非外伤性颅脑手术后并发颅内血肿17例分析
作者：谢季 阳楚雄 胡守兴
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：脑出血；手术后并发症；神经外科手术
湖南医学990627 非外伤性颅脑手术后出现颅内血肿系一严重并发症。自1988年以来，本院行非外伤性颅脑手术后并发颅内血肿17例，现就其原因及预防措施进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男16例，女1例，平均年龄29(4～57)岁。6例脑室腹腔分流术后并发急性硬膜外血肿3例、慢性硬膜下血肿3例；3例脑溢血血肿清除术后均在原血肿腔并发血肿；2例颅骨修补术及1例嗜酸性肉芽肿切除术和1例脑胶质瘤切除术后均在切口皮瓣下并发硬膜外血肿；2例小脑蚓部肿瘤切除术后并发慢性硬膜下血肿1例、颅后窝内血肿1例；1例垂体腺瘤切除术后在右额叶并发脑内血肿；1例脑胶质瘤切除术后在瘤穴内并发血肿。
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1.2 治疗及愈后 采用开颅血肿清除术8例，颅骨钻孔冲洗引流术2例，经引流管注入尿激酶引流2例。保守治疗5例。出院时痊愈11例，好转6例。
2 讨论
非外伤性颅脑手术后并发颅内血肿有多方面的原因。根据本组资料分析，可能有以下几种主要原因。
2.1 术后头部外伤 本组3例重度脑积水患者行脑室腹腔分流术后恢复顺利，但出院后并发慢性硬膜外血肿，询问病史均有一较强力量的头部碰撞史。由于严重脑积水患者脑顺应性差，行脑脊液分流后颅内压可出现较大幅度波动，使得脑表面与颅骨间距增大，桥静脉受牵拉，当头部受震荡后即可能发生慢性硬膜下血肿。笔者认为，对于脑积水脑室腹腔分流术后患者，特别须交待其避免剧烈运动及头部碰撞，以免产生颅内血肿。
2.2 颅内压骤减过度分流 本组3例脑积水患者行脑室腹腔分流术后出现急性硬膜外血肿，其原因系术中及术后短时间内脑脊液流失过快过多，颅内压骤减，脑组织下坠致硬脑膜与颅骨内板剥离及桥静脉撕裂所致。对此类病人宜注意以下几点：①脑室腹腔分流术前宜根据腰穿或脑室测压，选择适宜压力及带抗虹吸系统的分流装置；②术中置入脑室管后应缓慢放液；③对颅后窝占位病变伴梗阻性脑积水者，术前宜行侧脑室外引流适量放液，以免术中颅内压骤降；④术后早期保持头低位，避免急速抬头及下床活动。
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2.3 止血困难及损伤出血 本组3例高血压脑溢血患者，手术时清除血肿追求过于彻底，致血肿边缘小动脉出血，加上反复止血操作及脑牵拉、脑肿胀使小动脉缩入脑内，止血困难或不可靠，当术后血压升高、小动脉痉挛解除后可再出血。此外，术后患者剧烈的咳嗽、燥动等可加剧颅内出血。因此，在施行脑溢血血肿清除术时，宜采用轻柔地抽吸和冲洗的方法，与血肿壁粘连很紧的小血块不要勉强清除，对活动出血点应仔细电凝。术毕常规在血肿腔内放置引流管，必要时注入尿激酶以促积血排出。术后注意控制高血压，适量使用镇静剂，抽痰时避免病人剧烈呛咳。
2.4 头皮缝合不严密 本组硬膜外血肿4例。1例给予保守治疗血肿吸收。另3例术毕因发现引流血液较多，皮瓣张力高，即拆开缝线，探查硬膜、皮瓣帽状腱膜下无明显出血点，推测可能系头皮下小动脉出血点未予电凝，而缝合帽状腱膜及皮层间距又不够严密，致头皮下小动脉回缩不断渗血，于皮瓣下形成血肿。
2.5 术中牵拉脑组织过重造成局部挫伤出血 本组1例垂体腺瘤患者，术后意识模糊，CT扫描见右额叶脑内小血肿形成，考虑为术中未注意用棉片严格保护好脑组织，加上牵拉脑组织过重所致。
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2.6 安放瘤腔引流管不当或患者凝血机制障碍 本组1例小脑蚓部肿瘤，术毕翻转体后发现引流管短时间内流出大量静脉血，立即调整引流管深度、局部压迫止血而控制。其原因可能是采用的引流管质地较硬，管端贴近静脉窦壁，当体位变换及脑复位时损伤窦壁。1例脑胶质瘤患者合并高血压，糖尿病及凝血机制障碍，术前未注意改善机体状况，术中伤口渗血较剧、止血困难，单用明胶海绵压迫止血不可靠，术后瘤穴积血。
尽管上述情况较少见，一般多发生在术后24 h内，一旦发生，后果严重。其临床表现除原发病变及术后改变所引起的症状外，又出现新的意识障碍和血肿压迫所致的神经系统症状和体征，严重时还可出现脑疝。因此，对于术后该清醒而未清醒或清醒后又出现意识障碍，并出现颅内压升高症状及神经压迫体征时，应立即复查CT，根据血肿情况采取相应的措施，及时妥当地处理。
