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编号:10287520
22例创伤性肝破裂手术及围手术期死亡分析
http://www.100md.com 《广西医学》 1999年第4期
     作者:李冠华 曾达才

    单位:北海市人民医院普外科

    关键词:

    广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第4期 Vol 我科1991~1998年,收治创伤性肝破裂病人共125例,其中22例于手术中及围手术期死亡,现就其死因分析如下。

    1 临床资料

    本组男性19例,女性3例。年龄3~58岁,平均29岁。致伤原因:车祸8例,坠落伤2例,枪伤、刺伤和挤压伤各3例,踢伤、跌伤和牛撞伤各1例。受伤至就诊时间:0.5~13小时,平均2.6小时。入院至腹部手术开始的时间:0.5~24小时,平均为2.2小时。腹腔积血量1200~5000ml,平均2900ml。肝损伤部位:右肝13例,左肝1例,左右肝8例。肝周血管损伤:右肝动脉断离2例,门静脉及下腔静脉破裂各1例。AAST肝外伤分级:Ⅱ级3例,Ⅲ级4例,Ⅳ级11例,Ⅴ级4例。合并伤18例共25处,其中血气胸8处,骨折7处,胃或肠破裂3处,脾破裂3处,脑外伤2处,胰或肾破裂各1处。死亡时间分布:开腹前5例,术中9例,术后3天内8例。手术方式:单纯缝合3例,填塞加修补8例,右肝部份切除3例,有3例于开腹探查时或肝门阻断时死亡。麻醉均为全麻。
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    2 讨论

    本组的死因主要是肝脏损伤重,合并伤多,造成低血容性休克难以纠正,继发重要器官功能衰竭。现探讨其临床特点及救治对策。

    2.1 受伤方式复杂,合并伤多:本组肝破裂伤情复杂,多数合并有其它器官的损伤,多需尽快处理,如血气胸的闭式引流,长骨骨折的固定等。由于先行处理这些合并伤的时间较长,以及急诊室到外科再到手术室的所需的时间较多(平均2.2小时),是造成腹部手术术前准备时间较长的原因,从而造成失血量增多,发生低血容性休克时间延长,使休克肺及急性肾衰等重要器衰竭的发生率增多,死亡率增加。所以对于严重肝损伤最好能直接送手术室,并及时取得各科合作,处理合并伤,使普外医生能更快地开始处理腹内损伤。

    2.2 肝损伤范围大,止血困难:本组Ⅲ~Ⅴ级的肝损伤占86%,腹腔平均积血量2900ml。对于如此严重的肝破裂,要想在短期内纠正休克,再行手术是困难的,应迅速开腹止血。本组多由于裂伤范围广,深度大,操作困难,裂伤附近的正常肝组织少,容易拉裂或缝扎不紧,使缝合止血困难,往往因为反复的缝合使失血过多,手术时间延长造成术中或术后的死亡。所以对于难以通过创面填塞缝合止血的情况,在排除肝后腔静脉或主肝静脉破裂后,应尽快作肝周纱布填塞或筛网法肝修补(1)。另外,应提高医生的肝破裂处理能力,熟知肝内肝周血管走向及阻断方法。
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    2.3 低血容量性休克发生早,持续时间长:本组入院时多有休克表现,死亡前均有低血容性克的并发症,如尿少或无尿、呼吸窘迫、术中心跳骤停,以及因大量输血造成凝血机能障碍使伤口渗血不止等。因此,更好的抗休克措施应能使死亡率减少。故术前应建立多条静脉通道,快速扩容,纠正急性失血造成的有效循环量骤降,最好同时作CVP监测。术中由于腹压降低及对出血部位的探查,常使出血增多,故应加快输血输液,同时做好肝血回输工作。术后不但要注意血流动力学的稳定,更要注意纠正休克期间造成的重要器官功能障碍,如心肾功能低下、呼吸窘迫(休克肺)、脑水肿、水电解质及酸碱平衡紊乱,以及凝血机能障碍等。使死亡率下降(2)

    参考文献

    [1]陈孝平,郭奉云主编.肝胆胰脾外科进展.湖北:湖北科学技术出版社,1995:69

    [2]田利华.创伤后多器官功能障碍综合征临床危险因素探讨.中华创伤杂志 1997;13:243, http://www.100md.com