半腹膜外子宫切除术40例分析
作者：温秀珠
单位：(广西上林县人民医院 上林 530500)
关键词：
广西医科大学学报990695
半腹膜外子宫切除术的过程基本上在腹膜外进行，具有腹腔干扰少，术后排气早，术后病率低等优点。自1994年6月以来，我院共施行半腹膜外子宫切除术40例，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：40例中，子宫壁间肌瘤23例，粘膜下肌瘤5例，子宫腺肌症4例，功能失调性子宫出血6例，良性葡萄胎2例。其中子宫最大相当于孕3个半月。
1.2 手术方法
, 百拇医药
1.2.1 术前准备同腹膜内子宫切除，放置导尿管，略充盈膀胱(约80～100 ml)，取下腹正中纵切口或耻上横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。
1.2.2 以顶入式于膀胱顶部下0.5～1 cm横行切开膀胱前筋膜，深达膀胱肌层，沿此切口向下、向上钝性分离，显露出膀胱腹膜间隙，沿此间隙继续钝性分离。可见间隙中的疏松组织即膀胱后壁的黄色脂肪层，顺利分离至子宫膀胱反折腹膜，排空膀胱，根据子宫大小将分离区域适当向两侧扩展，显露术野。
1.2.3 切开腹膜：于腹膜反折缘之中点，将腹膜剪一小口，再向两侧扩大，切口大小以能娩出子宫及附件肿块为度。探查子宫及附件并将其提出至腹膜外，加以牵引。
1.2.4 处理韧带及关腹：处理圆韧带、骨盆漏斗韧带、子宫骶骨韧带同经腹子宫切除术。下推直肠分离阔韧带后叶，缝合前后腹膜，先从左侧开始向右连续缝一半，再从右侧向左缝，两侧汇合，关闭腹腔。注意将各韧带断端置于腹膜外。
, 百拇医药
1.2.5 腹膜外子宫切除：分别钳夹切断缝扎子宫动静脉、主韧带、沿穹窿顶部环切阴道，却除子宫，阴道断端用肠线锁边缝合。
1.2.6 复位膀胱：恢复膀胱与腹膜的解剖关系，缝合膀胱前筋膜，缝合腹壁各层。
2 结 果
2.1 手术时间：本组手术时间最长2h 20 min，最短1h 15 min平均1h 15 min。
2.2 手术并发症：40例中，误伤腹膜3例，均为小破口，立即给予缝合，不影响手术效果。
2.3 术后病率及胃肠功能恢复情况：术后24 h至7 d内不连续的2次体温达到或超过38℃者为术后病率(输液反应除外)[1]。本组发生2例，占5%。肛门排气最短21 h,最长50 h,80%在术后40 h内排气，无一例术后腹胀。
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3 讨 论
3.1 本术式优点：半腹膜外子宫切除手术操作在腹膜外进行，可避免腹膜刺激及肠管、肠系膜干扰而产生的休克[1]；避免血液、阴道渗液进入腹腔所致的术后腹胀、腹痛、肠麻痹并发症及(或)肠粘连等；肠道功能恢复快，术后病率低，与腹膜内式对比有显著差异[2]。本组40例各种术后反应轻微，患者感觉良好。
3.2 手术适应证：随着操作技术的熟练，笔者认为，凡是具有子宫切除的指征而又无禁忌证者，子宫增大不超过足月儿头大又无严重盆腔粘连者均可采用本术式，尤其是合并宫腔感染而又需切除子宫者。
3.3 术中操作的几点体会
3.3.1 确认膀胱境界是正确分离的前提。故宜适当充盈膀胱，或采用触摸膀胱顶部的方法加以辨认。也可以先寻找脐中韧带，以脐韧带断离法[3]分离膀胱与腹膜亦较容易。
, 百拇医药
3.3.2 分离过程为避免膀胱肌损伤，术者宜食指包纱布，于膀胱顶部轻轻向下推移膀胱，注意用力大小以暴露腹膜和膀胱之间薄薄的脂肪层为宜。采用此法本组40例未发生膀胱损伤。如分离过程有少许膀胱肌丝遗留，可稍用力将膀胱肌丝向下推，膀胱肌将能保持完整。显露出腹膜与膀胱之间的脂肪层后，分离将很容易。
3.3.3 前后腹膜缘的缝合可分别从两侧开始，然后向中间交汇，但如两侧骶骨韧带切断后游离较充分，也可连续从左边缝至右边，以节省手术时间。
3.3.4 若麻醉欠佳，不易在较低部位关闭腹膜时，则可在子宫颈后壁较高处缝合腹膜，然后在缝线以上横行切开浅浆肌层，钝、锐性向下分离，从而使骶韧带与宫颈分离，有利于主韧带的处理，又可避免损伤输尿管。
参 考 文 献
1 杨建青.小切口筋膜内半腹膜外子宫全切术75例分析.实用妇产科杂志，1993，9(5)：266
2 赵景星.半腹膜外子宫切除术的临床应用.实用妇科与产科杂志，1991，7(2)：73
3 赫贵全.腹膜外剖宫产脐韧带断离法.实用妇科与产科杂志，1990，6(5)：272
收稿日期：1999-08-02, 百拇医药
单位：(广西上林县人民医院 上林 530500)
关键词：
广西医科大学学报990695
