成人股骨头缺血性坏死保髋手术治疗现状
作者：徐小良 王坤正 陈君长
单位：西安医科大学二附院骨科，西安 710004
关键词：
中国矫形外科杂志001125 中图分类号 R681.8 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1114-03
成人股骨头缺血性坏死是骨科常见病，其病因及病理过程复杂，最终常引起严重残疾。目前治疗方法多种多样，一般可分为非手术治疗及手术治疗，手术治疗又分为保留髋关节手术、人工关节置换术和关节融合术。诊断时疾病 的分期和死骨的范围将决定着最佳处理方法的选择。当然其他因素如病因、症状、年龄、身体状况、单侧还是双侧受累也是重要因素[1]。
理想的方法应是保留而不是转换完整的股骨头。ANFH早期病理变化是股骨头的缺血性改变，后期则发生股骨头塌陷，因此重建及改善缺血坏死股骨头的血供，加强对股骨头软骨下骨的支撑，促进股骨头内缺血坏死区的骨修复重建，保存自体股骨头，防止塌陷是治疗的主要目标。晚期继发髋关节骨性关节炎者可作人工关节置换术或关节融合术。非手术治疗方法有卧床休息、止痛、制动患肢、限制承重、高压氧疗法、电刺激疗法、中医中药治疗、介入疗法等，在股骨头小范围累及时可有效。然而，Steinberg[2]等发现无论采取什么非手术治疗措施，92%的病例病变进展。因此，非手术治疗一般用于止痛或辅助治疗。保髋手术的方法很多，对于预防及治疗股骨头塌陷有一定疗效，但没有一种技术是完全满意的。
, 百拇医药
1 髓芯减压术
髓芯减压术为经Watson-Jore 氏切口在大转子远侧钻洞，透视下通过坏死区中心，钻至软骨下面。Ficat[3]认为髓芯减压的目的是降低髓内高压以减轻疼痛，改善静脉引流，促进血管生长。 Smith[4]等报告114髋平均随访3年4个月，结论是，髓芯减压可应用于FicatⅠ期病变，但对于ⅡB期以上的建议选用其它方法。 Koo[5]等发现与非手术治疗相比，预防早期ANFH塌陷方面没有更大的价值，只能减轻症状。 Fairbank[6]报告128髋髓芯减压长期(11年)随访取得满意的临床结果，虽然56%的病例放射学上至少进展了一个 Ficat分期。他们继续推荐在年青患者中于股骨头塌陷前行髓芯减压以延迟全髋置换的需要。Simank[7]认为髓芯减压适用于Steinberg分期为0、Ⅰ、Ⅱ期无危险因素的病变，不适用于晚期病变。
2 自体骨移植
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Steinberg 采用髓芯减压加松质骨移植治疗ANFH，骨芯以倒置的方向放回骨洞内，以获得足够的减压及通过血管的长入来促进修复。 Steinberg[8]报告了对300髋用这种方法长期(2～12年)随访结果，认为该法是安全有效的治疗早期未塌陷的ANFH的方法，适用于 FicatⅡ、Ⅲ期病变的年青病人。 Mont[9]等对30髋 FicatⅢ～Ⅳ 期的ANFH病人通过在股骨头软骨面上开天窗，刮除坏死骨，用自体髂骨柱及碎骨紧密填塞后，关节软骨复位固定，平均56个月后83%的Ⅲ期患髋及33%的Ⅳ期患髋取得优良效果。认为该法对FicatⅢ期的小至中等大小的病变能取得成功。
3 肌蒂骨瓣移植
肌蒂骨瓣移植的种类较多，常用的有股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣、臀中肌骨瓣、股四头肌骨瓣、臀小肌骨瓣、髂腰肌骨瓣等。Day[10]观察了用犬髂腰肌小转子骨瓣对股骨颈骨折及髋关节脱位后股骨头血供的影响，发现实验组的血循环比对照组明显丰富。认为肌骨瓣可以为股骨头提供血供，在预防和治疗ANFH是有意义的。 Zimmermann[11] 报告10例早期ANFH用肌骨瓣移植处理2例加重，认为此法的指征应严格选择。
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4 带血管蒂的骨移植
