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编号:10287016
9例类型冠状动脉支架的临床应用体会
http://www.100md.com 《心肺血管病杂志》 2000年第1期
     作者:喻卓 周兰清 潘家华 叶青

    单位:喻卓(昆明医学院第一附属医院心内科 650032);周兰清(昆明医学院第一附属医院心内科 650032);潘家华(昆明医学院第一附属医院心内科 650032);叶青(昆明医学院第一附属医院心内科 650032)

    关键词:冠状动脉支架;经皮腔内冠脉成形术;冠心病

    心肺血管病杂志000115 摘 要:对40例冠心病患者的41支冠状动脉42处病变植入51枚冠脉内支架。植入的支架类型包括:Bestent支架,Bard XT支架,Angio支架,AVE支架,Devon支架,Multi-link支架,Wiktor支架,CVD支架及Gianturco-Roubin Ⅱ支架等9种。支架选择按靶病变长度、近端血管内径大小及病变特点进行。支架释放压力为6~14个atm,时间为30~60秒,之后经2个以上的相互垂直平面造影证实支架充分扩展,远端血流达TIMI Ⅲ级为手术成功,手术成功率96.1%。其中5例病人拔除动脉鞘管后压迫股动脉时出现窦缓伴血压下降,经静脉推注阿托品后好转,2例穿刺部位出现血肿。术后随访1~29个月,有4例再发心绞痛,其中3例经造影证实植入支架血管血流正常,其它支发生再狭窄导致。我们认为冠状动脉支架术是安全而有效的冠心病介入性治疗方法,手术成功率高,并发症少。根据靶血管病变特征合理选用不同类型的支架是保证支架植入成功的重要环节。
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    Clinical Application and Initial Experience with Nine Types of Intracoronary Stents

    Yu Zhuo,Zhou Lanqing,Pan Jiahua,et al.

    (Department of Cardiovascular Diseases,the First Affiliatecl Hospital of Kunming Medical College,Kunming(650032)

    Abstract:A total of 51 stents were implanted in 40 patients,41 vessels and 42 lesions.9 types of stents were used,including Bestent stent,Bard XT stent,Angio stent,AVE stent,Devon stent,Multi-link stent,Wiktor stent,CVD stent and Gianturco-Roubin Ⅱ stent.Stents were selected according to lesion length,diameter of adjacent normal coronary segment and lesion characteristics.Stent was performed with inflation pressures ranging from 6 to 14 atm,which were held for 30 to 60 seconds.The criteria of success were adequate expansion of stents and TIMI grade 3 flow in the dismal vessel assessed by at least two orthogonal views.The procedure success rate was 96.1%.Sinus bradycardia and BP decrease occurred in five cases when we compressed femoral artery after removing the arterial shealth but recovered after intravenous atropin.Two cases had hematoma in the puncture site.During one to twenty-nine months follow-up,four cases had chest pain again,three of which underwent angiography and none developed restenosis within the stented segment.In conclusion,coronary stent is a safe and efficacious method with high success and low complication rate in interventional cardiology.Selecting different stents according to different characteristics of lesion has an important role in implanting stents successfully.
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    Key words:Intracoronary stent;Percutaneous transluminal agioplasty;Coronary disease▲

    经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)作为缺血性心脏病的有效治疗手段已经被广泛的接受和应用,但术中的急性血管闭塞及术后的再狭窄严重地限制其即刻和远期疗效[1]。近年来许多研究表明冠状动脉内支架(intracoronary stent)可明显降低PTCA术后的再狭窄率,并作为一种急救措施用于PTCA的急性血管闭塞[2]。我们用9种不同类型的支架对40例冠心病患者进行治疗,取得了良好的效果。现将初步结果和体会报告如下。

    资料与方法

    1.临床资料 1996年10月至1999年3月共在40例冠心病患者41支冠状动脉42处病变植入51枚冠脉内支架。男37例,女3例。年龄34~69岁。不稳定型心绞痛20例,劳累性心绞痛7例,急性心肌梗塞后恢复期10例,陈旧性心肌梗塞3例。心功能1~2级25例,3级15例。左室造影射血分数41%~92%(平均58%),单支病变15例,双支病变18例,三支病变7例,血管狭窄程度70%~100%。A型病变14例,B型病变18例,C型病变8例。25支前降支血管植入30个支架,9支右冠脉植入11个支架,8支回旋支血管植入10个支架。
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    2.方法 手术按Grüntzig方法进行。术前3天口服抵克力得(250mg,每日2次)、阿司匹林(300mg,每日1次)。术中经动脉鞘管注入肝素钠10 000 IU,并根据手术时间的长短给予补充。选择后座力强的大腔导引导管。先用球囊对病变部位进行预扩张,支架直径多选大于病变远端正常血管直径的10%左右。支架到位后给予6~8个atm扩张30~60秒,如扩张不理想,则再送入另一耐高压的球囊到病变部位,给予10~14个atm扩张30秒左右。术后当ACT<150秒时,拔出动脉鞘管,加压包扎12 h。局部压迫止血1 h后加压包扎。无出血倾向者静脉注射肝素2000U,本组前10例静脉注射SH后继以600~1000 U/h静滴,维持ACT在200秒左右,24h后改为低分子肝素皮下注射(4100IU/次,每日2次),连续7天。后30例于静推肝素2000U后直接改用低分子肝素皮下注射4100IU/次,每日2次,连续10天。所有病例均于停用低分子肝素后坚持服用抵克力得(250 mg/次,每日2次),4周后改为每日1次,连续服用至少3个月,阿斯匹林于4周后改为80 mg,长期服用。
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    结 果

