：原发于鼻腔鼻窦的NHL在CT影像上有其自身特征，可为本病的诊断提供参考依据。
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CT diagnosis of non-Hodgkin′s lymphoma in nasal cavity
and paranasal sinuses
HUA Xiao-yang CUI Yong-hua HUANG Hong-yan
(Department of ENT,Tongji Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430030)
Abstract：Objective：To explore the CT characters of non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses.Method：The CT manifestations of 9 non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses verified by pathology were analysed retrospectively.Result：1) Non-Hodgkin′s Lymphoma of nasal cavity and paranasal sinuses is essentially malignant,acts as a typical malignancy in its clinical manifestation,but on CT,its bone destruction acts as a benign tumor consisting of bone remodeling.2) Hypertrophic mucosa lies on septum chiefly.3) Mass with soft tissue density always involves in inferior meatus and inferior turbinate.Conclusion：The CT manifestation of non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses has its own characters.
, 百拇医药
Key words：Nose neoplasms Paranasal sinus neoplasms Non-Hodgkin′s lymphoma Computed tomography▲
原发于鼻腔鼻窦的非霍奇金淋巴瘤(NHL)是耳鼻咽喉科的少见、疑难病，预后恶劣。鼻腔鼻窦NHL的诊断一直是耳鼻咽喉科及肿瘤科医生感到棘手的问题，一般认为其CT扫描无特征性表现〔1〕。本文分析了1991～1999年在我院经病检确诊为鼻腔鼻窦NHL 9例患者的CT资料，旨在探讨其CT的影像学特征，提高鼻腔鼻窦NHL的诊治水平。
1 临床资料
9例患者均为男性；年龄42～66(平均53.6)岁。从起病到就诊的时间为1～3(平均1.6)个月。8例单侧，1例双侧。均有单侧或双侧进行性鼻塞，伴流粘脓涕，偶带血丝，无发热。体检：鼻腔灰白色或暗红色新生物，表面欠光滑，质中而脆，触及渗血或易出血，与周边界限不清，有不同程度坏死及伪膜(7例)或无明显坏死(2例)。均无浅表淋巴结肿大。6例经鼻腔活检确诊，2例术后确诊，1例经唇龈沟进路行上颌窦探查并取活检确诊。单纯放疗6例，2例失访，4例分别随访6个月、8个月、2个月者均生存，1.5年者死亡。鼻侧切开术加术后放疗2例，分别随访2个月和3年仍生存。放疗加化疗1例，治疗期间死亡。
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2 CT表现
2.1 局部骨骼改变
1例无骨质破坏(图1)，8例存在不同程度的骨质破坏。其中7例骨质破坏主要集中于筛房、鼻甲等处，表现为骨密度减低、虚线状或中断；仅1例双侧受累患者出现鼻中隔骨质破坏(图2)。9例均未发现鼻腔底、筛顶、筛板、纸样板及上颌窦骨壁等处破坏，均可见不同程度的鼻腔正常结构被肿瘤组织推移及窦腔膨胀征象(图1～5)。
图1 右鼻高密度软组织影 右侧鼻腔、上颌窦内侧壁等密度软组织影。中鼻甲、鼻中隔被推移，右下鼻道、总鼻道界线不清，未见骨质破坏；
图2 双鼻腔高密度软组织影 双鼻腔高密度软组织影，双上颌窦内低密度影，两者之间可见分界线。鼻中隔破坏筛房、中甲、下甲骨质吸收呈虚线状；
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图3 左鼻腔均匀软组织影 左鼻腔均匀软组织密度影，鼻甲、筛房吸收，钩突向外移位；
