改良剖宫产术的术式探讨
作者：周霞平 巫世娟 黄健
单位：
关键词：剖腹产术；手术研究
中国现代手术学杂志000325 [提要] 选择有剖宫产手术指征的产妇108例，随机分成观察组(改良剖宫产术)和对照组(传统下腹部横切口子宫下段剖宫产术)各54例。两组比较，观察组具有手术时间短、出血少、术后疼痛时间短(P<0.01)，术后恢复快等优点，临床有推广价值。
[中图分类号] R719.82 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0223-02
改良剖宫产术采用Joel-Cohen切口开腹，撕开皮下脂肪及腹膜，子宫肌层一层缝合，不缝合腹膜，去除所有不必要的手术操作，改良必要的手术步骤。具有减少术后病率，手术时间短，损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，减少腹膜粘连，恢复快等优点。我院自1998年8月开展该术式，取得了良好的手术效果，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1998年8月至1998年12月在我院分娩，有剖宫产指征的产妇共54例，平均年龄27(23～36)岁，孕周36～42周，临产35例，择期19例，新生儿出生体重最小2 100克，最大4 650克。并于同期同类病例中尽量随机选择下腹部Pfannenstial横切口子宫下段剖宫产术54例为对照，两组在年龄、身高和体重经统计学检验无显著差异，手术指征及麻醉方法选择相同。
1.2 手术方法
术前均按常规进行准备，采用连续硬膜外麻醉。切口位置选择在双侧髂连线下3 cm，或Pfannenstial皱襞上2 cm， 横行切开皮肤， 长10～12 cm， 于切口中段切开皮下脂肪3～4 cm至筋膜层， 将筋膜切开1～2 cm。术者以双手持直剪在未切开的皮下脂肪深层将筋膜切口向左右两侧扒开至与皮肤切口等长。术者及助手用食指、中指双手套叠向相反的方向牵拉皮下脂肪及腹直肌，暴露腹膜，徒手分离腹膜脂肪并撕开腹膜。切开及撕开膀胱腹膜反折，暴露子宫下段，于子宫肌层中间切开2 cm，徒手两侧弧形向上撕开约10 cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以干纱垫擦宫腔，轻拍宫体促进宫缩，以鼠齿钳提起子宫切口下缘，未临产者以10号Hegar宫颈扩张器扩张宫颈口。子宫肌层以1号合成线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜。下拉大网膜覆盖子宫切口，徒手对合腹膜，以1号合成线连续缝合筋膜层，以4号丝线间断全层褥式缝合皮肤及皮下脂肪组织，整个切口仅缝3针，术后不用腹带包扎。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS软件进行t检验和卡方检验。
2 结 果
2.1 两组手术中情况比较
观察组手术时间较对照组明显缩短(P<0.01)，术中出血量明显少于对照组(P<0.01)。观察组手术开始至胎儿娩出平均时间为5.8 min，而对照组为11.2 min，两组比较有极显著差异(P<0.01)，见表1。
表1 两组术中情况比较(
±s) 组 别 (n)
手术开始至胎儿
娩出时间(min)
, http://www.100md.com
总手术时间
(min)
术中出血量
(ml)
观察组 54
5.80±2.32
24.36± 7.67
180.46±58.24
对照组 54
11.20±3.37
48.25±18.75
245.28±78.76
, http://www.100md.com
P值
<0.01
<0.01
<0.01
2.2 两组手术后情况比较
观察组与对照组比较，术后疼痛时间、进水进食时间及排气时间，均比对照组时间短，两组比较有极显著差异(P<0.01)，见表2。
2.3 两组伤口愈合情况
观察组术后5天拆线，对照组术后6天拆线，均为甲级愈合。
2.4 产褥病率
观察组及对照组各有2例术前发热病人，均为上感，术后继续发热，分别在术后4～8天恢复正常。表2 两组术后情况比较(±s) 组 别 (n)
, http://www.100md.com
术后疼痛时间(h)
术后进水时间(h)
术后进食时间(h)
术后排气时间(h)
观察组
11.28± 6.60
6.08±1.96
19.77± 8.16
23.17±8.76
对照组
23.19±10.76
15.39± 3.68
, 百拇医药
26.48±11.27
32.43±9.27
P值
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
3 讨 论
3.1 改良剖宫产的特点
Joel-Cohen开腹方法[1]在70年代用于腹式全子宫切除术，以色列医生Stark[2]于1988年首次将Joel-Cohen开腹方法用于剖宫产术， 并加以改进， 提出不缝合腹膜的概念。 由于该方法减少了开腹步骤， 使剖宫产平均手术时间从对照组的48 min减至24 min，特别是缩短了手术开始到胎儿娩出的时间 (平均为5.8 min)，为因胎儿窘迫行剖宫产术赢得了时间。由于手术时间短，从而缩短了麻醉时间，有利于产妇的排尿及肠蠕动功能的恢复，利于产妇早进水、早进食，加速术后恢复。