陈振光[12]报道了用带旋股外侧血管升支髂骨瓣及带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移植治疗成人ANFH。Leung[13]用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗，随访4～12年显示对早期病变的效果良好，但对股骨头的完整性的保持不满意。该技术被推荐用于FicatⅢ期及Ⅳ期早期病变的股骨头完整性的修复与保持。Pavlovcic[14]回顾了24髋ANFH用带血管蒂髂骨移植12年的随访结果，8髋差，6髋可，5髋良，5髋优，建议用于FicatⅡ、Ⅲ期早期未累及全股骨头的治疗。但Hasegawa等[15]对31髋非创伤性及激素性股骨头坏死行带血管蒂髂骨瓣移植平均随访8年。结果只比髓芯减压稍好一点，但不比髓芯减压加不带血管植骨提供软骨下支撑为好。结论是带血管蒂髂骨移植适用于早期未塌陷的病变。
对于ANFH塌陷者，赵德伟[16]、陈振光[17]提出股骨头重建术。他们分别设计了以旋股外侧血管横支及臀下血管吻合支为蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上端，利用大转子之弧度来修复塌陷的股骨头，取得了近期疗效，但须观察远期效果。
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5 吻合血管的游离骨移植
吻合血管的游离骨移植有腓骨、肋骨和肩胛骨移植等。Urbaniak[18]报告了80例用吻合血管腓骨移植治疗ANFH，和髓芯减压一样钻洞至股骨头内，刮除死骨，骨腔内松质骨填塞，插入腓骨后固定，腓血管与旋股外侧血管或臀下血管吻合。追踪3年，失败率为 7.5%，认为吻合血管腓骨移植在年青的病人中是治疗ANFH的可靠选择。Yoo[19]报道采用吻合血管的腓骨移植治疗81例(121髋)ANFH，经过平均5年的随访，其优良率达91%。王坤正[20]采用吻合血管的腓骨移植治疗ANFH 520例。术后315例获得1～15年的随访，优良率为86.6%。术中切开髋关节囊，在股骨颈前外侧凿出骨槽，刮去死骨，取松质骨填塞后插入腓骨，吻合血管。作者认为带血管腓骨增加了股骨头的血供，对股骨头部起到坚强支撑作用，可防止股骨头进一步塌陷，适合于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期病例。
6 截骨术
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各种类型的股骨截骨术用于年青的Ⅲ期病变以保护股骨头。截骨术是希望能改变头的受压部位，用存活的、坚硬部位承受压力而避免病变部位受压，为自身修复提供一个良好的条件。Scher[21]对50髋FicatⅢ期病变用外翻/屈曲转子间截骨术加自体骨移植进行评估，成功率为86%，该作者推荐这种截骨术适用于ANFH累及股骨头前上部FicatⅢ期及45岁以下的病人。
Sugioka[22]介绍了转子间前旋转截骨术，FicatⅡ期、Ⅲ期、Ⅳ期的优良率分别为89%、73%和70%。随访3～16年，93%的病例避免了股骨头塌陷。因该法技术上较困难，大部分的外科医师得不到Sugioka的结果。Dean[23]报告83%的病例(15/18)用此法后进一步发生塌陷。同位素扫描显示这种截骨可损害股骨头的残存的血供。 Fourastier[24]等建议当坏死深度超过股骨头上端1/3时不用旋转截骨术。 Iwasada[25]认为旋转截骨术适用于在侧位片上股骨头完整区域占整个关节面1/3以上的患者。 Atusumi[26]报告对有广泛的骨坏死已经超过了 Sugioka手术指征的46髋行60°～180°(平均127°)后旋转截骨术，随访2～12年，36髋无塌陷。术后血管造影及同位素骨显像显示18髋中17髋无血供损伤的发现[27]。认为此法在治疗大范围的尤其是年青病人的ANFH有效。
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7 血管束植入术
