成批大面积烧伤患者的救治
作者：余发强
单位：安徽省黄山市人民医院烧伤科，屯溪 245000
关键词：烧伤；治疗；急救；休克
安徽医科大学学报000232
图分类号 R644
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0160-02
1998年5月8日，我市境内发生一起客车内火药爆炸特大交通事故，当场死亡8人， 18人烧伤，其中重度烧伤1人(面积35%)、特重烧伤17人(面积> 50%或Ⅲ度烧伤>30%)。因地处偏远，伤员于事件发生后2 h全部就近送入我院，经抢救治疗治愈9例。
1 材料与方法
, http://www.100md.com
1.1 病例资料 18例患者情况按成活与死亡分两组进行分析，见表1。
表1 18例烧伤患者情况及分组(
±s)
分组
n
性别(男/女)
年龄
(岁)
烧伤总
面积(%)
Ⅲ度烧伤
总面积(%)
, 百拇医药
合并症
并发症
入院时
间(h)
住院时间
(d)
休克
呼吸道烧伤
败血症
创面脓毒症
肾衰
胃肠反应
成活组
, http://www.100md.com
9
7/2
32.0±9.5
63.7±17.3
18.8±20.0
6
1
5
5
1
2
40.7±21.0
死亡组
, 百拇医药
9
7/2
36.8±11.2
86.3±14.7
44.6±15.2
9
7
6
5
1
3
2
12.6±10.9
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 抗休克补液 患者入院后均立即行静脉切开或留置针穿刺，建立快速的静脉输液通道，按上海瑞金医院的补液公式估算输液量。由于本院临时缺少大量的胶体，第1个24 h主要以晶体液(平衡液)为主，胶体以低分子右旋糖酐和白蛋白代替，晶胶之比约为2∶1，并根据休克的严重程度及纠正情况调整补液的质、量和速度，以维持每小时尿量在50～70 ml以上，见表2。第2个24 h的输液量按第1个24 h实际输入量的1/2～2/3给予。 18例经快速补液后，休克症状在短时间内均获得改善，后因不适当的清创导致8例患者休克再加重，虽经加强复苏治疗，还是有3例死于休克，其他均平稳度过。
表2 18例烧伤患者抗休克治疗一览表(±s)
分组
, http://www.100md.com
n
伤后第1个8 h
伤后第2个8 h
伤后第3个8 h
伤后第2个24 h
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
, http://www.100md.com
尿量(ml/h)
成活组
9
3 166.7±
1000.0
159.4±
46.7
1 583.3±
500.0
60.1±
41.6
1 472.2±
404.0
, http://www.100md.com
81.5±
32.0
3 766.6±
759.9
134.5±
52.6
死亡组
9
休克
3 833.3±
1 118.0
132.1±
39.5
, http://www.100md.com
2 833.3±
878.0
31.2±
6.3
1 833.3±
577.4
38.8±
23.3
3 775.0±
1 225.0
40.5±
22.6
其他
, http://www.100md.com
3 750.0±
1 072.4
145.4±
102.1
1 863.3±
280.6
59.2±
29.2
2 000.0±
1 000.0
57.0±
25.8
, 百拇医药 4 583.0±
598.1
96.8±
37.2
注：死亡组伤后第2个24 h，n=8
1.2.2 呼吸道烧伤的处理 本组合并呼吸道烧伤8例，均为中、重度〔1〕，其中6例于入院后即行气管切开，2例在伤后24 h内出现呼吸困难症状时行气管切开。术后用生理盐水250 ml加庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶100U，以每分钟2～4滴速度持续滴入气管内， q 6 h用生理盐水5 ml冲洗一次气管，随时吸痰并吸氧。无一例患者死于窒息。
1.2.3 创面处理 患者入院经快速补液病情稳定后开始清创，创面外敷1% SD-Ag冷霜包扎，深度烧伤创面在伤后3～5天内开始有计划地行切(削)痂手术，用猪皮覆盖和自体微粒皮、邮票皮移植。本组患者伤后 50天内共行 42次手术。
, 百拇医药
2 结果
