残胃癌13例临床分析
作者：姚宏亮 周建平 王先明
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：胃肿瘤；癌；手术后并发症；治疗
湖南医学990529 残胃是公认的胃癌癌前状态，其癌发生率高达0.5%～10%[1]。60年代以后的一段时间，胃大部切除术是治疗消化性溃疡及其并发症的主要手段，大量的胃切除使胃癌发生率呈增高趋势。作者等自1992年以来共收治经病理证实的残胃癌13例，均为BillrothⅡ式胃大部切除术后患者。结合本组病例，现就其发病机制、早期诊断及处理作一阐述。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例均为男性，年龄44～78岁，50岁以上者11例，占84.6%。首次手术到残胃癌确诊时间，最短13年，最长30年，20年以上者9例，占69.2%。原发病变为胃溃疡者6例，十二指肠溃疡者7例；均采用Billroth Ⅱ式胃大部切除术，4例为结肠后，9例为结肠前。
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1.2 临床表现 12例在入院前3～5年内出现上腹不适，饱胀及不规则上腹隐痛，伴消瘦、贫血；10例半年内出现肠梗阻症状，主要表现为呕吐；4例有黑便史1年；腹部可扪及肿块者3例；直肠指诊盆腔可扪及肿块者2例。
1.3 发生部位 病变主要位于吻合口附近，常偏于小弯侧。10例吻合口受累，并伴有不同程度的肠梗阻，其中4例主要累及输入袢，6例累及输出袢。2例以贲门受累为主。1例早期残胃癌位于吻合口上方残胃粘膜层内。
1.4 治疗方法 11例施行手术探查。其中施行根治性残胃全切除术2例，以“19”形空肠代胃重建消化道(如附图)；根治性远端残胃大部切除，Roux-Y胃空肠吻合术1例；姑息性切除(左上腹多脏器联合切除)1例；捷径手术或造瘘手术4例；3例仅行剖腹探查。2例未手术。
附图 空肠代胃手术示意图
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1.5 病理表现 13例中9例为低分化腺癌，4例为印戒细胞癌。1例早期残胃癌无癌转移，余10例患者均有残胃周围淋巴结转移，其中7例腹腔内广泛转移，1例侵犯胰尾和脾脏。2例未手术者中1例有肝、脑转移。
1.6 治疗结果 本组无手术死亡。根治性切除者中，残胃大部切除者术后生存3年，余2例全胃切除者，1例生存5.4年，另1例早期者已生存近3年，至今健在。1例姑息性切除者术后生存14个月，其余各例均在就诊后半年内死亡。
2 讨论
一般认为胃切除术后15年内残胃癌发生率较低，15年后逐渐增高[2，3]。胃溃疡和十二指肠溃疡术后残胃癌发生率无明显差别，但与手术方式相关[3]。其发病机制目前尚未完全明确，但与下列因素有关[2，4]：①十二指肠液返流入胃，②胃粘膜神经调节失控，③胃内持续低酸及细胞过度生长，④胃粘膜细胞激素环境的改变等。
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2.1 残胃癌的诊断 残胃癌的临床表现缺乏特征性。Berkowitz将其症状归为三类：①类似胃切除术后综合征，②类似溃疡复发症状，③晚期癌肿症状。由于残胃癌早期无症状或类似于胃切除术后综合征和溃疡复发症状，从而给临床早期诊断和治疗带来困难。钡餐和胃镜检查是诊断残胃癌的主要手段。但由于残胃失去了正常的形态结构，使钡餐检查诊断早期残胃癌比较困难。本组中有4例钡餐检查未发现器质性病变，2例诊断为吻合口炎，仅7例诊断为残胃癌，诊断符合率为54%，与文献报道相符[5，6]。胃镜是诊断残胃癌较好的方法，并可借助活检明确病理诊断[7]。本组13例均经胃镜及活检明确诊断。但早期残胃癌与残胃炎和吻合口溃疡等胃镜下亦难以区分，活检时如未夹到癌组织，残胃癌也易漏诊，因此对残胃炎、溃疡等良性残胃疾病应进行胃镜追踪和多处活检。由于残胃癌多发生在胃切除10～15年以后，因此对无症状者宜在术后第10～15年开始进行每年一次胃镜检查，对有异型增生等可疑病例应每半年胃镜检查一次；对术后有症状者，应及时进行胃镜检查和多处活检，并追踪观察，以期早期发现癌灶[3，7]。