Boyd将犬的股深动脉植入股骨头内，并临床应用于治疗ANFH及 Perthes病。保利喜英对血管束骨内移植的实验和临床治疗作了较完整的研究。手术多选用旋股外血管分支，动静脉之间不分离，保留其外周少许软组织，向股骨头内钻孔将血管束植入。该术式的缺点是血管蒂的长度部分限制了髋关节活动，且不能防止塌陷。临床上有时很难证实血管植入的成活效果。
8 带血管的骨膜移植术
朱盛修等[28]报道了带旋髂深血管的髂骨膜移植治疗ANFH经过3～11年随访，60例(75髋)的优良率达88.5%。该术式可重建股骨头血液循环，降低骨内压，带蒂髂骨骨膜又有成骨能力，其内层细胞分化为成骨细胞，在坏死骨小梁表面成骨，因而可促进股骨头坏死的修复。
9 骨软骨移植
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Meyers对塌陷的 ANFH的治疗采用切除塌陷区域，用松质骨填塞缺损，然后用新鲜尸体骨软骨移植重塑表面。沈志鹏[29]应用新鲜胎儿软骨治疗 ANFH取得满意疗效，认为胎儿软骨细胞处于未分化成熟阶段，无排异性，是修复关节软骨缺损的好材料。吴苏稼[30]报道用幼兔的髂骨骨骺修复成年兔股骨头结果大部分游离骨骺存活。
10 其它手术方法
Hernigou[31]推荐的骨水泥注射疗法可试用于股骨头已塌陷，但尚无创伤性关节炎的ANFH患者。王岩报道用记忆金属网球植入股骨头内治疗成人ANFH ，辅以重建股骨头血运，收到良好疗效。镍钛合金具有稳定的形态记忆效应，低磁性，良好的生物相容性，对软骨下骨机械支撑作用，可用于FicatⅡ～Ⅲ期的患者。宋守礼[32]等用培养的自体或异体骨膜细胞移植到成年犬ANFH的模型内，结果显示骨膜细胞能促进骨再生，对ANFH有修复作用，近来有学者用细胞因子治疗亦取得一定疗效[33]。
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作者简介：徐小良(1968-)，男，浙江衢州人，硕士研究生。研究方向：股骨头坏死及组织工程学。
参考文献
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收稿：2000-01-10
修回：2000-04-26, 百拇医药
单位：西安医科大学二附院骨科，西安 710004
关键词：
中国矫形外科杂志001125 中图分类号 R681.8 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)11-1114-03
成人股骨头缺血性坏死是骨科常见病，其病因及病理过程复杂，最终常引起严重残疾。目前治疗方法多种多样，一般可分为非手术治疗及手术治疗，手术治疗又分为保留髋关节手术、人工关节置换术和关节融合术。诊断时疾病 的分期和死骨的范围将决定着最佳处理方法的选择。当然其他因素如病因、症状、年龄、身体状况、单侧还是双侧受累也是重要因素[1]。
理想的方法应是保留而不是转换完整的股骨头。ANFH早期病理变化是股骨头的缺血性改变，后期则发生股骨头塌陷，因此重建及改善缺血坏死股骨头的血供，加强对股骨头软骨下骨的支撑，促进股骨头内缺血坏死区的骨修复重建，保存自体股骨头，防止塌陷是治疗的主要目标。晚期继发髋关节骨性关节炎者可作人工关节置换术或关节融合术。非手术治疗方法有卧床休息、止痛、制动患肢、限制承重、高压氧疗法、电刺激疗法、中医中药治疗、介入疗法等，在股骨头小范围累及时可有效。然而，Steinberg[2]等发现无论采取什么非手术治疗措施，92%的病例病变进展。因此，非手术治疗一般用于止痛或辅助治疗。保髋手术的方法很多，对于预防及治疗股骨头塌陷有一定疗效，但没有一种技术是完全满意的。
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1 髓芯减压术
髓芯减压术为经Watson-Jore 氏切口在大转子远侧钻洞，透视下通过坏死区中心，钻至软骨下面。Ficat[3]认为髓芯减压的目的是降低髓内高压以减轻疼痛，改善静脉引流，促进血管生长。 Smith[4]等报告114髋平均随访3年4个月，结论是，髓芯减压可应用于FicatⅠ期病变，但对于ⅡB期以上的建议选用其它方法。 Koo[5]等发现与非手术治疗相比，预防早期ANFH塌陷方面没有更大的价值，只能减轻症状。 Fairbank[6]报告128髋髓芯减压长期(11年)随访取得满意的临床结果，虽然56%的病例放射学上至少进展了一个 Ficat分期。他们继续推荐在年青患者中于股骨头塌陷前行髓芯减压以延迟全髋置换的需要。Simank[7]认为髓芯减压适用于Steinberg分期为0、Ⅰ、Ⅱ期无危险因素的病变，不适用于晚期病变。