图4 左鼻甲骨质吸收 左侧鼻腔均匀软组织影，左中鼻甲内上移位，左下鼻甲骨质吸收，左上颌窦内低密度影；
图5 右鼻上颌窦内侧壁外移 右鼻腔高密度软组织影，右上颌窦内侧壁向外移位；
2.2 鼻腔鼻窦软组织密度影
9例均可见鼻腔内均匀软组织密度影，与正常鼻腔粘膜不易分清，8例不同程度侵及筛窦，1例患者上颌窦未见密度增高征象，但可见肿块在窦口水平向窦腔内呈弓状隆起(图3)；其余8例均可见单侧或双侧上颌窦内密度增高征象，其中1例可见上颌窦窦口及内侧壁蔓状等密度影(图1)，余7例均可见到单侧或双侧上颌窦内密度增高且明显低于鼻腔内密度，两者之间可见到明显分界线(图2)。
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2.3 鼻中隔前份粘膜增厚
7例患者可见不同程度鼻中隔前份粘膜增厚征象(图6)；其他部位粘膜增厚不明显。
图6 鼻中隔粘膜增厚 鼻中隔前份粘膜对称性增厚，鼻前庭未见侵及
3 讨论
3.1 鼻腔鼻窦NHL的CT特征
鼻腔鼻窦NHL虽属恶性肿瘤，但在CT影像上表现为骨质破坏轻微，呈骨改建、骨膨胀性改变，体现出与临床不相符的特征。鼻腔鼻窦其它恶性肿瘤由于浸润性生长，并释放水解酶〔2〕，局部破坏力强，所以，即使在早期肿瘤体积尚小时，亦可出现原发部位骨质局限性破坏，并常见肿瘤穿透骨壁在另一侧形成隆起〔3〕。良性肿瘤通常为膨胀性生长，当体积增大时可压迫骨壁造成骨质吸收。Som(1986)和Curtin(1985)将CT上所见到的骨质破坏分为侵入性骨质破坏和骨改建，以区分良、恶性肿瘤。在侵入性骨质破坏中骨骼被侵蚀早且快，多见于恶性肿瘤；而骨改建是在邻近肿瘤骨面被侵蚀的同时，对侧骨面又有新骨形成，从而形成骨骼被肿瘤推移或绕肿瘤呈弓状，多提示良性病变。本组患者病情发展迅速，从起病到就诊时间为1～3(平均1.6)个月，呈恶性肿瘤表现，但是，CT显示的骨质破坏均不明显，其中1例未见明显骨质破坏，8例主要表现为鼻甲、筛房等处骨质密度减低、虚线状或中断，这种改变往往是良性病变的CT表现〔4〕；仅1例患者出现鼻中隔的骨质破坏，这可能与双侧鼻腔受累、病情重及病期较晚有关(从起病到就诊已3个月)；并均可见到鼻腔内结构被肿瘤推移，自然窦口扩大等骨改建、骨膨胀性改变。
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鼻腔鼻窦NHL在鼻腔内形成的软组织影密度均匀，常累及下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲及总鼻道，与鼻腔粘膜不易分开，且常伴有鼻中隔前份粘膜对称性增厚。郑晓林等〔5〕观察7例鼻腔鼻窦NHL患者CT片，均发现鼻中隔两测、双侧下鼻甲及鼻腔底粘膜对称性增厚，鼻腔内均匀软组织影，并认为肿块主要位于鼻腔前份、鼻前庭等处。本组9例CT片均表现为下鼻道、中鼻道及总鼻道内软组织密度影，与鼻腔粘膜不易分清，鼻中隔前份粘膜对称性增厚，与前者观点相同，但肿瘤位置并不一定都位于鼻腔前份及鼻前庭等处；相反，当固有鼻腔已经为肿瘤占据时鼻前庭尚未见累及。这可能与肿瘤的原发部位不同，以及病例选择的局限性有关。
3.2 鉴别诊断
基于上述CT特征，鼻腔鼻窦NHL主要与鼻息肉鼻窦炎相鉴别。后者在临床表现上具有典型的良性特征，在CT上，病变部位通常位于中鼻道，因而其软组织影多位于中鼻道、总鼻道及后鼻孔等处；下鼻道、总鼻道下份多可显示；其粘膜增厚亦多位于中鼻道及窦内粘膜。另外，Peter等(1987)观察到，由于粘稠的鼻腔分泌物潴留于息肉组织之间，以及息肉与鼻粘膜之间，因而在CT影像上可见到一条粘液密度(10～15Hu)的分界线处于息肉与鼻腔鼻窦粘膜之间，而有着软组织密度的息肉影处于粘液密度的基质背景当中形成环行线状轮廓影(loopin g strands of soft tissue density)，并认为这种特征是肿瘤性疾病所不具备的，且足以 区别恶性肿瘤和息肉。至于其他种类的原发于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤，除上述骨质破坏特征不同外，它们多发生于鼻窦(尤其是上颌窦)，鼻腔受累晚，而且由于恶性肿瘤生长快，供血相对不足，易发生中心性坏死，密度不均匀。鼻腔鼻窦NHL病变部位多接近中线，易于区别。
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3.3 鼻腔鼻窦NHL的生物学行为
本文9例CT均提示，鼻腔内肿块密度明显高于上颌窦窦腔内阴影密度，其中1例可见到上颌窦内侧壁等密度软组织影，通过自然窦口与鼻腔内软组织影相续，8例可见到在上颌窦自然开口水平存在一条光滑的、弓行向外的分界线，自然窦口扩大，这似乎提示鼻腔鼻窦NHL在其生长方式上，早期主要循自然窦道扩展蔓延，表现为一种膨胀性生长方式。在3例患者的手术过程中，我们均发现肿瘤组织主要位于鼻腔内，上颌窦内仅见脓性分泌物，肿瘤组织在自然窦口处向窦腔内不同程度膨出，上颌窦各壁及纸样板未见破坏。
