避免鼻内窥镜手术并发症的临床解剖
作者：李文春 陈龙菊 周立兵 邹俊涛
单位：郧阳医学院解剖学教研室 十堰 442000
关键词：鼻腔；鼻甲；筛窦；解剖学，局部；手术后并发症
郧阳医学院学报990206摘 要 目的：为避免鼻内窥镜手术并发症提供解剖学基础。方法：在30侧成人头部正中矢状剖面标本上，观察了泪囊的毗邻、在鼻腔外侧壁上的投影及筛窦的毗邻。结果：泪囊与中鼻道前房相邻，其在鼻腔外侧壁上投影的前界为“骨梭”，后界为钩突基部，上界为中鼻甲附着处前部的下缘，下界为下鼻甲附着处前部的上缘。筛顶壁为一前窄后宽的骨板，筛前、后动脉在筛窦内均靠筛顶下方并与筛板同水平走行。结论：鼻内窥镜手术者若熟悉手术区的解剖可减少或避免并发症。
中国图书资料分类法分类号 R323
The Clinical Anatomy of Avoiding Complications
, http://www.100md.com
from Endoscopic Nasal Surgery
Li Wenchun,Chen Longju,Zhou Libing,Zou Juntao
(Department of Anatomy,Yunyang medical college,Shiyan 442000)
Abstract Objective:To provide an anatomical basis for avoiding complications from endoscopic nasal surgery.Methods:The syntopy of dacryocyst, the projection on nasal cavity wall of the dacryocyst and the syntopy of ethmoidal sinuses were observed on the median sagittal plane of adult head.Results:The dacryocyst was found to adjoin the anterior antrum of the middle meatus.Its anterior landmark reflected on the nasal lateral wall is “bone fusiform”while the posterior landmark is the basal portion of processus ancinatus upper landmark is the inferior border of the middle nasal conchae point of attachment anterior,and the lower landmerk is the superior border of the inferior nasal conchae point of attachment anterior.The ethmoidal roof is a bone plate which is anterior narrow but posterior.The anterior and posterior ethmoidal arteries penetrate below the ethmoidal roof at the same level of cribriorform in ethmoid sinuses.Conclusion:The awareness of the anat omy of the field of operation may reduce the occurence of complications.
, 百拇医药
Key words Nasal Cavity;Turbinates;Ethmoid Sinus;Anatomy,Regional;Postoperative Lomplications
鼻内窥镜手术是鼻科学领域近年来最重要的发展，由于这种手术术野小，位置深，可因术者不熟悉局部解剖而引起各种并发征。为配合鼻内窥镜手术的开展，我们对泪囊和筛窦的毗邻进行了观测，为避免鼻内窥镜手术并发症提供解剖学依据。
1 材料和方法