, 百拇医药
撕拉法进腹可以完整保留于皮下脂肪中走行的腹壁浅层血管，此法分离腹膜、膀胱腹膜返折及子宫肌层时不易伤及腹腔脏器及膀胱，减少血管损伤[3]，有利于术后组织愈合。
3.2 改良剖宫产的缝合方法
术中将子宫娩出腹腔后在直视下将子宫肌肉全层作连续锁扣缝合，既保证子宫切口有效止血又不影响切口血运，避免缝线过多、吸收不良、异物刺激。筋膜连续缝合，与传统的间断缝合相比，既减少线结又节省操作时间。皮肤及皮下脂肪仅缝一层，共3针，减少了缝线对组织的刺激及损伤。缝合间距宽有利于渗出物引流，也节省了手术时间。术后伤口仅5天拆线，缩短了住院时间，节省了住院费用。
3.3 不缝合腹膜及膀胱腹膜返折的新概念
传统的剖宫产术缝合腹膜及膀胱腹膜返折的最初目的是为了使切口浆膜化，覆盖子宫伤口，减少粘连。但动物实验表明，缝合腹膜可以造成腹膜局部缺血、坏死、异物刺激。腹膜愈合有别于皮肤，在24～48 h内再生的间皮细胞完全修复创面，形成新的脏壁层腹膜。Nagele等人[4]1996年就剖宫产术中是否缝合腹膜对287例缝合与262例不缝合的产妇进行前瞻性研究，表明不缝合膀胱腹膜反折有很多优点。杨孟君等[5]临床观察亦有类同的结果。
, http://www.100md.com
[作者简介]周霞平，男，43岁， 汉族， 江苏启东市人，深圳市红十字会医院妇产科副主任医师，硕士，研究方向：妇科生殖内分泌。深圳
[参考文献]
[1] Joel-Cohen S.Abdominal and vaginal hesterectomy[M].New techniques based on time and motion studies.William Heinemann Medical book,1972.170.
[2] Stark M.[J].European J Obigyn Reproductive Biology,1993,53:121-122.
[3] 程志厚.剖宫产及相关问题[M].北京:北京出版社,1992.97-112.
[4] Nagele F.Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,1996,174.1366-1370.
[5] 杨孟君,李娟,秦莉,等.新式剖宫产术的术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(5):301-302.
[收稿日期] 2000-03-05，[修回日期] 2000-06-22, 百拇医药
单位：
关键词：剖腹产术；手术研究
中国现代手术学杂志000325 [提要] 选择有剖宫产手术指征的产妇108例，随机分成观察组(改良剖宫产术)和对照组(传统下腹部横切口子宫下段剖宫产术)各54例。两组比较，观察组具有手术时间短、出血少、术后疼痛时间短(P<0.01)，术后恢复快等优点，临床有推广价值。
[中图分类号] R719.82 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0223-02
改良剖宫产术采用Joel-Cohen切口开腹，撕开皮下脂肪及腹膜，子宫肌层一层缝合，不缝合腹膜，去除所有不必要的手术操作，改良必要的手术步骤。具有减少术后病率，手术时间短，损伤小，术中出血少，术后疼痛轻，减少腹膜粘连，恢复快等优点。我院自1998年8月开展该术式，取得了良好的手术效果，报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
自1998年8月至1998年12月在我院分娩，有剖宫产指征的产妇共54例，平均年龄27(23～36)岁，孕周36～42周，临产35例，择期19例，新生儿出生体重最小2 100克，最大4 650克。并于同期同类病例中尽量随机选择下腹部Pfannenstial横切口子宫下段剖宫产术54例为对照，两组在年龄、身高和体重经统计学检验无显著差异，手术指征及麻醉方法选择相同。
1.2 手术方法
术前均按常规进行准备，采用连续硬膜外麻醉。切口位置选择在双侧髂连线下3 cm，或Pfannenstial皱襞上2 cm， 横行切开皮肤， 长10～12 cm， 于切口中段切开皮下脂肪3～4 cm至筋膜层， 将筋膜切开1～2 cm。术者以双手持直剪在未切开的皮下脂肪深层将筋膜切口向左右两侧扒开至与皮肤切口等长。术者及助手用食指、中指双手套叠向相反的方向牵拉皮下脂肪及腹直肌，暴露腹膜，徒手分离腹膜脂肪并撕开腹膜。切开及撕开膀胱腹膜反折，暴露子宫下段，于子宫肌层中间切开2 cm，徒手两侧弧形向上撕开约10 cm，常规破膜娩出胎儿，立即徒手剥离胎盘，并将子宫提出腹腔，以干纱垫擦宫腔，轻拍宫体促进宫缩，以鼠齿钳提起子宫切口下缘，未临产者以10号Hegar宫颈扩张器扩张宫颈口。子宫肌层以1号合成线全层连续锁扣缝合，不缝合膀胱腹膜反折及腹膜。下拉大网膜覆盖子宫切口，徒手对合腹膜，以1号合成线连续缝合筋膜层，以4号丝线间断全层褥式缝合皮肤及皮下脂肪组织，整个切口仅缝3针，术后不用腹带包扎。
, 百拇医药
1.3 统计学处理