本组18例患者经抢救治疗，治愈9例，死亡9例：3例死于休克， 1例死于急性肾功能衰竭，5例死于感染。治愈率 50%。主要死亡原因见表3。表3 主要死亡原因 死因
≤48 h(n=2)
3～10天
(n=2)
11～20天
(n=3)
≥20天
(n=2)
休克
2
, http://www.100md.com
1
败血症
1
3
2
创面脓毒症
3
2
肾衰
1
3 体会
3.1 现场处理 成批大面积烧伤的急救是否及时，对伤员的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键。我院获知事故发生消息后立即就派出专科医生赶往事发地，迅速判明伤情，创面未予特殊处理，口渴明显者给予口服淡盐水，并尽快落实交通工具就近转送本院抢救，使患者于伤后2 h即全部住入病房，为早期抢救争取了时间。
, 百拇医药
3.2 组织管理 在院领导的组织下迅速成立了以专科人员为主的抢救小组，及时作好了各部门的协调工作，在较短的时间内从病房、床位、医护人员、后勤保障、药品、器械等方面进行了充分的准备，使抢救工作有条不紊地进行。与此同时向上级有关部门汇报伤情，上级医院的专家很快就赶来亲临指导救治，在专家认真全面分析伤情的基础上，及时完备了抢救方案。这些对成批严重烧伤的就地治疗、降低病死率、减少伤后并发症，都是十分必要的。
3.3 休克期的复苏 烧伤休克是严重烧伤患者早期死亡的主要原因。在大面积烧伤的抢救中补液越早，休克的发生率就越低，尽早快速复苏补液是防治休克的关键，但休克期不适当的创面处理也不利休克的复苏〔2〕。本组患者伤情特别严重，入院前都未补液，加上运送途中的颠簸，入院时有15例已处休克状态，入院后经快速的静脉输液，不拘泥于输液公式，根据病情、尿量的变化，随时调整单位时间的输液量，使患者的休克症状在较短时间内均获得改善，伤后第1个8 h平均输液量为3 361.1 ml±978.5 ml，平均每小时尿量为152.3 ml±63.7 ml，生命体征已趋平稳(见表2)。此时就开始分批给患者清创，因本院专科人员较少，由非专科人员和实习同学帮忙，未能很好把握处理原则，其中8例被彻底清创，过度的刺激创面加上输液速度很慢，使得休克均再加重，术后2 h的尿量均少于 20 ml，虽经积极复苏还是有3例死于不可逆性休克。这是应值得注意的教训。
, 百拇医药
3.4 呼吸道烧伤的处理 严重烧伤合并呼吸道烧伤是治疗的难点之一，病死率极高。在窒息缺氧状态下不仅可增加早期抗休克的困难和复杂性，而且还有加重内脏缺氧损害的多器官功能衰竭〔1〕。本组8例合并有中、重度呼吸道烧伤者，在上级专家的指导下，均在早期行了气管切开改善通气，迅速纠正了缺氧状态，除2例死于休克外，其余均平稳地度过了休克期，无一例病人发生窒息。
3.5 创面处理 烧伤后早期快速复苏、维持呼吸道通畅、改善缺氧、加强营养支持及合理选用强力的抗生素，对减轻感染、提高治愈率无疑是很重要的，但创面处理也直接影响到烧伤的治疗效果，是烧伤治疗成败的关键之一。贯穿烧伤治疗的全过程，感染是大面积严重烧伤难以避免的问题，也是引起死亡的三大原因之-。深度烧伤早期有计划地切(削)痂异体皮或猪皮、自体皮覆盖，是尽早封闭创面的有效措施，可减轻感染并发症，加速创面愈合，缩短疗程，提高治愈率〔3〕。本组烧伤创面以深Ⅱ～Ⅲ度为主，治疗难度大，易发生感染，除了早期死亡或Ⅲ度面积<15%者以外，均有创面脓毒症和败血症，随着创面的封闭，感染也很快被控制。而5例死于感染的患者就是由于大面积烧伤、Ⅲ度面积较大，自体皮源较少，又缺乏大量的异体皮或猪皮，创面迟迟不能有效封闭，于受伤 10天以后创面发生溶痂感染，因创面脓毒症、败血症不能控制，是救治失败的一个重要因素。
, 百拇医药
余发强，男，39岁，主治医师
参考文献
1 方之杨，吴中立，高学书等.烧伤理论与实践.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989:476
2 黎 鳌，杨宗城，盛志勇等.烧伤治疗学.第2版，北京：人民卫生出版社，1995：194
3 郭振荣，盛志勇，高维谊等. 休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症.中华外科杂志，1995;33(7):406～408
1999-09-28收稿，2000-03-07修回, http://www.100md.com
单位：安徽省黄山市人民医院烧伤科，屯溪 245000
