肝内胆管结石手术后复发的研究
作者：周泽民 李朝龙 喻讷勇 廖彩仙
单位：418008 湖南省怀化市，中国人民解放军535医院(周泽民、喻讷勇)；南方医院(李朝龙、廖彩仙)
关键词：胆管结石；复发；肝叶切除
腹部外科990614 摘要 目的：调查肝内胆管结石术后复发的情况及影响肝内胆管结石复发的因素。方法：对129例肝内胆管结石手术后患者的结石复发情况及影响因素进行调查。结果：复发时间自术后2年至术后9年，平均5.49±2.25年。有35例49处肝内胆管复发结石(27.13%)。左外叶、左肝管及肝外胆管结石复发率均较其术前的结石发生率明显下降(P<0.01，P<0.05)。胆肠吻合组与非胆肠吻合组的肝内胆管结石复发率无明显差异(P>0.05)，但胆肠吻合组肝外胆管结石的复发率明显低于非胆肠吻合组(P<0.01)。结论：肝叶切除是最有效的防止复发的措施，胆肠吻合对预防肝内胆管结石的复发无明显意义，但显著降低肝外胆管结石的复发。
, 百拇医药
肝内胆管结石手术取石难度大，术后残石率高。本文分析129例肝内胆管结石手术后的结石复发情况，评价各种手术方式对结石复发的影响。
临床资料
一、一般资料：1986年1月～1995年12月，在南方医院接受手术治疗的肝内胆管结石患者129例，术后均无胆道结石临床症状，且经逆行T形管胆道造影检查，证实无残余结石。男性57例，女性72例，年龄25～68岁。术前共有271处肝内胆管结石，83例同时有肝外胆管结石。结石分布：左外叶31例，左内叶25例，左肝管94例，右前叶25例，右后叶13例，右肝管68例，尾状叶11例，同时伴肝外胆管结石83例占64.34%。
二、手术方式：共同的手术是胆囊切除，肝外胆管切开(包括胆总管、肝总管、肝门部胆管、或延伸到左、右肝管者)取石，T管引流术。取石的方法有常规器械取石、冲洗、术中胆道镜取石。左肝叶胆管取石还包括肝实质切开取石，左内叶部分不规则肝叶切除，左外叶切除。胆肠吻合61例，占47.29%；未作胆肠吻合68例，占52.71%。23例接受左外叶切除术。
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三、结果：129例术后2～9年共有35例49处肝内胆管复发结石，复发率为27.13%。复发结石的分布为左外叶3例(8.57%)，左内叶8例(22.86%)，左肝管13例(37.14%)，右前叶6例(17.14%)，右后叶4例(11.43%)，右肝管14例(34.29%))，尾状叶3例(8.57%)，伴肝外胆管结石12例(34.29%)。左外叶结石的复发率(8.57%)，较术前左外叶结石发生率(24.03%)明显降低(P<0.05)，左肝管，肝外胆管结石的复发率均较其术前相应部位结石发生率明显下降(P<0.01)。其他部位的结石复发与其术前相比较，相差无显著意义(P>0.05)。
129例是否施行胆肠吻合分为两组，胆肠吻合组61例，肝内胆管结石复发21例，复发率34.43%；未行胆肠吻合组68例，复发28例，复发率41.17%，相差无统计学意义(P>0.05)。胆肠吻合组肝外胆管结石复发2例，复发率(3.29%)，未行胆肠吻合组复发10例，复发率14.71%，后者明显较低(P<0.01)。
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讨论
肝内胆管结石的基本术式是器械取结石，放置T管外引流。在此基础上，根据结石的分布特点及胆道的通畅程度，施行肝叶切除，胆肠引流术。
台湾高雄医院在治疗肝内胆管结石上经历了两个阶段，70年代较少进行肝叶切除和90年代较多应用肝叶切除治疗肝内胆管结石。认为肝叶切除能清除病灶，方法优越[1]。Akiyama随访26例无残石的胆肠吻合患者，有8例出现复发结石[2]。说明手术方式对结石复发的影响，已引起人们的关注。
一、肝叶切除能减少结石的复发
左外叶结石的复发率为8.57%，较手术前的左外叶结石发生率24.03%明显下降(P<0.05)。同时，左肝管结石的复发率为22.86%，较术前的原发结石发生率72.87%明显下降(P<0.01)。我们认为左外叶结石发生率的明显下降，原因是左外叶结石有较多的机会施行左外叶切除(包括局部切除)，彻底去除了结石的好发部位。左肝管结石的复发率明显下降，可能与左外叶结石复发明显下降有关。左外叶肝管是左肝管的主要属支，其引流胆汁汇入左肝管，故左外叶肝管结石复发减少，亦致左肝管结石复发减少。因此，肝叶的切除，不但可去除该叶段的结石好发部位，还可减少引流该叶段的胆管系统结石的发生。此外，肝外胆管的切开常延伸到肝门部及左肝管，左肝管可能存在的狭窄容易得到纠正，大口径的胆肠吻合亦有利于左肝管的引流。故左肝管结石复发率明显下降。
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二、胆肠吻合对肝内外胆管结石复发的影响：