15具完整成人尸头标本，其中男性8具，女性7具。每个标本分别作水平切开(眉弓上缘至枕外隆凸上缘平面)和正中矢状切开。切除鼻中隔后显示鼻腔外侧壁，翻起鼻腔外侧壁粘膜和中、下鼻甲，显露鼻泪管下口。从鼻泪管下口向上用咬骨钳咬除泪囊窝内侧壁和筛窦内侧壁骨质，暴露出泪囊和筛窦。观察泪囊和筛窦的毗邻，以鼻小柱基部为基准点，测量有关距离(附图)。
, 百拇医药
1：泪囊 2：鼻小柱基部 3：鼻腔底
4：筛板前部 5：筛板中部 6：筛板后部
附图 泪囊和筛窦示意图
2 观测结果
2.1 泪囊
2.1.1 泪囊在鼻腔外侧壁上的投影
泪囊位于前后泪嵴间的泪囊窝中，泪囊下半部与中鼻道前房相邻。在前房后部有一垂直走行、突起的“骨梭”，它与前泪嵴相对应，可作为泪囊前界在鼻腔外侧壁上的投影标志；后泪嵴与鼻腔外侧壁上的钩突基部相对，钩突基部可视为泪囊后界在鼻腔外侧壁上的投影标志；鼻丘和中鼻甲附着处前部的下缘为泪囊在鼻内的上界标志；下鼻甲附着处前部的上缘为泪囊在鼻内的下界标志。泪囊窝内侧壁骨质厚度，前部为1.8±0.5 mm，后部为3.2±0.5 mm，后部骨质明显比前部厚。
, 百拇医药
2.1.2 泪囊的毗邻
泪囊的后部为泪骨构成的后泪嵴，较薄弱，后泪嵴之后为眶纸样板，纸样板外侧为眶脂体；前部为上颌骨额突构成的前泪嵴，骨质坚硬。泪囊上半部与筛窦为邻，下半部隔泪骨和上颌骨额突与中鼻道前房毗邻。后泪嵴与鼻腔外侧壁上的钩突相对，钩突前缘至鼻小柱基部的平均距离为36.6±3.5 mm。钩突的后方为半月裂孔，该裂孔处前部有额窦、筛窦前组小房的开口，后部有上颌窦的开口。在中鼻道前房粘膜内行走的有较大的筛前动脉。
2.2 筛窦的毗邻
2.2.1 筛顶壁的毗邻
筛顶壁为一前窄后宽的骨板，参与构成颅前窝的底。鼻小柱基部至筛板距离，前部为54.9±4.7(45.1～66.6) mm，中部为56.4±4.1(48.2～65.1) mm，后部为58.3±3.8(51.4～69.1) mm。筛前、后神经血管束在筛窦内均靠筛顶下方并与筛板同水平走行，其在筛窦内的走行位置前后有差异。筛前动脉33.3%(10侧)走行于前筛窦气房内，36.7%(11侧)走行于基板顶部，30.0%(9侧)走行于额筛板顶部；筛后动脉40.0%(12侧)走行于最后筛房内，33.3%(10侧)走行于蝶筛板，26.7%(8侧)走行于最后筛房前壁。16.7%(5侧)的后筛顶壁与视神经管部分相邻，20.0%(6侧)的完全相邻，其中1侧的筛顶壁构成视神经管上壁，占3.3%。
, 百拇医药
2.2.2 前组筛窦的毗邻
前组筛窦空间狭小，骨壁很薄，位于后组筛窦的前方或前下方，有10.0%(3侧)前组筛窦侵入后组筛窦上方；16.7%(5侧)前组筛窦侵入额窦形成额筛泡。中鼻甲是由基板在内侧缘向下反折而成，位于前组筛窦内侧，有12侧的中鼻甲被前组筛窦气化，占40.0%。
2.2.3 后组筛窦的毗邻
后组筛窦位置深，解剖关系复杂。额窦与后组筛窦之间隔有数个前筛气房，30侧标本中发现2侧(6.7%)额窦越过前筛气房上方直接与后组筛窦相邻，后组筛窦与蝶窦之间相隔的骨板称为蝶筛板。所有标本中后组筛窦不与视神经管相邻者10侧(33.3%)，部分与视神经管相邻者9侧(30.0%)，完全与视神经管相邻者11侧(36.7%)。筛后神经血管束在进入眶内侧壁的骨孔后，66.7%(20侧)行于后组筛窦，33.3%(10侧)行于蝶筛板。后组筛窦向中鼻甲气化11侧(36.7%)，向眶上板气化1侧(3.3%)，19侧(63.3%)侵入蝶骨体。
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3 讨论
近年来鼻内窥镜手术的发展较快，它为鼻内筛窦切除术及泪囊鼻腔造口术提供了新的途径。但由于这种手术术野小、位置深，可因术者定位、定向困难及不熟悉局部解剖而引起各种并发症。我们通过研究认为鼻内窥镜手术者若熟悉手术区的结构及毗邻关系和能够熟练操作，可减少或避免并发症的发生。
3.1 泪囊鼻腔造口术并发症的预防
3.1.1 大出血
据观察该手术大出血的主要原因为损伤了筛窦和筛前动脉。手术时严格控制鼻内窥镜进入的深度和角度，向后不超过钩突基部，其距离应掌握在36.6 mm左右为宜，向前不超过“骨棱”，即可避免损伤筛窦和筛前动脉。
3.1.2 鼻旁窦阻塞
钩突后方为半月裂孔，该孔的前部有额窦及筛窦前组小房的开口。手术时严禁从钩突向后下操作，鼻内窥镜插入深度与鼻小柱基部间距应控制在36.6 mm左右。这样可预防损伤额窦和筛窦的开口以避免造成鼻旁窦阻塞。