关键词：烧伤；治疗；急救；休克
安徽医科大学学报000232
图分类号 R644
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0160-02
1998年5月8日，我市境内发生一起客车内火药爆炸特大交通事故，当场死亡8人， 18人烧伤，其中重度烧伤1人(面积35%)、特重烧伤17人(面积> 50%或Ⅲ度烧伤>30%)。因地处偏远，伤员于事件发生后2 h全部就近送入我院，经抢救治疗治愈9例。
1 材料与方法
, http://www.100md.com
1.1 病例资料 18例患者情况按成活与死亡分两组进行分析，见表1。
表1 18例烧伤患者情况及分组(
±s)分组
n
性别(男/女)
年龄
(岁)
烧伤总
面积(%)
Ⅲ度烧伤
总面积(%)
, 百拇医药
合并症
并发症
入院时
间(h)
住院时间
(d)
休克
呼吸道烧伤
败血症
创面脓毒症
肾衰
胃肠反应
成活组
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9
7/2
32.0±9.5
63.7±17.3
18.8±20.0
6
1
5
5
1
2
40.7±21.0
死亡组
, 百拇医药
9
7/2
36.8±11.2
86.3±14.7
44.6±15.2
9
7
6
5
1
3
2
12.6±10.9
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 抗休克补液 患者入院后均立即行静脉切开或留置针穿刺，建立快速的静脉输液通道，按上海瑞金医院的补液公式估算输液量。由于本院临时缺少大量的胶体，第1个24 h主要以晶体液(平衡液)为主，胶体以低分子右旋糖酐和白蛋白代替，晶胶之比约为2∶1，并根据休克的严重程度及纠正情况调整补液的质、量和速度，以维持每小时尿量在50～70 ml以上，见表2。第2个24 h的输液量按第1个24 h实际输入量的1/2～2/3给予。 18例经快速补液后，休克症状在短时间内均获得改善，后因不适当的清创导致8例患者休克再加重，虽经加强复苏治疗，还是有3例死于休克，其他均平稳度过。
表2 18例烧伤患者抗休克治疗一览表(
±s)分组
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n
伤后第1个8 h
伤后第2个8 h
伤后第3个8 h
伤后第2个24 h
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
尿量(ml/h)
输液量(ml)
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尿量(ml/h)
成活组
9
3 166.7±
1000.0
159.4±
46.7
1 583.3±
500.0
60.1±
41.6
1 472.2±
404.0
, http://www.100md.com
81.5±
32.0
3 766.6±
759.9
134.5±
52.6
死亡组
9
休克
3 833.3±
1 118.0
132.1±
39.5
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2 833.3±
878.0
31.2±
6.3
1 833.3±
577.4
38.8±
23.3
3 775.0±
1 225.0
40.5±
22.6
其他
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3 750.0±
1 072.4
145.4±
102.1
1 863.3±
280.6
59.2±
29.2
2 000.0±
1 000.0
57.0±
25.8
, 百拇医药 4 583.0±
598.1
96.8±
37.2
注：死亡组伤后第2个24 h，n=8
1.2.2 呼吸道烧伤的处理 本组合并呼吸道烧伤8例，均为中、重度〔1〕，其中6例于入院后即行气管切开，2例在伤后24 h内出现呼吸困难症状时行气管切开。术后用生理盐水250 ml加庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶100U，以每分钟2～4滴速度持续滴入气管内， q 6 h用生理盐水5 ml冲洗一次气管，随时吸痰并吸氧。无一例患者死于窒息。