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2.2 残胃癌的治疗和预后 残胃癌治愈的关键在于癌灶早期发现，并施以根治性切除术。残胃癌的术式选择与一般胃癌相似，应根据局部浸润情况、淋巴结转移及有无远处转移选择术式。但以根治性全胃切除术为最佳，其理由是[6，9]：①整个残胃均有发生残胃癌的可能；②癌灶和不典型增生多呈散发和多灶性，且胃镜检查和快速切片难以全部发现病灶；③由于手术技巧的改进和支持治疗的完善，全胃切除术的病死率和并发症明显降低，病死率仅1.3%。本组3例残胃全切除(含左上腹多脏器联合切除1例)无手术死亡，术后亦未出现严重并发症。由于残胃失去了正常的解剖关系，因此在淋巴结清扫范围上，D2术式除了常规清扫1，2，3，4S，7，8，9，10，11组淋巴结外，BillrothⅡ术后还须清扫14、15组及相应空肠系膜内淋巴结；而BillrothⅠ术后须清扫12，13，15，18，110，111组淋巴结；必要时宜将脾同时切除[1，2]。象一般胃癌一样，残胃癌姑息性切除者生活质量明显优于不切除者，且在一定程度上延长生存时间，因此对有机会切除者，在病情允许的情况下，不应放弃手术。晚期残胃癌伴严重梗阻者，应以手术解除梗阻，恢复病人饮食，提供营养，减轻病人痛苦。
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残胃切除术后消化道的重建应做到简单，合理。根治性残胃切除术后，以“19”空肠代胃术或Roux-Y食管空肠吻合术为常选术式。但姑息性切除术后重建有时较复杂，本组1例第一次手术为结肠后胃—空肠吻合，输入袢较短且受癌侵犯，切除后如前图所示将十二指肠远侧残端关闭，行空肠—十二指肠、空肠—食管加Braun吻合术，术后效果尚属满意。因为胃切除术后正常淋巴通道的破坏和瘢痕的阻隔，残胃癌I，Ⅱ期预后较好，5年生存率分别为100%和80%，明显优于同期胃上1/3部位的胃癌，但Ⅲ，Ⅳ期两者预后无差别[8]。残胃癌5年生存率为53.5%[8]，本组由于晚期病例多，故手术切除率和预后均较文献报道差。
参考文献
1 陈尔东.胃癌外科治疗的实践(增订本).贵阳：贵州科技出版社，1992.285～291
2 Toftgaard C.Gastric cancer after peptic ulcer surgery.Ann Surg,1989,210(2):164
, 百拇医药
3 Greene FL.Management of gastric remnant carcinoma based on the resutts of a 15-year endoscopic screening program.Ann Surg,1996,223(6):701～708
4 全国胃癌协作组内镜组.残胃癌.中华肿瘤杂志，1983，5(4)：305～307
5 张 晓，庄一平，王宏德.残胃癌临床X线诊断：附30例分析.河南肿瘤学杂志，1996，9(4)：280～281
6 Von Holstein CS,Eriksson S,Hammar E.Role of resection in early gastric stump carcinoma.Br J Surg,1991,78:1238～1241
, http://www.100md.com 7 Greene FL.Gastroscopic Screening of the post-gastrectomy stomach relationship of dysplasia to remnant cancer.Ann Surg,1989,55:12～15
8 Pointner R,Wetscher GJ,Gadensttter M,et al.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer.Arch Surg,1994,129:615～619