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3.1.3 复发
泪囊窝内侧壁骨质后部较前部厚，如果造口位置偏后，不仅骨质厚手术操作费时，且易进入筛窦；位置偏上，内囊下端未完全打开，易形成盲袋，使排出物滞留；曹凯[5]报道内眦韧带后面这一部分骨质紧贴泪囊上部，因此造口位置偏下，这部分骨质不咬除，易与切开的泪囊愈着形成死腔。根据泪囊在鼻腔外侧壁上的投影，我们认为手术时造口应足够大，上颌骨额突部骨质尽量咬除，充分打开泪囊，至少与下鼻甲附着处前部的上缘平齐，可以减少复发。
3.1.4 眶内感染
钩突基部是手术的后上界标志，如不损伤或超过，即不会损伤眶纸样板进入眶脂体，从而避免眶内感染。
3.2 鼻内窥镜筛窦手术并发症的预防
3.2.1 视神经损伤
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36.7%的后筛顶壁与视神经管毗邻。李键[7]报道51.0%的筛窦向蝶窦上方气化，此时形成蝶上窦房。有3.3%的筛顶壁超越视神经管上壁，使视神经管被后组筛窦包围，故术中清除后组筛窦病变时应特别注意，避免伤及视神经。
3.2.2 脑脊液漏
筛顶壁是一前宽后窄、向后内倾斜的骨板，为颅前窝的一部分，内侧在中鼻甲附着处与筛板延续 。筛顶壁向筛板移行部骨质很薄，筛窦手术时切忌内侧用力,中鼻甲附着部的外侧是手术的内侧界；筛顶壁为筛窦手术的上界，鼻小柱基部至筛板的距离可作为鼻内窥镜进入深度的参考。熟悉筛顶壁的解剖特点，对避免损伤筛板而减少脑脊液漏的发生具有重要意义。
3.2.3 大出血
在筛窦手术中如何识别筛前、后动脉，这是避免发生术中出血的关键。我们观察发现，筛前动脉在筛窦内的走行与筛板水平相一致，多数情况下其走行于前组筛窦内(33.3%)及基板顶部(36.7%)。筛后动脉66.7%行于后组筛窦，33.3%行于蝶筛板。筛前、后动脉较粗，术中不应损伤，以防发生严重出血。
, 百拇医药
作者简介：李文春，男，1964年生，讲师
参考文献
1 Becker SP.Anatomy for endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Clim North Am,1989,22:691
2 Schaefer SD,Manning S,Close LG.Endoscopic paranasal sinus surgery,indications and considerations. Laryngoscope，1989，99:1
3 Rice DH.Ecdoscopic transnasal dacryocy storhinostomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116:1061
, http://www.100md.com
4 Stankiewicz JA.Complications in endoscopic intranasal ethmodectomy,An Update.Laryngoscope,1989,99:688
5 Rice DH.Endoscopic sinus surgery resulis at zyear followup.Otol Heat Neck Surg,1989,101:476
6 曹 凯,王新娥,王鹤鸣.泪器及其周围组织的解剖调查.实用眼科杂志,1987,5(11):700
7 李 键,吕光宇,陆书昌等.后筛窦及其毗邻结构的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26(3):138
8 范静平,陆书昌,吴 建等.筛顶壁的形态及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1996,14(2):81
9 Ohnishi T,Tachibana T,Kaneko Y,et al.High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complication.Laryngoscope,1993,103:1181
(1998-10-25 收稿), 百拇医药
单位：郧阳医学院解剖学教研室 十堰 442000