1.2.3 创面处理 患者入院经快速补液病情稳定后开始清创，创面外敷1% SD-Ag冷霜包扎，深度烧伤创面在伤后3～5天内开始有计划地行切(削)痂手术，用猪皮覆盖和自体微粒皮、邮票皮移植。本组患者伤后 50天内共行 42次手术。
, 百拇医药
2 结果
本组18例患者经抢救治疗，治愈9例，死亡9例：3例死于休克， 1例死于急性肾功能衰竭，5例死于感染。治愈率 50%。主要死亡原因见表3。表3 主要死亡原因 死因
≤48 h(n=2)
3～10天
(n=2)
11～20天
(n=3)
≥20天
(n=2)
休克
2
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1
败血症
1
3
2
创面脓毒症
3
2
肾衰
1
3 体会
3.1 现场处理 成批大面积烧伤的急救是否及时，对伤员的治疗和生命安全是至关重要的，也是抢救成败的关键。我院获知事故发生消息后立即就派出专科医生赶往事发地，迅速判明伤情，创面未予特殊处理，口渴明显者给予口服淡盐水，并尽快落实交通工具就近转送本院抢救，使患者于伤后2 h即全部住入病房，为早期抢救争取了时间。
, 百拇医药
3.2 组织管理 在院领导的组织下迅速成立了以专科人员为主的抢救小组，及时作好了各部门的协调工作，在较短的时间内从病房、床位、医护人员、后勤保障、药品、器械等方面进行了充分的准备，使抢救工作有条不紊地进行。与此同时向上级有关部门汇报伤情，上级医院的专家很快就赶来亲临指导救治，在专家认真全面分析伤情的基础上，及时完备了抢救方案。这些对成批严重烧伤的就地治疗、降低病死率、减少伤后并发症，都是十分必要的。
3.3 休克期的复苏 烧伤休克是严重烧伤患者早期死亡的主要原因。在大面积烧伤的抢救中补液越早，休克的发生率就越低，尽早快速复苏补液是防治休克的关键，但休克期不适当的创面处理也不利休克的复苏〔2〕。本组患者伤情特别严重，入院前都未补液，加上运送途中的颠簸，入院时有15例已处休克状态，入院后经快速的静脉输液，不拘泥于输液公式，根据病情、尿量的变化，随时调整单位时间的输液量，使患者的休克症状在较短时间内均获得改善，伤后第1个8 h平均输液量为3 361.1 ml±978.5 ml，平均每小时尿量为152.3 ml±63.7 ml，生命体征已趋平稳(见表2)。此时就开始分批给患者清创，因本院专科人员较少，由非专科人员和实习同学帮忙，未能很好把握处理原则，其中8例被彻底清创，过度的刺激创面加上输液速度很慢，使得休克均再加重，术后2 h的尿量均少于 20 ml，虽经积极复苏还是有3例死于不可逆性休克。这是应值得注意的教训。
, 百拇医药
3.4 呼吸道烧伤的处理 严重烧伤合并呼吸道烧伤是治疗的难点之一，病死率极高。在窒息缺氧状态下不仅可增加早期抗休克的困难和复杂性，而且还有加重内脏缺氧损害的多器官功能衰竭〔1〕。本组8例合并有中、重度呼吸道烧伤者，在上级专家的指导下，均在早期行了气管切开改善通气，迅速纠正了缺氧状态，除2例死于休克外，其余均平稳地度过了休克期，无一例病人发生窒息。
3.5 创面处理 烧伤后早期快速复苏、维持呼吸道通畅、改善缺氧、加强营养支持及合理选用强力的抗生素，对减轻感染、提高治愈率无疑是很重要的，但创面处理也直接影响到烧伤的治疗效果，是烧伤治疗成败的关键之一。贯穿烧伤治疗的全过程，感染是大面积严重烧伤难以避免的问题，也是引起死亡的三大原因之-。深度烧伤早期有计划地切(削)痂异体皮或猪皮、自体皮覆盖，是尽早封闭创面的有效措施，可减轻感染并发症，加速创面愈合，缩短疗程，提高治愈率〔3〕。本组烧伤创面以深Ⅱ～Ⅲ度为主，治疗难度大，易发生感染，除了早期死亡或Ⅲ度面积<15%者以外，均有创面脓毒症和败血症，随着创面的封闭，感染也很快被控制。而5例死于感染的患者就是由于大面积烧伤、Ⅲ度面积较大，自体皮源较少，又缺乏大量的异体皮或猪皮，创面迟迟不能有效封闭，于受伤 10天以后创面发生溶痂感染，因创面脓毒症、败血症不能控制，是救治失败的一个重要因素。
, 百拇医药
余发强，男，39岁，主治医师
参考文献
1 方之杨，吴中立，高学书等.烧伤理论与实践.沈阳：辽宁科学技术出版社，1989:476
2 黎 鳌，杨宗城，盛志勇等.烧伤治疗学.第2版，北京：人民卫生出版社，1995：194
3 郭振荣，盛志勇，高维谊等. 休克期切痂有助于控制或减轻感染并发症.中华外科杂志，1995;33(7):406～408
1999-09-28收稿，2000-03-07修回, http://www.100md.com