总之，原发于鼻腔鼻窦的NHL虽然病变本质系恶性肿瘤，在临床上亦有着典型的恶性特征，但其在CT影像上却有着良性病变的表现，这种特征为临床医生对于鼻腔鼻窦NHL的诊断提供了一种新的思路，但其最后确诊有赖于病理活检及免疫组化染色方法。■
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]陈星荣，沈天真，施增儒著.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版社，1994.308～310
[2]武忠弼著.病理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1989.147～148
[3]王焕声，王维.鼻及鼻旁窦恶性肿瘤的CT诊断.临床放射学杂志，1994，13：148～149
[4]郑晓林，王承缘，肖明.鼻腔鼻窦炎性病变的CT分析.临床放射学杂志，1994，13：141～145
[5]郑晓林，王承缘，张善撰.鼻腔恶性肉芽肿的CT及病理探讨.临床放射学杂志，1995，14：334～336
(收稿 1999-08-12), 百拇医药
单位：华小阳(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)；崔永华(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)；黄红彦(同济医科大学附属同济医院耳鼻咽喉科 武汉，430030)
关键词：鼻肿瘤；鼻窦肿瘤；非霍奇金淋巴瘤；计算机体层摄影术
临床耳鼻咽喉科杂志000206 摘 要：目的：探讨鼻腔鼻窦非霍奇金淋巴瘤(NHL)的CT影像学特征。方法：对9例经病检确诊为鼻腔鼻窦NHL患者的CT片进行回顾性分析。结果：原发于鼻腔鼻窦的NHL在临床上有着典型的恶性特征，但在CT影像上所表现的骨质破坏，类似于良性病变的骨改建、骨膨胀性改变，而非其他恶性肿瘤那样表现为侵入性骨质破坏；其在鼻腔内形成均匀软组织密度影，常累及下鼻道、下鼻甲；并伴有鼻中隔前份粘膜对称性增厚。结论：原发于鼻腔鼻窦的NHL在CT影像上有其自身特征，可为本病的诊断提供参考依据。
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CT diagnosis of non-Hodgkin′s lymphoma in nasal cavity
and paranasal sinuses
HUA Xiao-yang CUI Yong-hua HUANG Hong-yan
(Department of ENT,Tongji Hospital,Tongji Medical University,Wuhan 430030)
Abstract：Objective：To explore the CT characters of non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses.Method：The CT manifestations of 9 non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses verified by pathology were analysed retrospectively.Result：1) Non-Hodgkin′s Lymphoma of nasal cavity and paranasal sinuses is essentially malignant,acts as a typical malignancy in its clinical manifestation,but on CT,its bone destruction acts as a benign tumor consisting of bone remodeling.2) Hypertrophic mucosa lies on septum chiefly.3) Mass with soft tissue density always involves in inferior meatus and inferior turbinate.Conclusion：The CT manifestation of non-Hodgkin′s lymphoma initially located in nasal cavity and paranasal sinuses has its own characters.