9 何尔斯泰，房学东.残胃癌.中国实用外科杂志，1997，17(12)：750～752
(19980325 收稿), 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：胃肿瘤；癌；手术后并发症；治疗
湖南医学990529 残胃是公认的胃癌癌前状态，其癌发生率高达0.5%～10%[1]。60年代以后的一段时间，胃大部切除术是治疗消化性溃疡及其并发症的主要手段，大量的胃切除使胃癌发生率呈增高趋势。作者等自1992年以来共收治经病理证实的残胃癌13例，均为BillrothⅡ式胃大部切除术后患者。结合本组病例，现就其发病机制、早期诊断及处理作一阐述。
1 临床资料
1.1 一般资料 13例均为男性，年龄44～78岁，50岁以上者11例，占84.6%。首次手术到残胃癌确诊时间，最短13年，最长30年，20年以上者9例，占69.2%。原发病变为胃溃疡者6例，十二指肠溃疡者7例；均采用Billroth Ⅱ式胃大部切除术，4例为结肠后，9例为结肠前。
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1.2 临床表现 12例在入院前3～5年内出现上腹不适，饱胀及不规则上腹隐痛，伴消瘦、贫血；10例半年内出现肠梗阻症状，主要表现为呕吐；4例有黑便史1年；腹部可扪及肿块者3例；直肠指诊盆腔可扪及肿块者2例。
1.3 发生部位 病变主要位于吻合口附近，常偏于小弯侧。10例吻合口受累，并伴有不同程度的肠梗阻，其中4例主要累及输入袢，6例累及输出袢。2例以贲门受累为主。1例早期残胃癌位于吻合口上方残胃粘膜层内。
1.4 治疗方法 11例施行手术探查。其中施行根治性残胃全切除术2例，以“19”形空肠代胃重建消化道(如附图)；根治性远端残胃大部切除，Roux-Y胃空肠吻合术1例；姑息性切除(左上腹多脏器联合切除)1例；捷径手术或造瘘手术4例；3例仅行剖腹探查。2例未手术。
附图 空肠代胃手术示意图
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1.5 病理表现 13例中9例为低分化腺癌，4例为印戒细胞癌。1例早期残胃癌无癌转移，余10例患者均有残胃周围淋巴结转移，其中7例腹腔内广泛转移，1例侵犯胰尾和脾脏。2例未手术者中1例有肝、脑转移。
1.6 治疗结果 本组无手术死亡。根治性切除者中，残胃大部切除者术后生存3年，余2例全胃切除者，1例生存5.4年，另1例早期者已生存近3年，至今健在。1例姑息性切除者术后生存14个月，其余各例均在就诊后半年内死亡。
2 讨论
一般认为胃切除术后15年内残胃癌发生率较低，15年后逐渐增高[2，3]。胃溃疡和十二指肠溃疡术后残胃癌发生率无明显差别，但与手术方式相关[3]。其发病机制目前尚未完全明确，但与下列因素有关[2，4]：①十二指肠液返流入胃，②胃粘膜神经调节失控，③胃内持续低酸及细胞过度生长，④胃粘膜细胞激素环境的改变等。
, http://www.100md.com
2.1 残胃癌的诊断 残胃癌的临床表现缺乏特征性。Berkowitz将其症状归为三类：①类似胃切除术后综合征，②类似溃疡复发症状，③晚期癌肿症状。由于残胃癌早期无症状或类似于胃切除术后综合征和溃疡复发症状，从而给临床早期诊断和治疗带来困难。钡餐和胃镜检查是诊断残胃癌的主要手段。但由于残胃失去了正常的形态结构，使钡餐检查诊断早期残胃癌比较困难。本组中有4例钡餐检查未发现器质性病变，2例诊断为吻合口炎，仅7例诊断为残胃癌，诊断符合率为54%，与文献报道相符[5，6]。胃镜是诊断残胃癌较好的方法，并可借助活检明确病理诊断[7]。本组13例均经胃镜及活检明确诊断。但早期残胃癌与残胃炎和吻合口溃疡等胃镜下亦难以区分，活检时如未夹到癌组织，残胃癌也易漏诊，因此对残胃炎、溃疡等良性残胃疾病应进行胃镜追踪和多处活检。由于残胃癌多发生在胃切除10～15年以后，因此对无症状者宜在术后第10～15年开始进行每年一次胃镜检查，对有异型增生等可疑病例应每半年胃镜检查一次；对术后有症状者，应及时进行胃镜检查和多处活检，并追踪观察，以期早期发现癌灶[3，7]。