半腹膜外子宫切除术的过程基本上在腹膜外进行，具有腹腔干扰少，术后排气早，术后病率低等优点。自1994年6月以来，我院共施行半腹膜外子宫切除术40例，收到良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：40例中，子宫壁间肌瘤23例，粘膜下肌瘤5例，子宫腺肌症4例，功能失调性子宫出血6例，良性葡萄胎2例。其中子宫最大相当于孕3个半月。
1.2 手术方法
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1.2.1 术前准备同腹膜内子宫切除，放置导尿管，略充盈膀胱(约80～100 ml)，取下腹正中纵切口或耻上横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分离腹直肌，暴露膀胱前筋膜。
1.2.2 以顶入式于膀胱顶部下0.5～1 cm横行切开膀胱前筋膜，深达膀胱肌层，沿此切口向下、向上钝性分离，显露出膀胱腹膜间隙，沿此间隙继续钝性分离。可见间隙中的疏松组织即膀胱后壁的黄色脂肪层，顺利分离至子宫膀胱反折腹膜，排空膀胱，根据子宫大小将分离区域适当向两侧扩展，显露术野。
1.2.3 切开腹膜：于腹膜反折缘之中点，将腹膜剪一小口，再向两侧扩大，切口大小以能娩出子宫及附件肿块为度。探查子宫及附件并将其提出至腹膜外，加以牵引。
1.2.4 处理韧带及关腹：处理圆韧带、骨盆漏斗韧带、子宫骶骨韧带同经腹子宫切除术。下推直肠分离阔韧带后叶，缝合前后腹膜，先从左侧开始向右连续缝一半，再从右侧向左缝，两侧汇合，关闭腹腔。注意将各韧带断端置于腹膜外。
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1.2.5 腹膜外子宫切除：分别钳夹切断缝扎子宫动静脉、主韧带、沿穹窿顶部环切阴道，却除子宫，阴道断端用肠线锁边缝合。
1.2.6 复位膀胱：恢复膀胱与腹膜的解剖关系，缝合膀胱前筋膜，缝合腹壁各层。
2 结 果
2.1 手术时间：本组手术时间最长2h 20 min，最短1h 15 min平均1h 15 min。
2.2 手术并发症：40例中，误伤腹膜3例，均为小破口，立即给予缝合，不影响手术效果。
2.3 术后病率及胃肠功能恢复情况：术后24 h至7 d内不连续的2次体温达到或超过38℃者为术后病率(输液反应除外)[1]。本组发生2例，占5%。肛门排气最短21 h,最长50 h,80%在术后40 h内排气，无一例术后腹胀。
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3 讨 论
3.1 本术式优点：半腹膜外子宫切除手术操作在腹膜外进行，可避免腹膜刺激及肠管、肠系膜干扰而产生的休克[1]；避免血液、阴道渗液进入腹腔所致的术后腹胀、腹痛、肠麻痹并发症及(或)肠粘连等；肠道功能恢复快，术后病率低，与腹膜内式对比有显著差异[2]。本组40例各种术后反应轻微，患者感觉良好。
3.2 手术适应证：随着操作技术的熟练，笔者认为，凡是具有子宫切除的指征而又无禁忌证者，子宫增大不超过足月儿头大又无严重盆腔粘连者均可采用本术式，尤其是合并宫腔感染而又需切除子宫者。
3.3 术中操作的几点体会
3.3.1 确认膀胱境界是正确分离的前提。故宜适当充盈膀胱，或采用触摸膀胱顶部的方法加以辨认。也可以先寻找脐中韧带，以脐韧带断离法[3]分离膀胱与腹膜亦较容易。
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3.3.2 分离过程为避免膀胱肌损伤，术者宜食指包纱布，于膀胱顶部轻轻向下推移膀胱，注意用力大小以暴露腹膜和膀胱之间薄薄的脂肪层为宜。采用此法本组40例未发生膀胱损伤。如分离过程有少许膀胱肌丝遗留，可稍用力将膀胱肌丝向下推，膀胱肌将能保持完整。显露出腹膜与膀胱之间的脂肪层后，分离将很容易。
3.3.3 前后腹膜缘的缝合可分别从两侧开始，然后向中间交汇，但如两侧骶骨韧带切断后游离较充分，也可连续从左边缝至右边，以节省手术时间。
3.3.4 若麻醉欠佳，不易在较低部位关闭腹膜时，则可在子宫颈后壁较高处缝合腹膜，然后在缝线以上横行切开浅浆肌层，钝、锐性向下分离，从而使骶韧带与宫颈分离，有利于主韧带的处理，又可避免损伤输尿管。
参 考 文 献
1 杨建青.小切口筋膜内半腹膜外子宫全切术75例分析.实用妇产科杂志，1993，9(5)：266
2 赵景星.半腹膜外子宫切除术的临床应用.实用妇科与产科杂志，1991，7(2)：73
3 赫贵全.腹膜外剖宫产脐韧带断离法.实用妇科与产科杂志，1990，6(5)：272
收稿日期：1999-08-02, 百拇医药