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原发于鼻腔鼻窦的非霍奇金淋巴瘤(NHL)是耳鼻咽喉科的少见、疑难病，预后恶劣。鼻腔鼻窦NHL的诊断一直是耳鼻咽喉科及肿瘤科医生感到棘手的问题，一般认为其CT扫描无特征性表现〔1〕。本文分析了1991～1999年在我院经病检确诊为鼻腔鼻窦NHL 9例患者的CT资料，旨在探讨其CT的影像学特征，提高鼻腔鼻窦NHL的诊治水平。
1 临床资料
9例患者均为男性；年龄42～66(平均53.6)岁。从起病到就诊的时间为1～3(平均1.6)个月。8例单侧，1例双侧。均有单侧或双侧进行性鼻塞，伴流粘脓涕，偶带血丝，无发热。体检：鼻腔灰白色或暗红色新生物，表面欠光滑，质中而脆，触及渗血或易出血，与周边界限不清，有不同程度坏死及伪膜(7例)或无明显坏死(2例)。均无浅表淋巴结肿大。6例经鼻腔活检确诊，2例术后确诊，1例经唇龈沟进路行上颌窦探查并取活检确诊。单纯放疗6例，2例失访，4例分别随访6个月、8个月、2个月者均生存，1.5年者死亡。鼻侧切开术加术后放疗2例，分别随访2个月和3年仍生存。放疗加化疗1例，治疗期间死亡。
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2 CT表现
2.1 局部骨骼改变
1例无骨质破坏(图1)，8例存在不同程度的骨质破坏。其中7例骨质破坏主要集中于筛房、鼻甲等处，表现为骨密度减低、虚线状或中断；仅1例双侧受累患者出现鼻中隔骨质破坏(图2)。9例均未发现鼻腔底、筛顶、筛板、纸样板及上颌窦骨壁等处破坏，均可见不同程度的鼻腔正常结构被肿瘤组织推移及窦腔膨胀征象(图1～5)。
图1 右鼻高密度软组织影 右侧鼻腔、上颌窦内侧壁等密度软组织影。中鼻甲、鼻中隔被推移，右下鼻道、总鼻道界线不清，未见骨质破坏；
图2 双鼻腔高密度软组织影 双鼻腔高密度软组织影，双上颌窦内低密度影，两者之间可见分界线。鼻中隔破坏筛房、中甲、下甲骨质吸收呈虚线状；
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图3 左鼻腔均匀软组织影 左鼻腔均匀软组织密度影，鼻甲、筛房吸收，钩突向外移位；
图4 左鼻甲骨质吸收 左侧鼻腔均匀软组织影，左中鼻甲内上移位，左下鼻甲骨质吸收，左上颌窦内低密度影；
图5 右鼻上颌窦内侧壁外移 右鼻腔高密度软组织影，右上颌窦内侧壁向外移位；
2.2 鼻腔鼻窦软组织密度影
9例均可见鼻腔内均匀软组织密度影，与正常鼻腔粘膜不易分清，8例不同程度侵及筛窦，1例患者上颌窦未见密度增高征象，但可见肿块在窦口水平向窦腔内呈弓状隆起(图3)；其余8例均可见单侧或双侧上颌窦内密度增高征象，其中1例可见上颌窦窦口及内侧壁蔓状等密度影(图1)，余7例均可见到单侧或双侧上颌窦内密度增高且明显低于鼻腔内密度，两者之间可见到明显分界线(图2)。
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2.3 鼻中隔前份粘膜增厚
7例患者可见不同程度鼻中隔前份粘膜增厚征象(图6)；其他部位粘膜增厚不明显。
图6 鼻中隔粘膜增厚 鼻中隔前份粘膜对称性增厚，鼻前庭未见侵及
3 讨论
3.1 鼻腔鼻窦NHL的CT特征
鼻腔鼻窦NHL虽属恶性肿瘤，但在CT影像上表现为骨质破坏轻微，呈骨改建、骨膨胀性改变，体现出与临床不相符的特征。鼻腔鼻窦其它恶性肿瘤由于浸润性生长，并释放水解酶〔2〕，局部破坏力强，所以，即使在早期肿瘤体积尚小时，亦可出现原发部位骨质局限性破坏，并常见肿瘤穿透骨壁在另一侧形成隆起〔3〕。良性肿瘤通常为膨胀性生长，当体积增大时可压迫骨壁造成骨质吸收。Som(1986)和Curtin(1985)将CT上所见到的骨质破坏分为侵入性骨质破坏和骨改建，以区分良、恶性肿瘤。在侵入性骨质破坏中骨骼被侵蚀早且快，多见于恶性肿瘤；而骨改建是在邻近肿瘤骨面被侵蚀的同时，对侧骨面又有新骨形成，从而形成骨骼被肿瘤推移或绕肿瘤呈弓状，多提示良性病变。本组患者病情发展迅速，从起病到就诊时间为1～3(平均1.6)个月，呈恶性肿瘤表现，但是，CT显示的骨质破坏均不明显，其中1例未见明显骨质破坏，8例主要表现为鼻甲、筛房等处骨质密度减低、虚线状或中断，这种改变往往是良性病变的CT表现〔4〕；仅1例患者出现鼻中隔的骨质破坏，这可能与双侧鼻腔受累、病情重及病期较晚有关(从起病到就诊已3个月)；并均可见到鼻腔内结构被肿瘤推移，自然窦口扩大等骨改建、骨膨胀性改变。