关键词：鼻腔；鼻甲；筛窦；解剖学，局部；手术后并发症
郧阳医学院学报990206摘 要 目的：为避免鼻内窥镜手术并发症提供解剖学基础。方法：在30侧成人头部正中矢状剖面标本上，观察了泪囊的毗邻、在鼻腔外侧壁上的投影及筛窦的毗邻。结果：泪囊与中鼻道前房相邻，其在鼻腔外侧壁上投影的前界为“骨梭”，后界为钩突基部，上界为中鼻甲附着处前部的下缘，下界为下鼻甲附着处前部的上缘。筛顶壁为一前窄后宽的骨板，筛前、后动脉在筛窦内均靠筛顶下方并与筛板同水平走行。结论：鼻内窥镜手术者若熟悉手术区的解剖可减少或避免并发症。
中国图书资料分类法分类号 R323
The Clinical Anatomy of Avoiding Complications
, http://www.100md.com
from Endoscopic Nasal Surgery
Li Wenchun,Chen Longju,Zhou Libing,Zou Juntao
(Department of Anatomy,Yunyang medical college,Shiyan 442000)
Abstract Objective:To provide an anatomical basis for avoiding complications from endoscopic nasal surgery.Methods:The syntopy of dacryocyst, the projection on nasal cavity wall of the dacryocyst and the syntopy of ethmoidal sinuses were observed on the median sagittal plane of adult head.Results:The dacryocyst was found to adjoin the anterior antrum of the middle meatus.Its anterior landmark reflected on the nasal lateral wall is “bone fusiform”while the posterior landmark is the basal portion of processus ancinatus upper landmark is the inferior border of the middle nasal conchae point of attachment anterior,and the lower landmerk is the superior border of the inferior nasal conchae point of attachment anterior.The ethmoidal roof is a bone plate which is anterior narrow but posterior.The anterior and posterior ethmoidal arteries penetrate below the ethmoidal roof at the same level of cribriorform in ethmoid sinuses.Conclusion:The awareness of the anat omy of the field of operation may reduce the occurence of complications.
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Key words Nasal Cavity;Turbinates;Ethmoid Sinus;Anatomy,Regional;Postoperative Lomplications
鼻内窥镜手术是鼻科学领域近年来最重要的发展，由于这种手术术野小，位置深，可因术者不熟悉局部解剖而引起各种并发征。为配合鼻内窥镜手术的开展，我们对泪囊和筛窦的毗邻进行了观测，为避免鼻内窥镜手术并发症提供解剖学依据。
1 材料和方法
15具完整成人尸头标本，其中男性8具，女性7具。每个标本分别作水平切开(眉弓上缘至枕外隆凸上缘平面)和正中矢状切开。切除鼻中隔后显示鼻腔外侧壁，翻起鼻腔外侧壁粘膜和中、下鼻甲，显露鼻泪管下口。从鼻泪管下口向上用咬骨钳咬除泪囊窝内侧壁和筛窦内侧壁骨质，暴露出泪囊和筛窦。观察泪囊和筛窦的毗邻，以鼻小柱基部为基准点，测量有关距离(附图)。