, 百拇医药
2.2 残胃癌的治疗和预后 残胃癌治愈的关键在于癌灶早期发现，并施以根治性切除术。残胃癌的术式选择与一般胃癌相似，应根据局部浸润情况、淋巴结转移及有无远处转移选择术式。但以根治性全胃切除术为最佳，其理由是[6，9]：①整个残胃均有发生残胃癌的可能；②癌灶和不典型增生多呈散发和多灶性，且胃镜检查和快速切片难以全部发现病灶；③由于手术技巧的改进和支持治疗的完善，全胃切除术的病死率和并发症明显降低，病死率仅1.3%。本组3例残胃全切除(含左上腹多脏器联合切除1例)无手术死亡，术后亦未出现严重并发症。由于残胃失去了正常的解剖关系，因此在淋巴结清扫范围上，D2术式除了常规清扫1，2，3，4S，7，8，9，10，11组淋巴结外，BillrothⅡ术后还须清扫14、15组及相应空肠系膜内淋巴结；而BillrothⅠ术后须清扫12，13，15，18，110，111组淋巴结；必要时宜将脾同时切除[1，2]。象一般胃癌一样，残胃癌姑息性切除者生活质量明显优于不切除者，且在一定程度上延长生存时间，因此对有机会切除者，在病情允许的情况下，不应放弃手术。晚期残胃癌伴严重梗阻者，应以手术解除梗阻，恢复病人饮食，提供营养，减轻病人痛苦。
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残胃切除术后消化道的重建应做到简单，合理。根治性残胃切除术后，以“19”空肠代胃术或Roux-Y食管空肠吻合术为常选术式。但姑息性切除术后重建有时较复杂，本组1例第一次手术为结肠后胃—空肠吻合，输入袢较短且受癌侵犯，切除后如前图所示将十二指肠远侧残端关闭，行空肠—十二指肠、空肠—食管加Braun吻合术，术后效果尚属满意。因为胃切除术后正常淋巴通道的破坏和瘢痕的阻隔，残胃癌I，Ⅱ期预后较好，5年生存率分别为100%和80%，明显优于同期胃上1/3部位的胃癌，但Ⅲ，Ⅳ期两者预后无差别[8]。残胃癌5年生存率为53.5%[8]，本组由于晚期病例多，故手术切除率和预后均较文献报道差。
参考文献
1 陈尔东.胃癌外科治疗的实践(增订本).贵阳：贵州科技出版社，1992.285～291
2 Toftgaard C.Gastric cancer after peptic ulcer surgery.Ann Surg,1989,210(2):164
, 百拇医药
3 Greene FL.Management of gastric remnant carcinoma based on the resutts of a 15-year endoscopic screening program.Ann Surg,1996,223(6):701～708
4 全国胃癌协作组内镜组.残胃癌.中华肿瘤杂志，1983，5(4)：305～307
5 张 晓，庄一平，王宏德.残胃癌临床X线诊断：附30例分析.河南肿瘤学杂志，1996，9(4)：280～281
6 Von Holstein CS,Eriksson S,Hammar E.Role of resection in early gastric stump carcinoma.Br J Surg,1991,78:1238～1241
, http://www.100md.com 7 Greene FL.Gastroscopic Screening of the post-gastrectomy stomach relationship of dysplasia to remnant cancer.Ann Surg,1989,55:12～15
8 Pointner R,Wetscher GJ,Gadensttter M,et al.Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer.Arch Surg,1994,129:615～619
9 何尔斯泰，房学东.残胃癌.中国实用外科杂志，1997，17(12)：750～752
(19980325 收稿), 百拇医药