所得数据采用SPSS软件进行t检验和卡方检验。
2 结 果
2.1 两组手术中情况比较
观察组手术时间较对照组明显缩短(P<0.01)，术中出血量明显少于对照组(P<0.01)。观察组手术开始至胎儿娩出平均时间为5.8 min，而对照组为11.2 min，两组比较有极显著差异(P<0.01)，见表1。
表1 两组术中情况比较(
±s) 组 别 (n)手术开始至胎儿
娩出时间(min)
, http://www.100md.com
总手术时间
(min)
术中出血量
(ml)
观察组 54
5.80±2.32
24.36± 7.67
180.46±58.24
对照组 54
11.20±3.37
48.25±18.75
245.28±78.76
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P值
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2.2 两组手术后情况比较
观察组与对照组比较，术后疼痛时间、进水进食时间及排气时间，均比对照组时间短，两组比较有极显著差异(P<0.01)，见表2。
2.3 两组伤口愈合情况
观察组术后5天拆线，对照组术后6天拆线，均为甲级愈合。
2.4 产褥病率
观察组及对照组各有2例术前发热病人，均为上感，术后继续发热，分别在术后4～8天恢复正常。表2 两组术后情况比较(
±s) 组 别 (n), http://www.100md.com
术后疼痛时间(h)
术后进水时间(h)
术后进食时间(h)
术后排气时间(h)
观察组
11.28± 6.60
6.08±1.96
19.77± 8.16
23.17±8.76
对照组
23.19±10.76
15.39± 3.68
, 百拇医药
26.48±11.27
32.43±9.27
P值
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3 讨 论
3.1 改良剖宫产的特点
Joel-Cohen开腹方法[1]在70年代用于腹式全子宫切除术，以色列医生Stark[2]于1988年首次将Joel-Cohen开腹方法用于剖宫产术， 并加以改进， 提出不缝合腹膜的概念。 由于该方法减少了开腹步骤， 使剖宫产平均手术时间从对照组的48 min减至24 min，特别是缩短了手术开始到胎儿娩出的时间 (平均为5.8 min)，为因胎儿窘迫行剖宫产术赢得了时间。由于手术时间短，从而缩短了麻醉时间，有利于产妇的排尿及肠蠕动功能的恢复，利于产妇早进水、早进食，加速术后恢复。
, 百拇医药
撕拉法进腹可以完整保留于皮下脂肪中走行的腹壁浅层血管，此法分离腹膜、膀胱腹膜返折及子宫肌层时不易伤及腹腔脏器及膀胱，减少血管损伤[3]，有利于术后组织愈合。
3.2 改良剖宫产的缝合方法
术中将子宫娩出腹腔后在直视下将子宫肌肉全层作连续锁扣缝合，既保证子宫切口有效止血又不影响切口血运，避免缝线过多、吸收不良、异物刺激。筋膜连续缝合，与传统的间断缝合相比，既减少线结又节省操作时间。皮肤及皮下脂肪仅缝一层，共3针，减少了缝线对组织的刺激及损伤。缝合间距宽有利于渗出物引流，也节省了手术时间。术后伤口仅5天拆线，缩短了住院时间，节省了住院费用。
3.3 不缝合腹膜及膀胱腹膜返折的新概念
传统的剖宫产术缝合腹膜及膀胱腹膜返折的最初目的是为了使切口浆膜化，覆盖子宫伤口，减少粘连。但动物实验表明，缝合腹膜可以造成腹膜局部缺血、坏死、异物刺激。腹膜愈合有别于皮肤，在24～48 h内再生的间皮细胞完全修复创面，形成新的脏壁层腹膜。Nagele等人[4]1996年就剖宫产术中是否缝合腹膜对287例缝合与262例不缝合的产妇进行前瞻性研究，表明不缝合膀胱腹膜反折有很多优点。杨孟君等[5]临床观察亦有类同的结果。
, http://www.100md.com
[作者简介]周霞平，男，43岁， 汉族， 江苏启东市人，深圳市红十字会医院妇产科副主任医师，硕士，研究方向：妇科生殖内分泌。深圳
[参考文献]
[1] Joel-Cohen S.Abdominal and vaginal hesterectomy[M].New techniques based on time and motion studies.William Heinemann Medical book,1972.170.
[2] Stark M.[J].European J Obigyn Reproductive Biology,1993,53:121-122.
[3] 程志厚.剖宫产及相关问题[M].北京:北京出版社,1992.97-112.
[4] Nagele F.Closure or nonclosure of the visceral peritoneum at cesarean delivery[J].Am J Obstet Gynecol,1996,174.1366-1370.
[5] 杨孟君,李娟,秦莉,等.新式剖宫产术的术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(5):301-302.
[收稿日期] 2000-03-05，[修回日期] 2000-06-22, 百拇医药