2 自体骨移植
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Steinberg 采用髓芯减压加松质骨移植治疗ANFH，骨芯以倒置的方向放回骨洞内，以获得足够的减压及通过血管的长入来促进修复。 Steinberg[8]报告了对300髋用这种方法长期(2～12年)随访结果，认为该法是安全有效的治疗早期未塌陷的ANFH的方法，适用于 FicatⅡ、Ⅲ期病变的年青病人。 Mont[9]等对30髋 FicatⅢ～Ⅳ 期的ANFH病人通过在股骨头软骨面上开天窗，刮除坏死骨，用自体髂骨柱及碎骨紧密填塞后，关节软骨复位固定，平均56个月后83%的Ⅲ期患髋及33%的Ⅳ期患髋取得优良效果。认为该法对FicatⅢ期的小至中等大小的病变能取得成功。
3 肌蒂骨瓣移植
肌蒂骨瓣移植的种类较多，常用的有股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣、阔筋膜张肌骨瓣、臀中肌骨瓣、股四头肌骨瓣、臀小肌骨瓣、髂腰肌骨瓣等。Day[10]观察了用犬髂腰肌小转子骨瓣对股骨颈骨折及髋关节脱位后股骨头血供的影响，发现实验组的血循环比对照组明显丰富。认为肌骨瓣可以为股骨头提供血供，在预防和治疗ANFH是有意义的。 Zimmermann[11] 报告10例早期ANFH用肌骨瓣移植处理2例加重，认为此法的指征应严格选择。
, 百拇医药
4 带血管蒂的骨移植
陈振光[12]报道了用带旋股外侧血管升支髂骨瓣及带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移植治疗成人ANFH。Leung[13]用带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗，随访4～12年显示对早期病变的效果良好，但对股骨头的完整性的保持不满意。该技术被推荐用于FicatⅢ期及Ⅳ期早期病变的股骨头完整性的修复与保持。Pavlovcic[14]回顾了24髋ANFH用带血管蒂髂骨移植12年的随访结果，8髋差，6髋可，5髋良，5髋优，建议用于FicatⅡ、Ⅲ期早期未累及全股骨头的治疗。但Hasegawa等[15]对31髋非创伤性及激素性股骨头坏死行带血管蒂髂骨瓣移植平均随访8年。结果只比髓芯减压稍好一点，但不比髓芯减压加不带血管植骨提供软骨下支撑为好。结论是带血管蒂髂骨移植适用于早期未塌陷的病变。
对于ANFH塌陷者，赵德伟[16]、陈振光[17]提出股骨头重建术。他们分别设计了以旋股外侧血管横支及臀下血管吻合支为蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上端，利用大转子之弧度来修复塌陷的股骨头，取得了近期疗效，但须观察远期效果。
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5 吻合血管的游离骨移植
吻合血管的游离骨移植有腓骨、肋骨和肩胛骨移植等。Urbaniak[18]报告了80例用吻合血管腓骨移植治疗ANFH，和髓芯减压一样钻洞至股骨头内，刮除死骨，骨腔内松质骨填塞，插入腓骨后固定，腓血管与旋股外侧血管或臀下血管吻合。追踪3年，失败率为 7.5%，认为吻合血管腓骨移植在年青的病人中是治疗ANFH的可靠选择。Yoo[19]报道采用吻合血管的腓骨移植治疗81例(121髋)ANFH，经过平均5年的随访，其优良率达91%。王坤正[20]采用吻合血管的腓骨移植治疗ANFH 520例。术后315例获得1～15年的随访，优良率为86.6%。术中切开髋关节囊，在股骨颈前外侧凿出骨槽，刮去死骨，取松质骨填塞后插入腓骨，吻合血管。作者认为带血管腓骨增加了股骨头的血供，对股骨头部起到坚强支撑作用，可防止股骨头进一步塌陷，适合于FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ期病例。