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鼻腔鼻窦NHL在鼻腔内形成的软组织影密度均匀，常累及下鼻道、下鼻甲、中鼻道、中鼻甲及总鼻道，与鼻腔粘膜不易分开，且常伴有鼻中隔前份粘膜对称性增厚。郑晓林等〔5〕观察7例鼻腔鼻窦NHL患者CT片，均发现鼻中隔两测、双侧下鼻甲及鼻腔底粘膜对称性增厚，鼻腔内均匀软组织影，并认为肿块主要位于鼻腔前份、鼻前庭等处。本组9例CT片均表现为下鼻道、中鼻道及总鼻道内软组织密度影，与鼻腔粘膜不易分清，鼻中隔前份粘膜对称性增厚，与前者观点相同，但肿瘤位置并不一定都位于鼻腔前份及鼻前庭等处；相反，当固有鼻腔已经为肿瘤占据时鼻前庭尚未见累及。这可能与肿瘤的原发部位不同，以及病例选择的局限性有关。
3.2 鉴别诊断
基于上述CT特征，鼻腔鼻窦NHL主要与鼻息肉鼻窦炎相鉴别。后者在临床表现上具有典型的良性特征，在CT上，病变部位通常位于中鼻道，因而其软组织影多位于中鼻道、总鼻道及后鼻孔等处；下鼻道、总鼻道下份多可显示；其粘膜增厚亦多位于中鼻道及窦内粘膜。另外，Peter等(1987)观察到，由于粘稠的鼻腔分泌物潴留于息肉组织之间，以及息肉与鼻粘膜之间，因而在CT影像上可见到一条粘液密度(10～15Hu)的分界线处于息肉与鼻腔鼻窦粘膜之间，而有着软组织密度的息肉影处于粘液密度的基质背景当中形成环行线状轮廓影(loopin g strands of soft tissue density)，并认为这种特征是肿瘤性疾病所不具备的，且足以 区别恶性肿瘤和息肉。至于其他种类的原发于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤，除上述骨质破坏特征不同外，它们多发生于鼻窦(尤其是上颌窦)，鼻腔受累晚，而且由于恶性肿瘤生长快，供血相对不足，易发生中心性坏死，密度不均匀。鼻腔鼻窦NHL病变部位多接近中线，易于区别。
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3.3 鼻腔鼻窦NHL的生物学行为
本文9例CT均提示，鼻腔内肿块密度明显高于上颌窦窦腔内阴影密度，其中1例可见到上颌窦内侧壁等密度软组织影，通过自然窦口与鼻腔内软组织影相续，8例可见到在上颌窦自然开口水平存在一条光滑的、弓行向外的分界线，自然窦口扩大，这似乎提示鼻腔鼻窦NHL在其生长方式上，早期主要循自然窦道扩展蔓延，表现为一种膨胀性生长方式。在3例患者的手术过程中，我们均发现肿瘤组织主要位于鼻腔内，上颌窦内仅见脓性分泌物，肿瘤组织在自然窦口处向窦腔内不同程度膨出，上颌窦各壁及纸样板未见破坏。
总之，原发于鼻腔鼻窦的NHL虽然病变本质系恶性肿瘤，在临床上亦有着典型的恶性特征，但其在CT影像上却有着良性病变的表现，这种特征为临床医生对于鼻腔鼻窦NHL的诊断提供了一种新的思路，但其最后确诊有赖于病理活检及免疫组化染色方法。■
参考文献：
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[1]陈星荣，沈天真，施增儒著.全身CT和MRI.上海：上海医科大学出版社，1994.308～310
[2]武忠弼著.病理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1989.147～148
[3]王焕声，王维.鼻及鼻旁窦恶性肿瘤的CT诊断.临床放射学杂志，1994，13：148～149
[4]郑晓林，王承缘，肖明.鼻腔鼻窦炎性病变的CT分析.临床放射学杂志，1994，13：141～145
[5]郑晓林，王承缘，张善撰.鼻腔恶性肉芽肿的CT及病理探讨.临床放射学杂志，1995，14：334～336
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