一般认为胆肠吻合适用于多发性残余结石和复发结石者，具有彻底解决胆汁引流不畅的问题，防止结石复发的效果远较暂时外引流为佳[3]。我们的调查表明胆肠吻合组其肝内胆管结石的复发率较未行胆肠吻合组低，但其差异尚无统计学意义(P>0.05)。但胆肠吻合组的肝外胆管结石的复发率较非胆肠吻合组明显下降(P<0.01)。
有比较一致的观点认为肝内胆管结石的发生与肝内胆管的内在因素有关[4、5]，我们认为胆肠吻合一般是肝外胆管的胆肠吻合，在解决肝外胆管引流上意义重大，因而能显著降低肝外胆管结石的发生率。但对肝内胆管的内在因素影响不大，未能显著降低肝内胆管结石的复发。但由于胆肠吻合能通畅肝外胆道，因此有利于肝内胆汁的引流，故对减少肝内胆管结石的复发有一定作用。
参考文献
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1 Ker CG， Kuo KK, Chen HJ, et al. Morphology of intrahepatic duct in surgical treatment of hepatolithiasis, Hepatogastroenterology, 1997, 44:317～321.
2 Akiyama T, Nagakawa T, kayahara M, et al. Recurrence of intrahcpatic stones after an end-to side choledochojejunostomy. SurgToday, 1994, 24:599～605.
3 施维锦.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社.1994.163.
4 Fujii H, Yang Y，Matsumoto Y, et al. Current problems with intrahepatic bile duct stones in Japan-congenital biliary malformations as a cause. Hepatogastroenterology. 1997, 4: 328～341.
5 Matsumoto Y, Fujii H, Yoshioka M, et al. Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones. World J Surg, 1986,10:867～875.
(收稿： 1999-01-08), http://www.100md.com
单位：418008 湖南省怀化市，中国人民解放军535医院(周泽民、喻讷勇)；南方医院(李朝龙、廖彩仙)
关键词：胆管结石；复发；肝叶切除
腹部外科990614 摘要 目的：调查肝内胆管结石术后复发的情况及影响肝内胆管结石复发的因素。方法：对129例肝内胆管结石手术后患者的结石复发情况及影响因素进行调查。结果：复发时间自术后2年至术后9年，平均5.49±2.25年。有35例49处肝内胆管复发结石(27.13%)。左外叶、左肝管及肝外胆管结石复发率均较其术前的结石发生率明显下降(P<0.01，P<0.05)。胆肠吻合组与非胆肠吻合组的肝内胆管结石复发率无明显差异(P>0.05)，但胆肠吻合组肝外胆管结石的复发率明显低于非胆肠吻合组(P<0.01)。结论：肝叶切除是最有效的防止复发的措施，胆肠吻合对预防肝内胆管结石的复发无明显意义，但显著降低肝外胆管结石的复发。
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肝内胆管结石手术取石难度大，术后残石率高。本文分析129例肝内胆管结石手术后的结石复发情况，评价各种手术方式对结石复发的影响。
临床资料
一、一般资料：1986年1月～1995年12月，在南方医院接受手术治疗的肝内胆管结石患者129例，术后均无胆道结石临床症状，且经逆行T形管胆道造影检查，证实无残余结石。男性57例，女性72例，年龄25～68岁。术前共有271处肝内胆管结石，83例同时有肝外胆管结石。结石分布：左外叶31例，左内叶25例，左肝管94例，右前叶25例，右后叶13例，右肝管68例，尾状叶11例，同时伴肝外胆管结石83例占64.34%。
二、手术方式：共同的手术是胆囊切除，肝外胆管切开(包括胆总管、肝总管、肝门部胆管、或延伸到左、右肝管者)取石，T管引流术。取石的方法有常规器械取石、冲洗、术中胆道镜取石。左肝叶胆管取石还包括肝实质切开取石，左内叶部分不规则肝叶切除，左外叶切除。胆肠吻合61例，占47.29%；未作胆肠吻合68例，占52.71%。23例接受左外叶切除术。
