成人房间隔缺损的外科治疗30例报告
作者：夏洪韬 刘邕波 况竹生 张赋 熊荣生
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：成人房缺；外科治疗；房室瓣关闭不全
华夏医学000229 成人房间隔缺损(房缺)的手术适应证仍有争论，并且对合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全的成人房缺的处理亦有不同意见。我院从1991年2月至1999年7月对30例成人房缺行手术治疗。现将经验体会报道如下。
1 临床资料
30例成人房缺均为继发孔型，其中男8例，女22例；年龄18～30岁20例，31～59岁10例。术前心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。术前心电图示不完全性右束传导阻滞16例，完全性右束传导阻滞5例，右室肥厚16例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，心律失常6例。术前超声提示合并二尖瓣关闭不全(MR)5例，三尖瓣关闭不全(TR)14例，合并室间隔缺损(VSD)1例。轻度肺动脉高压(PH)2例，中度PH4例。
, 百拇医药
2 手术方法与结果
4例在低温心脏停跳，26例在浅低温不停跳体外循环下行房缺修补。8例直接缝合，22例补片修补(均用涤纶片)；同期行三尖瓣成形(TVP)14例，二尖瓣成形(MVP)3例，VSD修补1例。14例TVP中10例用De Vega术式，4例用Kay术式，均将三尖瓣环缝缩至两指半大小。
术后早期4例出现频发室早，发生率为13.3%，其中1例合并房扑，经治疗均好转。本组患者均顺利康复出院，随访2月至8年，心功能均恢复至Ⅰ、Ⅱ级，仅1例有偶发室早,2例术前超声示MR,术中未处理二尖瓣，术后超声示1例少～中量返流，1例未见异常。
3 讨 论
3.1 手术适应证 成人房缺，无自行闭合可能。有作者认为，25岁以上无症状或轻微症状房缺患者，手术治疗无益处[1]。本组患者年龄25岁以上占13例，术后均顺利恢复，心功能恢复至Ⅰ、Ⅱ级，术后1年内复查心脏超声示左、右心室较术前均有不同程度缩小。成人房缺主要病理变化是右室容量负荷过重及肺血管阻力逐渐增加，但肺血管阻力增加受多种因素影响，与年龄无线性关系[2]。故笔者认为，成人房缺一旦诊断明确，只要未出现右向左分流(即艾森曼格综合征)，就有手术指征，年龄不构成手术禁忌。
, 百拇医药
3.2 合并TR的处理 成人房缺常伴有不同程度的TR，一般是由于右心室和三尖瓣环扩大所致。术后TR影响右心室功能，倾向持续房性心律失常，因此对合并三尖瓣环扩大的成人房缺患者应积极施行瓣环成形术[3]。本组术前合并TR14例(占46.7%)，均系三尖瓣环扩大所致，而瓣膜腱索结构良好。笔者体会用3-0或4-0 Prolene线行De Vega或Kay术式缝缩瓣环是简单而有效的方法；对于术前无明显TR而术中发现三尖瓣环较大的也应处理；缝缩瓣环直径到二横指半为宜。患者术后均恢复平稳，心功能改善。
3.3 合并MR的处理 成人型房缺常合并二尖瓣脱垂，同时有MR，文献报道总发生率为20%[4]。一般认为，二尖瓣脱垂多与室间隔正常的向右弧度消失有关，房间隔缺损闭合后多能好转；除器质性二尖瓣病变外，无需做二尖瓣成形术[3]。本组病例共有5例合并MR，均表现为二尖瓣脱垂，无腱索断裂，3例行二尖瓣成形术，2例因术中探查发现MR较轻，未处理二尖瓣，术后超声示1例二尖瓣少～中量返流，1例未见异常。
, 百拇医药
3.4 心律失常的治疗 房缺患者心律失常的发生率随年龄的增大而增多[3]，且合并房性心律失常多与右房压增高有关[5]。本组30例中，30岁以下20例中有2例心律失常(10%)，30岁以上10例中有4例心律失常(40%)，术后早期心律失常发生率为13.3%。因此在成人房缺的外科治疗中，预防和治疗心律失常是一个重要问题。笔者体会：①合并心功能不全、心律失常、肺动脉高压患者，术前给予吸氧、强心、利尿、 GIK极化液等，改善心功能。②术中注意心肌保护，采用补片修补较大房缺，避免直接缝合房缺致心房内牵拉张力增高，避免损伤后结间束、窦房结及窦房结动脉，处理合并的二尖瓣或三尖瓣关闭不全。③术后使用强心、利尿药物，纠正电解质紊乱，对减少心律失常的发生和缩短心律失常发作持续时间有利。
参考文献
1，Wand C.Secundum atrial septal defect. routine surgical treatment is not proven benefit.Br Heart J,1994,71:219～223
, 百拇医药
2，Steele PM,Fuster V,Cohen M,et al.Isolated atrial septal defect with pulmonary vascular obstructive disease-long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction.Circulation,1987,76:1037～1042
3，沈家宜，高尚志，涂仲凡，等.成人房缺并房室瓣关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2)：133～134
4，Leachman RD,Cokkinos DV,Cooley DA.Association of ostium Secundum atrial septal defects with mitral valve prolapse.Am J Cardiol,1976,38:167～169
5，马旺扣，吴熹，刘志勇，等.成人房间隔缺损外科治疗探讨.中华心血管外科杂志，1999，15(1)：32～33