6 截骨术
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各种类型的股骨截骨术用于年青的Ⅲ期病变以保护股骨头。截骨术是希望能改变头的受压部位，用存活的、坚硬部位承受压力而避免病变部位受压，为自身修复提供一个良好的条件。Scher[21]对50髋FicatⅢ期病变用外翻/屈曲转子间截骨术加自体骨移植进行评估，成功率为86%，该作者推荐这种截骨术适用于ANFH累及股骨头前上部FicatⅢ期及45岁以下的病人。
Sugioka[22]介绍了转子间前旋转截骨术，FicatⅡ期、Ⅲ期、Ⅳ期的优良率分别为89%、73%和70%。随访3～16年，93%的病例避免了股骨头塌陷。因该法技术上较困难，大部分的外科医师得不到Sugioka的结果。Dean[23]报告83%的病例(15/18)用此法后进一步发生塌陷。同位素扫描显示这种截骨可损害股骨头的残存的血供。 Fourastier[24]等建议当坏死深度超过股骨头上端1/3时不用旋转截骨术。 Iwasada[25]认为旋转截骨术适用于在侧位片上股骨头完整区域占整个关节面1/3以上的患者。 Atusumi[26]报告对有广泛的骨坏死已经超过了 Sugioka手术指征的46髋行60°～180°(平均127°)后旋转截骨术，随访2～12年，36髋无塌陷。术后血管造影及同位素骨显像显示18髋中17髋无血供损伤的发现[27]。认为此法在治疗大范围的尤其是年青病人的ANFH有效。
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7 血管束植入术
Boyd将犬的股深动脉植入股骨头内，并临床应用于治疗ANFH及 Perthes病。保利喜英对血管束骨内移植的实验和临床治疗作了较完整的研究。手术多选用旋股外血管分支，动静脉之间不分离，保留其外周少许软组织，向股骨头内钻孔将血管束植入。该术式的缺点是血管蒂的长度部分限制了髋关节活动，且不能防止塌陷。临床上有时很难证实血管植入的成活效果。
8 带血管的骨膜移植术
朱盛修等[28]报道了带旋髂深血管的髂骨膜移植治疗ANFH经过3～11年随访，60例(75髋)的优良率达88.5%。该术式可重建股骨头血液循环，降低骨内压，带蒂髂骨骨膜又有成骨能力，其内层细胞分化为成骨细胞，在坏死骨小梁表面成骨，因而可促进股骨头坏死的修复。
9 骨软骨移植
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Meyers对塌陷的 ANFH的治疗采用切除塌陷区域，用松质骨填塞缺损，然后用新鲜尸体骨软骨移植重塑表面。沈志鹏[29]应用新鲜胎儿软骨治疗 ANFH取得满意疗效，认为胎儿软骨细胞处于未分化成熟阶段，无排异性，是修复关节软骨缺损的好材料。吴苏稼[30]报道用幼兔的髂骨骨骺修复成年兔股骨头结果大部分游离骨骺存活。
10 其它手术方法
Hernigou[31]推荐的骨水泥注射疗法可试用于股骨头已塌陷，但尚无创伤性关节炎的ANFH患者。王岩报道用记忆金属网球植入股骨头内治疗成人ANFH ，辅以重建股骨头血运，收到良好疗效。镍钛合金具有稳定的形态记忆效应，低磁性，良好的生物相容性，对软骨下骨机械支撑作用，可用于FicatⅡ～Ⅲ期的患者。宋守礼[32]等用培养的自体或异体骨膜细胞移植到成年犬ANFH的模型内，结果显示骨膜细胞能促进骨再生，对ANFH有修复作用，近来有学者用细胞因子治疗亦取得一定疗效[33]。
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作者简介：徐小良(1968-)，男，浙江衢州人，硕士研究生。研究方向：股骨头坏死及组织工程学。
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收稿：2000-01-10
修回：2000-04-26, 百拇医药