, 百拇医药
1：泪囊 2：鼻小柱基部 3：鼻腔底
4：筛板前部 5：筛板中部 6：筛板后部
附图 泪囊和筛窦示意图
2 观测结果
2.1 泪囊
2.1.1 泪囊在鼻腔外侧壁上的投影
泪囊位于前后泪嵴间的泪囊窝中，泪囊下半部与中鼻道前房相邻。在前房后部有一垂直走行、突起的“骨梭”，它与前泪嵴相对应，可作为泪囊前界在鼻腔外侧壁上的投影标志；后泪嵴与鼻腔外侧壁上的钩突基部相对，钩突基部可视为泪囊后界在鼻腔外侧壁上的投影标志；鼻丘和中鼻甲附着处前部的下缘为泪囊在鼻内的上界标志；下鼻甲附着处前部的上缘为泪囊在鼻内的下界标志。泪囊窝内侧壁骨质厚度，前部为1.8±0.5 mm，后部为3.2±0.5 mm，后部骨质明显比前部厚。
, 百拇医药
2.1.2 泪囊的毗邻
泪囊的后部为泪骨构成的后泪嵴，较薄弱，后泪嵴之后为眶纸样板，纸样板外侧为眶脂体；前部为上颌骨额突构成的前泪嵴，骨质坚硬。泪囊上半部与筛窦为邻，下半部隔泪骨和上颌骨额突与中鼻道前房毗邻。后泪嵴与鼻腔外侧壁上的钩突相对，钩突前缘至鼻小柱基部的平均距离为36.6±3.5 mm。钩突的后方为半月裂孔，该裂孔处前部有额窦、筛窦前组小房的开口，后部有上颌窦的开口。在中鼻道前房粘膜内行走的有较大的筛前动脉。
2.2 筛窦的毗邻
2.2.1 筛顶壁的毗邻
筛顶壁为一前窄后宽的骨板，参与构成颅前窝的底。鼻小柱基部至筛板距离，前部为54.9±4.7(45.1～66.6) mm，中部为56.4±4.1(48.2～65.1) mm，后部为58.3±3.8(51.4～69.1) mm。筛前、后神经血管束在筛窦内均靠筛顶下方并与筛板同水平走行，其在筛窦内的走行位置前后有差异。筛前动脉33.3%(10侧)走行于前筛窦气房内，36.7%(11侧)走行于基板顶部，30.0%(9侧)走行于额筛板顶部；筛后动脉40.0%(12侧)走行于最后筛房内，33.3%(10侧)走行于蝶筛板，26.7%(8侧)走行于最后筛房前壁。16.7%(5侧)的后筛顶壁与视神经管部分相邻，20.0%(6侧)的完全相邻，其中1侧的筛顶壁构成视神经管上壁，占3.3%。
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2.2.2 前组筛窦的毗邻
前组筛窦空间狭小，骨壁很薄，位于后组筛窦的前方或前下方，有10.0%(3侧)前组筛窦侵入后组筛窦上方；16.7%(5侧)前组筛窦侵入额窦形成额筛泡。中鼻甲是由基板在内侧缘向下反折而成，位于前组筛窦内侧，有12侧的中鼻甲被前组筛窦气化，占40.0%。
2.2.3 后组筛窦的毗邻
后组筛窦位置深，解剖关系复杂。额窦与后组筛窦之间隔有数个前筛气房，30侧标本中发现2侧(6.7%)额窦越过前筛气房上方直接与后组筛窦相邻，后组筛窦与蝶窦之间相隔的骨板称为蝶筛板。所有标本中后组筛窦不与视神经管相邻者10侧(33.3%)，部分与视神经管相邻者9侧(30.0%)，完全与视神经管相邻者11侧(36.7%)。筛后神经血管束在进入眶内侧壁的骨孔后，66.7%(20侧)行于后组筛窦，33.3%(10侧)行于蝶筛板。后组筛窦向中鼻甲气化11侧(36.7%)，向眶上板气化1侧(3.3%)，19侧(63.3%)侵入蝶骨体。
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3 讨论
近年来鼻内窥镜手术的发展较快，它为鼻内筛窦切除术及泪囊鼻腔造口术提供了新的途径。但由于这种手术术野小、位置深，可因术者定位、定向困难及不熟悉局部解剖而引起各种并发症。我们通过研究认为鼻内窥镜手术者若熟悉手术区的结构及毗邻关系和能够熟练操作，可减少或避免并发症的发生。
3.1 泪囊鼻腔造口术并发症的预防
3.1.1 大出血
据观察该手术大出血的主要原因为损伤了筛窦和筛前动脉。手术时严格控制鼻内窥镜进入的深度和角度，向后不超过钩突基部，其距离应掌握在36.6 mm左右为宜，向前不超过“骨棱”，即可避免损伤筛窦和筛前动脉。
3.1.2 鼻旁窦阻塞
钩突后方为半月裂孔，该孔的前部有额窦及筛窦前组小房的开口。手术时严禁从钩突向后下操作，鼻内窥镜插入深度与鼻小柱基部间距应控制在36.6 mm左右。这样可预防损伤额窦和筛窦的开口以避免造成鼻旁窦阻塞。