(收稿 1999-09-02), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院心胸外科 广西桂林市 541002
关键词：成人房缺；外科治疗；房室瓣关闭不全
华夏医学000229 成人房间隔缺损(房缺)的手术适应证仍有争论，并且对合并二尖瓣、三尖瓣关闭不全的成人房缺的处理亦有不同意见。我院从1991年2月至1999年7月对30例成人房缺行手术治疗。现将经验体会报道如下。
1 临床资料
30例成人房缺均为继发孔型，其中男8例，女22例；年龄18～30岁20例，31～59岁10例。术前心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例。术前心电图示不完全性右束传导阻滞16例，完全性右束传导阻滞5例，右室肥厚16例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，心律失常6例。术前超声提示合并二尖瓣关闭不全(MR)5例，三尖瓣关闭不全(TR)14例，合并室间隔缺损(VSD)1例。轻度肺动脉高压(PH)2例，中度PH4例。
, 百拇医药
2 手术方法与结果
4例在低温心脏停跳，26例在浅低温不停跳体外循环下行房缺修补。8例直接缝合，22例补片修补(均用涤纶片)；同期行三尖瓣成形(TVP)14例，二尖瓣成形(MVP)3例，VSD修补1例。14例TVP中10例用De Vega术式，4例用Kay术式，均将三尖瓣环缝缩至两指半大小。
术后早期4例出现频发室早，发生率为13.3%，其中1例合并房扑，经治疗均好转。本组患者均顺利康复出院，随访2月至8年，心功能均恢复至Ⅰ、Ⅱ级，仅1例有偶发室早,2例术前超声示MR,术中未处理二尖瓣，术后超声示1例少～中量返流，1例未见异常。
3 讨 论
3.1 手术适应证 成人房缺，无自行闭合可能。有作者认为，25岁以上无症状或轻微症状房缺患者，手术治疗无益处[1]。本组患者年龄25岁以上占13例，术后均顺利恢复，心功能恢复至Ⅰ、Ⅱ级，术后1年内复查心脏超声示左、右心室较术前均有不同程度缩小。成人房缺主要病理变化是右室容量负荷过重及肺血管阻力逐渐增加，但肺血管阻力增加受多种因素影响，与年龄无线性关系[2]。故笔者认为，成人房缺一旦诊断明确，只要未出现右向左分流(即艾森曼格综合征)，就有手术指征，年龄不构成手术禁忌。
, 百拇医药
3.2 合并TR的处理 成人房缺常伴有不同程度的TR，一般是由于右心室和三尖瓣环扩大所致。术后TR影响右心室功能，倾向持续房性心律失常，因此对合并三尖瓣环扩大的成人房缺患者应积极施行瓣环成形术[3]。本组术前合并TR14例(占46.7%)，均系三尖瓣环扩大所致，而瓣膜腱索结构良好。笔者体会用3-0或4-0 Prolene线行De Vega或Kay术式缝缩瓣环是简单而有效的方法；对于术前无明显TR而术中发现三尖瓣环较大的也应处理；缝缩瓣环直径到二横指半为宜。患者术后均恢复平稳，心功能改善。
3.3 合并MR的处理 成人型房缺常合并二尖瓣脱垂，同时有MR，文献报道总发生率为20%[4]。一般认为，二尖瓣脱垂多与室间隔正常的向右弧度消失有关，房间隔缺损闭合后多能好转；除器质性二尖瓣病变外，无需做二尖瓣成形术[3]。本组病例共有5例合并MR，均表现为二尖瓣脱垂，无腱索断裂，3例行二尖瓣成形术，2例因术中探查发现MR较轻，未处理二尖瓣，术后超声示1例二尖瓣少～中量返流，1例未见异常。
, 百拇医药
3.4 心律失常的治疗 房缺患者心律失常的发生率随年龄的增大而增多[3]，且合并房性心律失常多与右房压增高有关[5]。本组30例中，30岁以下20例中有2例心律失常(10%)，30岁以上10例中有4例心律失常(40%)，术后早期心律失常发生率为13.3%。因此在成人房缺的外科治疗中，预防和治疗心律失常是一个重要问题。笔者体会：①合并心功能不全、心律失常、肺动脉高压患者，术前给予吸氧、强心、利尿、 GIK极化液等，改善心功能。②术中注意心肌保护，采用补片修补较大房缺，避免直接缝合房缺致心房内牵拉张力增高，避免损伤后结间束、窦房结及窦房结动脉，处理合并的二尖瓣或三尖瓣关闭不全。③术后使用强心、利尿药物，纠正电解质紊乱，对减少心律失常的发生和缩短心律失常发作持续时间有利。
参考文献
1，Wand C.Secundum atrial septal defect. routine surgical treatment is not proven benefit.Br Heart J,1994,71:219～223
, 百拇医药
2，Steele PM,Fuster V,Cohen M,et al.Isolated atrial septal defect with pulmonary vascular obstructive disease-long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction.Circulation,1987,76:1037～1042
3，沈家宜，高尚志，涂仲凡，等.成人房缺并房室瓣关闭不全的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1993，9(2)：133～134
4，Leachman RD,Cokkinos DV,Cooley DA.Association of ostium Secundum atrial septal defects with mitral valve prolapse.Am J Cardiol,1976,38:167～169
5，马旺扣，吴熹，刘志勇，等.成人房间隔缺损外科治疗探讨.中华心血管外科杂志，1999，15(1)：32～33
(收稿 1999-09-02), 百拇医药