(19980818 修回), 百拇医药
单位：湖南医科大学第二附属医院(长沙 410011)
关键词：脑出血；手术后并发症；神经外科手术
湖南医学990627 非外伤性颅脑手术后出现颅内血肿系一严重并发症。自1988年以来，本院行非外伤性颅脑手术后并发颅内血肿17例，现就其原因及预防措施进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男16例，女1例，平均年龄29(4～57)岁。6例脑室腹腔分流术后并发急性硬膜外血肿3例、慢性硬膜下血肿3例；3例脑溢血血肿清除术后均在原血肿腔并发血肿；2例颅骨修补术及1例嗜酸性肉芽肿切除术和1例脑胶质瘤切除术后均在切口皮瓣下并发硬膜外血肿；2例小脑蚓部肿瘤切除术后并发慢性硬膜下血肿1例、颅后窝内血肿1例；1例垂体腺瘤切除术后在右额叶并发脑内血肿；1例脑胶质瘤切除术后在瘤穴内并发血肿。
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1.2 治疗及愈后 采用开颅血肿清除术8例，颅骨钻孔冲洗引流术2例，经引流管注入尿激酶引流2例。保守治疗5例。出院时痊愈11例，好转6例。
2 讨论
非外伤性颅脑手术后并发颅内血肿有多方面的原因。根据本组资料分析，可能有以下几种主要原因。
2.1 术后头部外伤 本组3例重度脑积水患者行脑室腹腔分流术后恢复顺利，但出院后并发慢性硬膜外血肿，询问病史均有一较强力量的头部碰撞史。由于严重脑积水患者脑顺应性差，行脑脊液分流后颅内压可出现较大幅度波动，使得脑表面与颅骨间距增大，桥静脉受牵拉，当头部受震荡后即可能发生慢性硬膜下血肿。笔者认为，对于脑积水脑室腹腔分流术后患者，特别须交待其避免剧烈运动及头部碰撞，以免产生颅内血肿。
2.2 颅内压骤减过度分流 本组3例脑积水患者行脑室腹腔分流术后出现急性硬膜外血肿，其原因系术中及术后短时间内脑脊液流失过快过多，颅内压骤减，脑组织下坠致硬脑膜与颅骨内板剥离及桥静脉撕裂所致。对此类病人宜注意以下几点：①脑室腹腔分流术前宜根据腰穿或脑室测压，选择适宜压力及带抗虹吸系统的分流装置；②术中置入脑室管后应缓慢放液；③对颅后窝占位病变伴梗阻性脑积水者，术前宜行侧脑室外引流适量放液，以免术中颅内压骤降；④术后早期保持头低位，避免急速抬头及下床活动。
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2.3 止血困难及损伤出血 本组3例高血压脑溢血患者，手术时清除血肿追求过于彻底，致血肿边缘小动脉出血，加上反复止血操作及脑牵拉、脑肿胀使小动脉缩入脑内，止血困难或不可靠，当术后血压升高、小动脉痉挛解除后可再出血。此外，术后患者剧烈的咳嗽、燥动等可加剧颅内出血。因此，在施行脑溢血血肿清除术时，宜采用轻柔地抽吸和冲洗的方法，与血肿壁粘连很紧的小血块不要勉强清除，对活动出血点应仔细电凝。术毕常规在血肿腔内放置引流管，必要时注入尿激酶以促积血排出。术后注意控制高血压，适量使用镇静剂，抽痰时避免病人剧烈呛咳。
2.4 头皮缝合不严密 本组硬膜外血肿4例。1例给予保守治疗血肿吸收。另3例术毕因发现引流血液较多，皮瓣张力高，即拆开缝线，探查硬膜、皮瓣帽状腱膜下无明显出血点，推测可能系头皮下小动脉出血点未予电凝，而缝合帽状腱膜及皮层间距又不够严密，致头皮下小动脉回缩不断渗血，于皮瓣下形成血肿。
2.5 术中牵拉脑组织过重造成局部挫伤出血 本组1例垂体腺瘤患者，术后意识模糊，CT扫描见右额叶脑内小血肿形成，考虑为术中未注意用棉片严格保护好脑组织，加上牵拉脑组织过重所致。
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2.6 安放瘤腔引流管不当或患者凝血机制障碍 本组1例小脑蚓部肿瘤，术毕翻转体后发现引流管短时间内流出大量静脉血，立即调整引流管深度、局部压迫止血而控制。其原因可能是采用的引流管质地较硬，管端贴近静脉窦壁，当体位变换及脑复位时损伤窦壁。1例脑胶质瘤患者合并高血压，糖尿病及凝血机制障碍，术前未注意改善机体状况，术中伤口渗血较剧、止血困难，单用明胶海绵压迫止血不可靠，术后瘤穴积血。
尽管上述情况较少见，一般多发生在术后24 h内，一旦发生，后果严重。其临床表现除原发病变及术后改变所引起的症状外，又出现新的意识障碍和血肿压迫所致的神经系统症状和体征，严重时还可出现脑疝。因此，对于术后该清醒而未清醒或清醒后又出现意识障碍，并出现颅内压升高症状及神经压迫体征时，应立即复查CT，根据血肿情况采取相应的措施，及时妥当地处理。
(19980818 修回), 百拇医药