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3.1.3 复发
泪囊窝内侧壁骨质后部较前部厚，如果造口位置偏后，不仅骨质厚手术操作费时，且易进入筛窦；位置偏上，内囊下端未完全打开，易形成盲袋，使排出物滞留；曹凯[5]报道内眦韧带后面这一部分骨质紧贴泪囊上部，因此造口位置偏下，这部分骨质不咬除，易与切开的泪囊愈着形成死腔。根据泪囊在鼻腔外侧壁上的投影，我们认为手术时造口应足够大，上颌骨额突部骨质尽量咬除，充分打开泪囊，至少与下鼻甲附着处前部的上缘平齐，可以减少复发。
3.1.4 眶内感染
钩突基部是手术的后上界标志，如不损伤或超过，即不会损伤眶纸样板进入眶脂体，从而避免眶内感染。
3.2 鼻内窥镜筛窦手术并发症的预防
3.2.1 视神经损伤
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36.7%的后筛顶壁与视神经管毗邻。李键[7]报道51.0%的筛窦向蝶窦上方气化，此时形成蝶上窦房。有3.3%的筛顶壁超越视神经管上壁，使视神经管被后组筛窦包围，故术中清除后组筛窦病变时应特别注意，避免伤及视神经。
3.2.2 脑脊液漏
筛顶壁是一前宽后窄、向后内倾斜的骨板，为颅前窝的一部分，内侧在中鼻甲附着处与筛板延续 。筛顶壁向筛板移行部骨质很薄，筛窦手术时切忌内侧用力,中鼻甲附着部的外侧是手术的内侧界；筛顶壁为筛窦手术的上界，鼻小柱基部至筛板的距离可作为鼻内窥镜进入深度的参考。熟悉筛顶壁的解剖特点，对避免损伤筛板而减少脑脊液漏的发生具有重要意义。
3.2.3 大出血
在筛窦手术中如何识别筛前、后动脉，这是避免发生术中出血的关键。我们观察发现，筛前动脉在筛窦内的走行与筛板水平相一致，多数情况下其走行于前组筛窦内(33.3%)及基板顶部(36.7%)。筛后动脉66.7%行于后组筛窦，33.3%行于蝶筛板。筛前、后动脉较粗，术中不应损伤，以防发生严重出血。
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作者简介：李文春，男，1964年生，讲师
参考文献
1 Becker SP.Anatomy for endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Clim North Am,1989,22:691
2 Schaefer SD,Manning S,Close LG.Endoscopic paranasal sinus surgery,indications and considerations. Laryngoscope，1989，99:1
3 Rice DH.Ecdoscopic transnasal dacryocy storhinostomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116:1061
, http://www.100md.com
4 Stankiewicz JA.Complications in endoscopic intranasal ethmodectomy,An Update.Laryngoscope,1989,99:688
5 Rice DH.Endoscopic sinus surgery resulis at zyear followup.Otol Heat Neck Surg,1989,101:476
6 曹 凯,王新娥,王鹤鸣.泪器及其周围组织的解剖调查.实用眼科杂志,1987,5(11):700
7 李 键,吕光宇,陆书昌等.后筛窦及其毗邻结构的解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26(3):138
8 范静平,陆书昌,吴 建等.筛顶壁的形态及其临床意义.中国临床解剖学杂志,1996,14(2):81
9 Ohnishi T,Tachibana T,Kaneko Y,et al.High-risk areas in endoscopic sinus surgery and prevention of complication.Laryngoscope,1993,103:1181
(1998-10-25 收稿), 百拇医药