    1.病变特点 见表1。

    表1 冠状动脉病变特点 病变血管

    血管数

    (%)

    LAD

    24

    58.6

    LCX

    9

    21.9

    RCA

    8
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    19.5

    病变分型

    病变数

    (%)

    A

    14

    33.3

    B

    18

    42.9

    C

    10

    23.8

, 百拇医药     注:LAD左前降支,LCX左回旋支,RCA右冠状动脉

    2.支架类型 在我院使用的冠状动脉内支架共9类见表2。

    表2 置入的支架类型 支架名称

    例

    (%)

    Bestent

    2

    3.9

    Bard XT

    3

    5.9

    Angio
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    3

    5.9

    AVE

    5

    9.8

    Devon

    2

    3.9

    Multi-link

    30

    58.8

    Wiktor

    4
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    7.8

    CVD

    1

    2

    Gianturco-Roubin Ⅱ

    1

    2

    最终球囊直径(mm)

    最大充盈压(atm)

    3.5±0.5

    10±4

    3.即刻成功率及并发症 支架植入术的即刻成功率为96.1%(49/51),1例RCA病变,因病变近端血管迂曲,在植入CVD(德国)裸支架时脱落到周围血管,再次植入Wiktor支架仍无法进入病变部位,在撤出时脱落到RCA开口处经导管取出。2例病人于术后第二天腹股沟穿刺部位血肿形成,经理疗后吸收,5例病人除动脉鞘管后压迫股动脉时出现窦缓伴血压下降,经静脉推注阿托品后好转。
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    讨 论

    近年来,有多种不同类型的支架在我国国内上市,拓宽了冠状动脉介入性治疗的范围,但如何正确选择不同性能、特性的支架,则是我们面临的新问题。我们初步体会为:1.冠脉内支架植入术是一种安全而有效的冠心病介入性治疗方法,手术成功率高,并发症少,是治疗PTCA术后急性冠脉闭塞、减少再狭窄的有效措施[3]。2.根据不同病变选用不同类型的支架是保证支架植入成功的重要环节。例如血管的直径、病变的长度、病变部位、有无大分支从病变处或邻近部位发出、有无血栓、溃疡,内膜撕裂的严重程度、累及的范围等。对于弯曲病变、病变处有较大的分支应选用缠绕型支架,如 Gianturco-Roubin Ⅱ,Wiktor等,这类支架弯曲度好、不影响侧支血管等特点;对于开口处和成角病变,可选用管状或带有保护鞘的支架,如Multi-link支架,该类支架有支撑力强,柔软性好等特点[1,4];3.冠脉内支架不仅适用于PTCA时急性闭塞濒临闭塞及严重内膜撕裂,而对De Novo病变临床效果及再狭窄明显优于单纯的PTCA,尤其对复杂病变疗效更好。4.欲避免支架植入后发生急性闭塞,关键在于保证成形血管腔够大,血流通畅。选择直径3 mm的血管植入支架,植入后用耐高压球囊进一步扩张,使支架完全覆盖病变,紧附血管壁,可减少支架植入后的血栓形成[5]。5.采用抵克力得、阿司匹林及低分子肝素联合抗凝可防止支架部位急性或亚急性血栓形成以及出血并发症。由于本病例数较少,尚需增加病例数后,进一步加以证实[6]
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    总之,冠状动脉内支架在有较多介入治疗经验的心脏中心可以安全而有效的开展,成功率高达95%以上,且并发症发生率低,各类型支架间无明显差异。随着支架的不断改进、术者经验的积累、技术的成熟以及冠脉内超声指导下的支架植入术的开展、支架植入后的高压力球囊再扩张等,可望获得更理想的即刻结果并有可能降低远期再狭窄率。

    参考文献:

    [1]George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute or threatened closure after percutaneous transluminal coronary angioplasty:clinical and angiographic outcome.J Am Coll Cardiol,1993,22:135.
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    [2]Eeckhout E,Kappenberger L,Goy JJ.Stents for intracoronary placement:current status and future directions.J Am Coll Cardiol,1996,27:757.

    [3]Pepine CJ,Holems DR,Block PC,et al.Coronary artery stents.J Am coll Cardiol,1996,28:782.

    [4]高炜,朱国英,霍勇,等.冠状动脉内支架的临床应用.中国介入心脏病学杂志,1997,5:1.

    [5]Sigwart U,Urban P,Golf S,et al.Emergency stenting for acute occlusion after coronary balloon Angioplasty.Circulation,1988,78:1121.

    [6]Colombo A,Hall P,Nakamara S,et al.Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.Circulation,1995,91:1676.

    收稿日期:1999-04-15

    修稿日期:1999-06-11, 百拇医药