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三、结果：129例术后2～9年共有35例49处肝内胆管复发结石，复发率为27.13%。复发结石的分布为左外叶3例(8.57%)，左内叶8例(22.86%)，左肝管13例(37.14%)，右前叶6例(17.14%)，右后叶4例(11.43%)，右肝管14例(34.29%))，尾状叶3例(8.57%)，伴肝外胆管结石12例(34.29%)。左外叶结石的复发率(8.57%)，较术前左外叶结石发生率(24.03%)明显降低(P<0.05)，左肝管，肝外胆管结石的复发率均较其术前相应部位结石发生率明显下降(P<0.01)。其他部位的结石复发与其术前相比较，相差无显著意义(P>0.05)。
129例是否施行胆肠吻合分为两组，胆肠吻合组61例，肝内胆管结石复发21例，复发率34.43%；未行胆肠吻合组68例，复发28例，复发率41.17%，相差无统计学意义(P>0.05)。胆肠吻合组肝外胆管结石复发2例，复发率(3.29%)，未行胆肠吻合组复发10例，复发率14.71%，后者明显较低(P<0.01)。
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讨论
肝内胆管结石的基本术式是器械取结石，放置T管外引流。在此基础上，根据结石的分布特点及胆道的通畅程度，施行肝叶切除，胆肠引流术。
台湾高雄医院在治疗肝内胆管结石上经历了两个阶段，70年代较少进行肝叶切除和90年代较多应用肝叶切除治疗肝内胆管结石。认为肝叶切除能清除病灶，方法优越[1]。Akiyama随访26例无残石的胆肠吻合患者，有8例出现复发结石[2]。说明手术方式对结石复发的影响，已引起人们的关注。
一、肝叶切除能减少结石的复发
左外叶结石的复发率为8.57%，较手术前的左外叶结石发生率24.03%明显下降(P<0.05)。同时，左肝管结石的复发率为22.86%，较术前的原发结石发生率72.87%明显下降(P<0.01)。我们认为左外叶结石发生率的明显下降，原因是左外叶结石有较多的机会施行左外叶切除(包括局部切除)，彻底去除了结石的好发部位。左肝管结石的复发率明显下降，可能与左外叶结石复发明显下降有关。左外叶肝管是左肝管的主要属支，其引流胆汁汇入左肝管，故左外叶肝管结石复发减少，亦致左肝管结石复发减少。因此，肝叶的切除，不但可去除该叶段的结石好发部位，还可减少引流该叶段的胆管系统结石的发生。此外，肝外胆管的切开常延伸到肝门部及左肝管，左肝管可能存在的狭窄容易得到纠正，大口径的胆肠吻合亦有利于左肝管的引流。故左肝管结石复发率明显下降。
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二、胆肠吻合对肝内外胆管结石复发的影响：
一般认为胆肠吻合适用于多发性残余结石和复发结石者，具有彻底解决胆汁引流不畅的问题，防止结石复发的效果远较暂时外引流为佳[3]。我们的调查表明胆肠吻合组其肝内胆管结石的复发率较未行胆肠吻合组低，但其差异尚无统计学意义(P>0.05)。但胆肠吻合组的肝外胆管结石的复发率较非胆肠吻合组明显下降(P<0.01)。
有比较一致的观点认为肝内胆管结石的发生与肝内胆管的内在因素有关[4、5]，我们认为胆肠吻合一般是肝外胆管的胆肠吻合，在解决肝外胆管引流上意义重大，因而能显著降低肝外胆管结石的发生率。但对肝内胆管的内在因素影响不大，未能显著降低肝内胆管结石的复发。但由于胆肠吻合能通畅肝外胆道，因此有利于肝内胆汁的引流，故对减少肝内胆管结石的复发有一定作用。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Ker CG， Kuo KK, Chen HJ, et al. Morphology of intrahepatic duct in surgical treatment of hepatolithiasis, Hepatogastroenterology, 1997, 44:317～321.
2 Akiyama T, Nagakawa T, kayahara M, et al. Recurrence of intrahcpatic stones after an end-to side choledochojejunostomy. SurgToday, 1994, 24:599～605.
3 施维锦.胆道外科学.第1版.上海：上海科学技术出版社.1994.163.
4 Fujii H, Yang Y，Matsumoto Y, et al. Current problems with intrahepatic bile duct stones in Japan-congenital biliary malformations as a cause. Hepatogastroenterology. 1997, 4: 328～341.
5 Matsumoto Y, Fujii H, Yoshioka M, et al. Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones. World J Surg, 1986,10:867～875.
(收稿： 1999-01-08), http://www.100md.com